崔欠欠,程玲慧,曹云霞,陶麗,王艷玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,合肥 230022)

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·臨床研究·

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜異位性疾病的臨床觀察

崔欠欠,程玲慧,曹云霞,陶麗,王艷玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,合肥 230022)

[摘要]目的 探討左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)用于治療子宮內(nèi)膜異位性疾病(子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥)的臨床療效、不良反應(yīng)及安全性。方法選擇放置LNG-IUS的45例子宮內(nèi)膜異位性疾病患者的臨床資料進(jìn)行分析，并于放置LNG-IUS后3、6、12個(gè)月隨訪，觀察放置LNG-IUS前后患者子宮大小、卵巢內(nèi)異癥囊腫體積的變化、卵巢功能、疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分以及月經(jīng)情況、不良反應(yīng)的發(fā)生、糖類抗原125(CA125)水平等情況。結(jié)果應(yīng)用LNG-IUS可有效地緩解疼痛癥狀，減少月經(jīng)量，降低血清CA125水平，縮小卵巢內(nèi)異癥囊腫體積，對(duì)卵巢功能無明顯影響，對(duì)治療子宮內(nèi)膜異位性疾病效果顯著。結(jié)論應(yīng)用LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜異位性疾病是一種有效、安全、持續(xù)時(shí)間長、全身副作用少的治療方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥;腺肌瘤；左炔諾孕酮;CA-125

子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病，兩者均由具有生長功能的異位子宮內(nèi)膜所致。針對(duì)子宮內(nèi)膜異位性疾病的治療方法，對(duì)于年齡大且無生育患者可予以根治性手術(shù)和子宮切除術(shù)；對(duì)于年齡尚輕或者有生育要求的患者，可予以藥物治療或行病灶挖除術(shù)，藥物治療可緩解癥狀，但要注意副作用，并且停藥后癥狀可復(fù)現(xiàn)；而保守性術(shù)后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。本文選擇應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)的45例子宮內(nèi)膜異位性疾病患者進(jìn)行觀察總結(jié)，探討其臨床應(yīng)用療效、不良反應(yīng)等。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年7月至2014年9月本院門診放置LNG-IUS的45例子宮內(nèi)膜異位性疾病患者作為研究對(duì)象，由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查。其中子宮腺肌癥患者要求避孕及治療者27例，子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)術(shù)后要求治療者18例?；颊吣挲g32～49歲，平均(35.4±4.2)歲；平均孕次(3.3±1.7)次，平均流產(chǎn)次(2.4±1.7)次，月經(jīng)周期平均(28.5±3.4)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：已婚已育，無生育要求；有不同程度的繼發(fā)性痛經(jīng)、性交痛、腰骶痛和(或)月經(jīng)量多；肝、腎功能均正常，均無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病及腫瘤病史；宮腔深度<9 cm;無宮頸松弛、子宮畸形及宮腔內(nèi)疾病史；無生殖道或乳腺腫瘤史，近期無生殖道感染史，半年內(nèi)無盆腔感染疾病史。

1．2研究方法在確定無使用LNG-IUS禁忌的情況下，與患者詳細(xì)溝通簽署知情同意書后，本組45例患者均于月經(jīng)周期第3~5天，按照LNG-IUS操作指南將左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司產(chǎn))置于宮腔內(nèi)。術(shù)后常規(guī)口服抗菌藥物預(yù)防感染。分別于放置LNG-IUS前及放置后3、6、12個(gè)月隨訪，由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)其采用本院自行設(shè)計(jì)的《曼月樂臨床療效調(diào)查表》進(jìn)行問卷調(diào)查，主要包括患者個(gè)人資料(如年齡、病程、孕產(chǎn)次、有無基礎(chǔ)疾病等)及痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)情況等各項(xiàng)觀察指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛程度評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分 (VAS)法進(jìn)行評(píng)估，無痛/劇痛之間劃一條長線，線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語，以免影響評(píng)估結(jié)果。0 分為無痛，10 分為極度疼痛。讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。

