巧麗番·阿力哈孜，迪麗努爾·買買提依明，木胡牙提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合心臟內(nèi)科，烏魯木齊 830054)

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·論著·

晝夜血壓節(jié)律對(duì)急性心肌梗死合并高血壓患者再發(fā)心腦血管事件的影響

巧麗番·阿力哈孜，迪麗努爾·買買提依明，木胡牙提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合心臟內(nèi)科，烏魯木齊 830054)

[摘要]目的 探討晝夜血壓節(jié)律對(duì)急性心肌梗死合并高血壓患者再發(fā)心腦血管事件影響。方法116例急性心肌梗死合并高血壓患者按動(dòng)態(tài)血壓的節(jié)律模式分組：反杓型組，非杓型組和杓型組。研究對(duì)象行超聲診斷儀用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度測量，行無創(chuàng)性 ABPM 儀檢測動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)，并隨訪患者3.5~5年，記錄主要心腦血管事件。結(jié)果非杓型組和反杓型組患者24小時(shí)平均收縮壓(24hSBP)、24 h脈壓(24hPP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、脈壓(nPP)和再發(fā)心腦血管事件發(fā)生率均高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非杓型組和反杓型組患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、頸動(dòng)脈斑塊1級(jí)、頸動(dòng)脈斑塊2級(jí)的檢出率均高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非杓型組和反杓型組患者內(nèi)膜中層厚度和夜間平均收縮壓(nSBP)正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論老年急性心肌梗死合并高血壓患者存在明顯的晝夜血壓節(jié)律改變。動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律消失，夜間收縮血壓持續(xù)增高，動(dòng)脈硬化病變嚴(yán)重進(jìn)而增加心腦血管意外事件的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]心肌梗死;高血壓；晝夜節(jié)律，血壓；頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度

心腦血管疾病是嚴(yán)重危害人類健康的一類疾病，亦是臨床上常見病和多發(fā)病，其病死率與致殘率均較高[1]。研究發(fā)現(xiàn)異常血壓節(jié)律冠心病合并高血壓病患者發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)性增加，即使血壓維持在正常水平，這種危險(xiǎn)性仍存在[2]。同時(shí)，血壓晝夜節(jié)律的改變還與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、認(rèn)知功能障礙、老年癡呆癥及腦萎縮等腦損害的發(fā)生密切相關(guān)[3]。眾多臨床觀察研究證實(shí)，血壓晝夜節(jié)律的改變不僅與腦血管疾病及腦功能的損害發(fā)生密切相關(guān)，是心腦血管疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，而且一定程度上可以預(yù)測疾病的發(fā)展。本研究對(duì)老年急性心肌梗死合并高血壓患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測，探討晝夜血壓節(jié)律對(duì)其再發(fā)心腦血管事件影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年1月至2013年12月住院的116例急性心肌梗死合并高血壓患者，年齡48~70歲，平均年齡(54.3±2.5)歲。按動(dòng)態(tài)血壓的節(jié)律模式分組：反杓型組(24h 血壓晝夜節(jié)律≤0%)；非杓型組(24h 血壓晝夜節(jié)律=0%~10%)；杓型組(24 h血壓晝夜節(jié)律=10%~20%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年中國高血壓防治指南中所規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合缺血性胸痛的臨床病史；心電圖動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變，以上3項(xiàng)至少符合2項(xiàng)的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1頸動(dòng)脈超聲檢查采用HP5500型彩色多普勒超聲診斷儀用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度測量，探頭中心頻率 7.0 MHz，由專人醫(yī)師操作?；颊呷∪フ硌雠P位，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露受檢血管。測量雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。IMT≥0.9 mm 為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚；并觀察有無動(dòng)脈硬化斑塊形成：頸動(dòng)脈斑塊測定：斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔(回聲可不均勻或伴聲影)，厚度≥1.3 mm。若發(fā)現(xiàn)斑塊，橫縱向凍結(jié)圖像，并測量其厚度，若在同一動(dòng)脈段發(fā)現(xiàn)多個(gè)斑塊，記錄斑塊數(shù)目，并測量最大斑塊厚度。半定量估計(jì)斑塊的范圍及嚴(yán)重程度：1 級(jí)為單側(cè)斑塊≤2 mm；2 級(jí)為單側(cè)斑塊>2 mm 或雙側(cè)均有斑塊且其中至少一側(cè)斑塊≤2 mm；3 級(jí)為雙側(cè)斑塊均>2 mm。

