肖洪波，朱宗俊，陳瑞全，邵俊，蔡潤(rùn)，羅金發(fā)

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，合肥 230031)

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·論著·

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合肉毒素對(duì)腦卒中后上肢痙攣患者功能恢復(fù)的影響

肖洪波，朱宗俊，陳瑞全，邵俊，蔡潤(rùn)，羅金發(fā)

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，合肥 230031)

[摘要]目的觀察任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合肉毒素對(duì)腦卒中患者痙攣上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。方法選擇42例腦卒中偏癱上肢痙攣患者，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)法分成兩組，每組21例，觀察組使用局部注射肉毒素后進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，對(duì)照組使用Bobath技術(shù)、肌肉牽伸技術(shù)，治療前、4周后分別使用Oswestry等級(jí)量表評(píng)定患者上肢痙攣情況，F(xiàn)ugl-Mayer上肢功能量表評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，改良Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活能力(ADL)。結(jié)果治療4周后，組內(nèi)比較，兩組治療后Oswestry、Fugl-Mayer和Barthel評(píng)定結(jié)果均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，觀察組全面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合肉毒素能更好的促進(jìn)腦卒中患者痙攣上肢功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]卒中;痙攣;肉毒毒素類;運(yùn)動(dòng)療法

超過50%的卒中患者存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致日常生活能力下降。肢體持續(xù)痙攣是導(dǎo)致患者異常運(yùn)動(dòng)模式的主要原因，通過抑制痙攣糾正患者的異常運(yùn)動(dòng)模式成為康復(fù)治療的熱點(diǎn)。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練圍繞患者功能缺陷水平而制定，是基于運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論的系統(tǒng)模型[1]，已被證明是一種有效的康復(fù)治療手段[2]，A型肉毒素(BTX-A)因其獨(dú)特的神經(jīng)毒性能夠阻斷肌肉運(yùn)動(dòng)終板，臨床上廣泛應(yīng)用于痙攣的治療。本研究觀察任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合肉毒素對(duì)腦卒中患者痙攣上肢功能恢復(fù)的影響。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

1.1.1一般資料收集2013年1月至2014年5月在我科住院治療的腦卒中上肢痙攣患者42例，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)法分為觀察組與對(duì)照組，每組21例。①觀察組男12例，女9例；腦出血8例，腦梗死13例；年齡24~80歲，平均(63.8±14.0)歲；病程7~124 d，平均(44.4±13.3)d；②對(duì)照組男14例，女7例；腦出血10例，腦梗死11例；年齡33~77歲，平均(65.9±12.5)歲；病程6~138 d，平均(45.6±10.5)d。兩組患者的性別、年齡、卒中類型、病程、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合1995年全國第4屆腦血管疾病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；②年齡18～80歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>7分，病情穩(wěn)定，能配合及執(zhí)行指令；③Oswestry等級(jí)量表評(píng)定痙攣3級(jí)及以下者；④無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾?。虎莼颊呋蚴跈?quán)家屬簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心血管疾?。虎趪?yán)重認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易智力狀況檢查法( MMSE)≤20分；③不能堅(jiān)持治療，中途退出者；④BTX-A注射禁忌者：過敏、神經(jīng)肌肉接頭疾病、發(fā)熱、局部皮膚感染、1周內(nèi)服用氨基糖苷類藥物、孕婦、哺乳期婦女、有BTX-A注射史等；⑤非腦卒中引起上肢功能障礙者。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療兩組患者均予以常規(guī)內(nèi)科藥物治療如：控制血壓、血糖，降顱壓、清除自由基、改善腦細(xì)胞代謝、改善腦循環(huán)等，并予以抗痙攣體位擺放。

1.2.2觀察組①BTX-A注射：采用“反向牽拉指壓法”定位痙攣肌，按1~3 cm21個(gè)點(diǎn)的原則在痙攣肌最明顯的肌腹或隆起部位用記號(hào)筆定點(diǎn)，肌電引導(dǎo)下絕緣針注射，每點(diǎn)注射每0.1 mL含10 u的BTX-A 0.1~0.2 mL，注射時(shí)手法牽拉該肌群。②任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：依據(jù)實(shí)際生活相結(jié)合原則確定目標(biāo)、設(shè)置訓(xùn)練任務(wù)[3]。具體內(nèi)容：a.臥位患肢運(yùn)動(dòng)控制：治療師輔助患肢，患手觸摸對(duì)側(cè)肩、口、前額等，患肢伸直上舉向各個(gè)方向夠治療師的手；b.坐位移動(dòng)物品訓(xùn)練：上肢置于桌面，要求患者用手背、前臂、拇指將積木塊、塑料杯等物品向各方向推動(dòng)并達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)點(diǎn)，患手抓握物品從一地點(diǎn)放置到另一地點(diǎn)等；c.坐位夠物任務(wù)訓(xùn)練：輔助患者上肢上舉向前上方、側(cè)方夠物；d.雙側(cè)上肢訓(xùn)練，患手作為固定手或執(zhí)行手進(jìn)行雙手任務(wù)訓(xùn)練：訓(xùn)練過程中逐漸增加推動(dòng)及抓握物品的重量及需要移動(dòng)的距離，訓(xùn)練中注意糾正因肩外展或前屈不足導(dǎo)致的過度聳肩和軀干傾斜。每一動(dòng)作根據(jù)病人能力做5~20次，每次訓(xùn)練時(shí)間30 min，2次/d，兩次之間間隔>4 h，每周治療5 d。

