黃梅，宛豐，王佳君，田宇，呂衍文

腦卒中后抑郁(Poststroke depression,PSD)是腦卒中患者最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥之一，也是影響患者神經(jīng)功能康復(fù)和腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且嚴(yán)重影響腦卒中患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究對(duì)腦卒中患者采取早期神經(jīng)康復(fù)治療，同時(shí)觀察其對(duì)腦卒中后抑郁的療效及細(xì)胞因子的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月～2013年12月在我科治療的新發(fā)腦卒中伴抑郁患者110例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)(Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders in China-Third-Edition，CCMD-Ⅲ)[1-2]，腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分(Modified Edinberg-Scandinavian Stroke Scale，MESSS)≥16分，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton's Depression Scale，HAMD)≥18分。110例隨機(jī)分為2組各55例，①康復(fù)組，男39例，女16例；年齡(57.3±10.4)歲；病程(96.6±32.4)d；腦出血27例，腦梗死28例。②對(duì)照組，男41例，女14例；年齡(57.4±9.8)歲；病程(102.7±36.1)d；腦出血29例，腦梗死26例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)治療及抗焦慮抑郁類藥物治療，康復(fù)組在生命體征穩(wěn)定、病情不再發(fā)展時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行綜合規(guī)范化康復(fù)治療，由我科康復(fù)師執(zhí)行，以運(yùn)動(dòng)療法為主，包括良姿擺放、體位變換、早期坐位、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐位平衡、坐站轉(zhuǎn)移和站立、重心轉(zhuǎn)移及ADL訓(xùn)練、步行期訓(xùn)練(主要包括步行、上下樓梯等)等，結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)、認(rèn)知功能訓(xùn)練及心理康復(fù)等方法，根據(jù)患者康復(fù)適應(yīng)情況針對(duì)性進(jìn)行訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每天1次，每次時(shí)間1～2h。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①HAMD量表評(píng)定：采用焦慮/軀體、睡眠障礙、遲滯、絕望感4個(gè)因子及總分進(jìn)行評(píng)定，分值越高，抑郁程度越嚴(yán)重。②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer(Fugl-Meyer motor assessment,FMA)評(píng)分法，運(yùn)動(dòng)積分<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙；96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，100分為功能正常。③改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index，MBI)：總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好。④放射免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF-α)水平：2組患者于入院時(shí)及康復(fù)治療4周后晨空腹各抽取肘靜脈血測(cè)定。試劑盒均來(lái)自北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司。

2 結(jié)果

治療4周后，2組HAMD總分及各因子評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且康復(fù)組更低于對(duì)照組(P<0.05)；2組FMA及MBI評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且康復(fù)組更高于對(duì)照組(P<0.05)；2組血清IL-1、IL-6、TNF-α含量均較治療前明顯降低(P<0.05)，且康復(fù)組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1～3。

表1 HAMD各因子及總分2組治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 2組治療前后FMA及MBI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α含量比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