1.2.2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測與記錄所有的患者在入院后，采用Meditech ABPM-04 無創(chuàng)性 ABPM 儀，袖帶縛于受試者左上臂，設(shè)定白天(8:00～20:00)每 30分析、晚上(20:00～8:00)每 60分鐘自動(dòng)充氣測壓 1 次，連續(xù)監(jiān)測24 h。

1.3隨訪隨訪3.5~5年，平均4年。每6個(gè)月門診隨訪1次，記錄主要心腦血管事件。主要心腦血管事件包括致死性和非致死性心腦血管事件。心臟事件包括急性心肌梗死和心臟性猝死。急性心肌梗死根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心臟性猝死根據(jù)2006年ACC/AHA/ESC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。腦血管事件包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死，根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。腦卒中事件的確認(rèn)根據(jù)研究單位提供患者腦卒中的證據(jù)材料(包括出院醫(yī)療記錄、死亡證明、CT/MRI報(bào)告)，填寫嚴(yán)重事件表。終點(diǎn)事件評(píng)估委員會(huì)由神經(jīng)科和心內(nèi)科專家組成，終點(diǎn)委員會(huì)獨(dú)立評(píng)估腦卒中事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD法檢驗(yàn)。心腦血管再發(fā)生率的比較和IMT檢出率的比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。

2結(jié)果

2.1三組患者動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較非杓型組和反杓型組患者24 h平均收縮壓(24hSBP)、24 h脈壓(24 hPP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均脈壓(nPP)均高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。非杓型組和反杓型組患者24 h平均舒張壓(24h DBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均脈壓(dPP)和nDBP與杓型組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　三組患者動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較

注：與杓型組比較，aP<0.05

表2　三組患者再發(fā)心腦血管發(fā)生率的比較[例(%)]

注：與杓型組比較，aP<0.05

2.2三組患者再發(fā)心腦血管事件的比較非杓型組和反杓型組患者心臟性猝死、再發(fā)急性心肌梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗死再發(fā)生率均高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3三組患者IMT的比較非杓型組和反杓型組患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、頸動(dòng)脈斑塊1級(jí)、頸動(dòng)脈斑塊2級(jí)的檢出率均高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3　三組患者IMT的比較[例(%)]

注：與杓型組比較，aP<0.05

2.4三組患者IMT和動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)之間的關(guān)系杓型組IMT與動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)之間無相關(guān)性(P>0.05)。非杓型組和反杓型組患者IMT(1.0≤IMT<1.3 mm和IMT≥1.3 mm)和nSBP正相關(guān)(P<0.05)，與dSBP、dDBP和nDBP無相關(guān)性(P>0.05),見表4,5。

表4　杓型組患者IMT和動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)之間的關(guān)系

3討論

大量臨床研究證實(shí)高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常是心腦血管等靶器官損害發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。在晝夜平均血壓水平相同或相似的情況下，當(dāng)血壓晝夜節(jié)律減弱或消失時(shí)，發(fā)生靶器官損害及心腦血管事件的危險(xiǎn)性明顯增加[6-9]。此外，血壓的晨峰現(xiàn)象被視為誘發(fā)惡性心腦血管事件的重要因素之一[10]。本研究結(jié)果顯示，非杓型組和反杓型組患者24h SBP、24h PP、nSBP和nPP均高于杓型組，老年急性心肌梗死合并高血壓患者存在明顯的晝夜血壓節(jié)律改變。