1.2.3對(duì)照組采用Bobath技術(shù)、肌肉牽伸技術(shù)對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[4]。

1.3評(píng)價(jià)方法治療前及治療4周后由同一康復(fù)醫(yī)師對(duì)2組患者進(jìn)行Oswestry等級(jí)量表[5]、上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(U-FMA)[6]、改良Barthel指數(shù)(MBI)[7]評(píng)定療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

治療前兩組患者的Oswestry、U-FMA和MBI評(píng)定結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，組內(nèi)比較，兩組Oswestry、U-FMA和MBI評(píng)定結(jié)果較治療前均有顯著改善(P<0.05)；組間比較，觀察組結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3討論

腦卒中后肢體痙攣導(dǎo)致患者做某一特定動(dòng)作時(shí)容易出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)，阻礙分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如何抑制痙攣打破共同運(yùn)動(dòng)模式，存在多種治療方法。據(jù)研究報(bào)告，Bobath技術(shù)、肌肉牽伸技術(shù)、局部BTX-A注射、口服神經(jīng)阻滯劑和肌松劑、神經(jīng)阻滯、外科干預(yù)等均能夠有效抑制痙攣[8-12]。局部BTX-A注射作為選擇性阻滯劑，因其副作用小、作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、療效肯定而被臨床廣泛接受[13]。有研究表明，單純?nèi)舛舅刈⑸淇梢跃徑獐d攣，但無助于功能恢復(fù)[14]，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)功能恢復(fù)[15]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)和以功能為導(dǎo)向任務(wù)性重復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，Barbeau等[16]認(rèn)為中樞神經(jīng)損傷的康復(fù)已經(jīng)從基于神經(jīng)易化-抑制技術(shù)的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)向以功能為主的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練轉(zhuǎn)變，Verena等[17]通過多中心研究認(rèn)為，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦卒中偏癱上復(fù)肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

表1　治療前、后Oswestry評(píng)定結(jié)果比較(分，

本研究聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練與局部BTX-A注射治療腦卒中痙攣上肢，結(jié)果顯示治療4周后觀察組Oswestry等級(jí)評(píng)分、U-FMA評(píng)分和MBI指數(shù)較治療前比較均有顯著改善，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明局部BTX-A注射能有效地降低腦卒中上肢痙攣，痙攣減輕后，肢體分離運(yùn)動(dòng)易于誘發(fā)，出現(xiàn)的分離運(yùn)動(dòng)沒有經(jīng)過重復(fù)的、密集的訓(xùn)練，以功能性動(dòng)作為目的，選擇有意義的作業(yè)活動(dòng)為練習(xí)內(nèi)容，使治療活動(dòng)與患者功能活動(dòng)緊密結(jié)合，較傳統(tǒng)的Bobath技術(shù)、肌肉牽伸技術(shù)集中于痙攣及運(yùn)動(dòng)本身，能更好地把協(xié)調(diào)的分離運(yùn)動(dòng)功能轉(zhuǎn)化為日常生活能力，提高了患者生活質(zhì)量，與康復(fù)目的存在一致性。

本研究表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合BTX-A能夠更好的促進(jìn)腦卒中患者痙攣上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，但由于觀察時(shí)間較短，肉毒素作用消失后肢體是否會(huì)再次痙攣，重新獲得的功能能否維持，需要進(jìn)一步研究。

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The effect of task-oriented training in conjunction with botulinum toxin type A(BTX-A) injection on the spasticity upper extremity function recovery of post-stroke patients

XIAOHongbo,ZHUZongjun,CHENRuiquan,SHAOJun,CAIRun,LUOJinfa

(DepartmentofAcupunctureandmoxibustion&Rehabilitation,theFirstAffiliatedHospital,AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo observed the effect of task-oriented training in conjunction with botulinum toxin type A(BTX-A) injection on the spasticity upper extremity function recovery of post-stroke patients.MethodsForty-two patients with upper extremity spasticity after stroke were randomly divided into observational group and control group.The patients in observational group were treated with BTX-A and task-oriented training,while those in control group with Bobath technology and muscle drafting technology.The efficacy was assessed with Oswestry Rating Scale，Upper extremity Fugl-Meyer Motor Assessment Scale(U-FMA)and Modified Barthel index(MBI)before treatment,and four weeks after treatment.ResultsFour weeks later,both observational and control group’s Oswestry Rating Scale and U-FMA and MBI were better than before treatment(P<0.05),which in the observational group were significantly better than those in the control group(P<0.05).ConclusionThe task-oriented training in conjunction with BTX-A can improve function recovery of the spasticity upper extremity post-stroke.

[Key words]Stroke;Spasm;Botulinum toxins;Exercise therapy

(收稿日期:2014-09-13)

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.004

作者簡(jiǎn)介：肖洪波,副主任醫(yī)師，Email:zyfyxhb@sohu.com

基金項(xiàng)目：安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(12010402119)；安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研課題(2012zy06)