PSD是急性腦卒中臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，焦慮抑郁狀態(tài)常常給腦卒中患者帶來(lái)情感上的痛苦，主要對(duì)治療缺乏主動(dòng)性、積極性，從而影響日常自理能力的康復(fù)，還是腦卒中再發(fā)的獨(dú)立高危因素之一[3]。PSD的焦慮抑郁主要表現(xiàn)與情感性精神障礙抑郁癥基本類似，但在HAMD量表的各項(xiàng)評(píng)分比較中，在焦慮/軀體化、睡眠障礙、遲滯和絕望感等4個(gè)方面更為突出，因此本研究重點(diǎn)從這4個(gè)方面進(jìn)行分析。PSD發(fā)病原因繁多，但目前具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要包括以下幾個(gè)方面假說(shuō)：神經(jīng)遞質(zhì)及受體、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、內(nèi)分泌、遺傳因素等方面，是一個(gè)社會(huì)、生理、心理相互影響相互作用導(dǎo)致的結(jié)果。既往也有相關(guān)研究表明，炎癥因素也可能在發(fā)病過(guò)程中扮演了非常重要的角色[4]， IL、TNF等炎性細(xì)胞因子作為生物活性蛋白，具有協(xié)調(diào)免疫炎癥反應(yīng)，參與神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用[5]。在臨床方面，發(fā)現(xiàn)抑郁患者血清中有特定的一些細(xì)胞因子水平相對(duì)增高[6]。在炎癥假說(shuō)領(lǐng)域的有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Lee等[7]的研究表明造模產(chǎn)生抑郁狀行為的大鼠其血清中炎癥因子的水平高于正常組，朱彥[8]前期通過(guò)檢測(cè)抑郁大鼠模型的腦脊液，發(fā)現(xiàn)其中有幾種炎性因子水平的升高。其中IL-6、IL-2這兩種炎癥因子在抑制神經(jīng)細(xì)胞新生、發(fā)育的同時(shí)，激活了下丘腦-垂體-腎上腺軸，刺激皮質(zhì)激素分泌，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的功能[9-10]。也有推測(cè)在早期抑郁癥中IL-6、IL-2水平升高，通過(guò)影響海馬神經(jīng)細(xì)胞中的谷氨酸循環(huán)代謝，從而導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂，這有可能是抑郁癥產(chǎn)生的始發(fā)環(huán)節(jié)。對(duì)經(jīng)典的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，其抗抑郁治療作用可降低血清中TNF、IL-1β、IL-6水平[11]， TNF-α拮抗劑依那西普以及非甾體類抗炎藥塞來(lái)昔布也能在一定程度上緩解重癥抑郁患者的癥狀，但機(jī)制仍不明確[12]。李海龍[13]研究觀察給血管性抑郁小鼠給予四環(huán)素類藥物minocycline后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)海馬組織勻漿中的TNF-α、IL-1β、IL-6含量表達(dá)顯著減少。

研究認(rèn)為，有效針對(duì)性的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)以及影響人腦的功能重組，從而達(dá)到對(duì)人腦的重塑，這可能是早期康復(fù)的作用原理之一[14]。大腦損傷以后在結(jié)構(gòu)和功能上可以修飾自身來(lái)適應(yīng)改變，由此腦卒中后腦的殘留功能區(qū)通過(guò)功能上的重建，經(jīng)過(guò)?？瓶祻?fù)師指導(dǎo)再訓(xùn)練，從而重新獲得新的神經(jīng)功能活動(dòng)，神經(jīng)功能重建的關(guān)鍵條件是需要堅(jiān)持練習(xí)特定的活動(dòng)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)在早期康復(fù)訓(xùn)練14～60d后樹(shù)突、軸突突觸素活性顯著增強(qiáng)，出芽長(zhǎng)出新的突觸連接，然后功能靜止突觸活化[15]。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使神經(jīng)功能發(fā)生短暫變化的同時(shí)，還對(duì)大腦皮層的活動(dòng)起到鍛煉和加強(qiáng)的功效，從而進(jìn)一步改善神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性和興奮性[16]?？祻?fù)治療在下調(diào)IL-1、IL-6等炎性細(xì)胞因子水平以及單核細(xì)胞趨化蛋白-1的同時(shí)，還能抑制其向內(nèi)皮的聚集[17]，宛豐[18]通過(guò)對(duì)急性腦梗塞的早期康復(fù)干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)可明顯降低急性腦梗死患者患者血清IL-1、IL-6和TNF-α水平。

本研究結(jié)果表明，通過(guò)早期康復(fù)治療可有效改善急性腦卒中患者的神經(jīng)功能，緩解腦卒中后抑郁的相關(guān)癥狀，提高日常生活能力。其機(jī)理為通過(guò)早期康復(fù)治療，可能因下調(diào)了腦卒中患者血清炎性因子的表達(dá)，打破了神經(jīng)功能減退與腦卒中后抑郁之間的惡性循環(huán)，但是其具體下調(diào)機(jī)制有待進(jìn)一步探討與研究。

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