大量研究顯示，非杓型高血壓患者可能比杓型者更易發(fā)生靶器官損害，尤其容易發(fā)生心腦血管事件[11]。夜間血壓下降率可作為評(píng)估臨床原發(fā)性高血壓嚴(yán)重程度及靶器官受損的一項(xiàng)指標(biāo)，血壓晝夜節(jié)律紊亂提示靶器官功能受損[12-14]。另有研究表明[15]，夜間動(dòng)態(tài)脈壓增加 10 mm Hg，腦卒中發(fā)生率增加 43%；動(dòng)態(tài)血壓的血壓變異性增大和血壓負(fù)荷的增加都與卒中的發(fā)生關(guān)系密切。國外有資料表明，超杓型和反杓型病人中腦血管損害更常見，多于非杓型患者[16]。本研究結(jié)果顯示，非杓型組和反杓型組患者心臟性猝死、再發(fā)急性心肌梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗死再發(fā)生率均高于杓型組。幾乎所有研究均發(fā)現(xiàn)“非杓型”血壓患者卒中發(fā)病率顯著高于“杓型”者?；謴?fù)血壓晝夜節(jié)律對(duì)靶器官損害的逆轉(zhuǎn)和改善預(yù)后具有重要意義。

橫斷面流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變與腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素有密切關(guān)系[17-18]。有研究表明，IMT的增加代表了彌漫性的血管壁增厚，更能代表全身血管的損害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IMT與收縮壓關(guān)系密切[19]，Salvetti等[20]通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律減弱患者頸動(dòng)脈IMT顯著升高。本研究結(jié)果顯示，杓型組和反杓型組患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、頸動(dòng)脈斑塊1級(jí)、頸動(dòng)脈斑塊2級(jí)的檢出率均高于杓型組。非杓型組和反杓型組患者IMT和nSBP正相關(guān),提示血壓晝夜節(jié)律改變、夜間收縮壓的持續(xù)升高對(duì)動(dòng)脈硬化的顯著影響，并增加心腦血管疾病再發(fā)生率。

表5　非杓型組和反杓型組患者IMT和動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)之間的關(guān)系

注：aP<0.05

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The effection of circadian rhythm of blood pressure on recurrentence of cardio-cerebral vascular events in elderly patients with acute myocardial infarction combined with hypertension

QiaolifanAlihazi,DilinuerMaimaitiyiming,Muhuyati

(CardiologyDepartmentofInternalMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore effection of circadian rhythm blood pressure on cardio-cerebral vascular events in elderly patients with acute myocardial infarction combined with hypertension.MethodOne hundred and sixteen cases were divided into anti-dipper type group,non-dipper type group and dipper type group according to the rhythm pattern of dynamic blood pressure.The carotid intima media thickness(IMT) was measured by ultrasonic diagnosis instrument,dynamic blood pressure parameters were detected by non-invasive ABPM instrument,and patients were followed up for 3.5-5 years and recorded the majorcardiovascular events.ResultsCompared to dipper type group,the 24h SBP,24h PP,nSBP and nPP and cardio cerebral vascular event rate increased significantly in non-dipper type group and anti-dipper group.The difference was statistically significant (P<0.05).The rate of carotid artery intima-media thickness,carotid artery plaque level 1,level 2 were higher in non-dipper type group and anti-dipper type group than those in the dipper type group.The difference was statistically significant (P<0.05).The IMT was positively correlated with nSBP (P<0.05) in non-dipper type group and anti-dipper group.ConclusionsCircadian rhythm of blood pressure change in elderly patients with acute myocardial infarction combined hypertension.The incidence of cerebrovascular accident increases with circadian rhythm of ambulatory blood pressure disappearing,nocturnal systolic blood pressure continuing increase,and arteriosclerosis disease.

[Key words]Myocardial infarction;Hypertension；Circadian rhythm，blood pressure；Carotid intima-media thickness

(收稿日期：2014-08-22)

通信作者：木胡牙提，博士，主任醫(yī)師，Email:3012327961@qq.com

作者簡介：巧麗番·阿力哈孜，醫(yī)師，Email:qiaoli0722@163.com

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目(2013911119)

Corresponding author:Muhuyati,Email:3012327961@qq.com

中圖分類號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.001