1.3.2月經(jīng)模式的改變?cè)敿?xì)記錄患者的月經(jīng)模式(包括月經(jīng)量、月經(jīng)經(jīng)期及周期)，其中經(jīng)量為統(tǒng)一發(fā)放衛(wèi)生巾，記錄每個(gè)周期使用的數(shù)量，以放置緩釋系統(tǒng)前為基數(shù)，計(jì)算放置后占原來的百分比。

1.3.3子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢囊腫大小、子宮腺肌瘤大小于月經(jīng)周期10~11 d通過陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度，子宮的直徑、橫徑及前后徑并計(jì)算子宮體積大小，測量卵巢囊腫直徑大小。對(duì)有腺肌瘤者測量肌瘤的最大直徑。

1.3.4血清學(xué)指標(biāo)在月經(jīng)周期第2~3天取患者靜脈血10 mL，用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清糖類抗原125(CA125)、卵泡刺激激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

2結(jié)果

放置前和放置LNG-IUS后3、6和12個(gè)月，痛經(jīng)的疼痛評(píng)分逐漸下降，且較放置前顯著降低(P<0.01)；月經(jīng)量逐漸下降，較放置前顯著降低(P<0.01)；月經(jīng)周期在放置前后未見明顯變化(P>0.05)；放置LNG-IUS后月經(jīng)期有所延長，在6個(gè)月后逐漸好轉(zhuǎn)，12個(gè)月后月經(jīng)量較放置前已明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.45，P<0.01)。

子宮大小呈縮小趨勢(shì)，12個(gè)月后較放置前明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.95，P<0.01)；子宮內(nèi)膜在放置后6個(gè)月后明顯變薄；卵巢囊腫體積逐漸變小，各時(shí)間段比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腺肌瘤的大小有縮小趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

放置后血清CA125水平逐漸下降，6、12個(gè)月患者CA125較放置前明顯下降(P<0.01)；血清FSH、LH、E2水平較放置前未見明顯變化(P>0.05)，見表2。

45例患者放置LNG-IUS后，其中22例(占48.8%)患者放置LNG-IUS后月經(jīng)經(jīng)期間有不規(guī)則陰道出血，未予以特殊處理，隨著時(shí)間延長，不規(guī)則子宮出血情況明顯緩解；1例患者在放置LNG-IUS 5個(gè)月后因月經(jīng)量增多導(dǎo)致LNG-IUS脫落；9例患者于放置LNG-IUS 4～6個(gè)月后出現(xiàn)閉經(jīng)；5例患者出現(xiàn)腰酸、下腹脹痛不適；2例患者B超發(fā)現(xiàn)單/雙側(cè)單純性卵巢囊腫，隨訪3~6個(gè)月后消失。8例患者體質(zhì)量增加在2～3 kg。

3討論

LNG-IUS是一種新型的含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器,內(nèi)含52 mg的左旋18-甲基炔諾孕酮,置入宮腔后每日的恒釋放量為20 μg,有效期可長達(dá)8年以上[2-3]。在宮腔局部的濃度約是血循環(huán)濃度的1000倍，宮內(nèi)局部高濃度的LNG能夠抑制雌、孕激素受體在子宮內(nèi)膜的合成，使得子宮內(nèi)膜對(duì)于血循環(huán)中的正常水平雌激素調(diào)節(jié)作用的敏感性下降，從而發(fā)揮顯著的抗內(nèi)膜增生作用，使子宮內(nèi)膜持續(xù)較薄，顯著減少月經(jīng)量[4,6-7]。如果LNG-IUS對(duì)子宮內(nèi)膜抑制過度，甚至可導(dǎo)致閉經(jīng)。LNG-IUS在誘導(dǎo)內(nèi)膜形態(tài)萎縮的同時(shí)，使內(nèi)膜的功能亦處于低落的狀態(tài)，根據(jù)“在位內(nèi)膜源頭論”的假說，則經(jīng)血碎片中的活性細(xì)胞數(shù)量亦減少，有利于緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)癥狀[6]。LNG-IUS在抑制在位內(nèi)膜的同時(shí)也控制了異位內(nèi)膜的生長、發(fā)展，故在隨訪期間，可見卵巢囊腫體積逐漸變小。此外，異位內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)的生長也受到抑制，因而痛經(jīng)得到改善。此外LNG-IUS減少經(jīng)血，還可抑制子宮內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素I2和血栓素，消除或減少子宮平滑肌痙攣性收縮，改善痛經(jīng)[8]。

表1　放置LNG-IUS前后患者痛經(jīng)程度、月經(jīng)模式、子宮大小、內(nèi)膜厚度、病灶大小±s)

注：與放置前比較，aP<0.01

表2　放置LNG-IUS前后患者CA125、性激素水平的變化

注：與放置前比較，aP<0.01

LNG-IUS放置3、6、12個(gè)月時(shí)，F(xiàn)SH、LH、E2與使用前均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LNG-IUS使用后卵巢正常分泌E2，我們認(rèn)為LNG-IUS對(duì)卵巢功能及生殖功能無影響。付瓊等[5]發(fā)現(xiàn)取出LNG-IUS后子宮內(nèi)膜在2～6個(gè)月后可以完全恢復(fù)，1年妊娠率可達(dá)79%，2年妊娠率達(dá)87%。

血清CA125水平可作為臨床子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病的診斷及治療的常用指標(biāo),且可作為療效判定及復(fù)發(fā)指標(biāo)[9-10]。定期監(jiān)測血清CA125水平可用于病情及療效的觀察，放置LNG-IUS后血清CA125水平逐漸下降，6、12個(gè)月患者CAl25較放置前明顯下降(P<0.01)，LNG-IUS對(duì)治療子宮內(nèi)膜異位性疾病效果顯著。

LNG主要局部作用于子宮內(nèi)膜，可以釋放相當(dāng)量的LNG進(jìn)入腹水和血液中作用于全身，這可用來解釋放置LNG-IUS所產(chǎn)生的全身性反應(yīng)[4]。如乳房脹痛，體質(zhì)量增加，色素沉著等。放置LNG-IUS后最常見的不良反應(yīng)為陰道不規(guī)則流血，多呈點(diǎn)滴狀或血性白帶，考慮可能與單純?cè)屑に厮碌耐黄菩猿鲅胖肔NG-IUS后機(jī)械性壓迫及宮腔發(fā)生炎性反應(yīng)有關(guān)。放置LNG-IUS后出現(xiàn)間歇性的腰酸、下腹脹痛不適，可能與子宮受到異物刺激及異物置入子宮腔后引起的局部炎性反應(yīng)有關(guān)。本文僅1例患者因月經(jīng)過多導(dǎo)致環(huán)脫落，無因?qū)m腔過大引起環(huán)脫落者，故我們認(rèn)為對(duì)于宮腔深度<9 cm 的子宮腺肌病患者放置LNG-IUS較為合適。

綜上所述，LNG-IUS可以有效緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，縮小病灶，減小子宮體積和子宮內(nèi)膜厚度,降低CA125含量,且不影響卵巢及生育功能，不良反應(yīng)與疾病癥狀相比可耐受，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥在提供避孕作用的同時(shí)，更是一種長效、安全、可逆性好的保守性治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2014-09-26)

通信作者：程玲慧，副教授，碩士生導(dǎo)師，Email：chenglinghui71@163.com

作者簡介：崔欠欠，碩士在讀，Email:911677980@qq.com

基金項(xiàng)目：安徽省年度科研計(jì)劃基金項(xiàng)目(10021303020)

中圖分類號(hào)：R711.71；R730.261

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.027