許佳，胡世紅，凌晴，何嬙，陳麗丹，陳慶珍

腦卒中是中老年人群里的常見病，具有高致殘率、高復發(fā)率的特點，腦卒中患者中3/4的人有不同程度的殘疾，給家庭和社會造成巨大的經濟負擔。步行障礙是臨床常見的功能障礙之一，據(jù)統(tǒng)計約有1/3～1/2腦卒中偏癱患者出院后3個月內仍不能獨立行走[1]。自上世紀60年代，Liberson等[2]首次運用功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)成功治療腦卒中偏癱患者足下垂步態(tài)后，F(xiàn)ES越來越多在臨床上用于腦卒中后偏癱患者的康復治療。本研究在常規(guī)康復治療的基礎上，聯(lián)合使用步態(tài)誘發(fā)功能電刺激儀，用于腦卒中偏癱患者的下肢康復治療及步態(tài)訓練，觀察其對下肢功能及步態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2014年6月間在本院康復科進行康復治療的腦卒中偏癱患者60例，入選標準：符合全國第四屆腦血管病學術會議確定的新發(fā)腦梗死或腦出血患者診斷標準[3]，經頭顱CT或MRI確診的初發(fā)病例；年齡30～79歲；病程≤6個月；意識清楚，無認知功能障礙和失語，可接受動作性指令；有肢體功能障礙，偏癱側下肢Brunnstrom分級≥Ⅲ級，站立平衡≥2級，獨立或輔助下可以行走；自愿簽署知情同意書。排除標準：病情不穩(wěn)定者；年齡<30歲或>79歲；合并嚴重心、肝、腎疾病及感染等；惡性腫瘤患者；合并其它影響運動功能的疾??；外地無法隨訪者；既往有精神病史；聾啞人；不愿簽署知情同意書者。將60例患者隨機分為2組各30例，①觀察組：男17例，女13例；平均年齡(57.3±9.4)歲；平均病程(79.6±31.5)d；腦梗死19例，腦出血11例。②對照組：男16例，女14例；平均年齡(59.8±8.8)歲；平均病程(79.7±31.6)d；腦梗死17例，腦出血13例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均進行常規(guī)康復治療，即各種神經肌肉促進技術(Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF技術)、運動再學習、作業(yè)治療、理療等。主要內容包括：①良肢位擺放，抑制痙攣模式；②上肢訓練，指導患者做肩關節(jié)前屈、外展外旋，肘關節(jié)屈伸、前臂旋前旋后，腕背伸、手指屈伸、對指等動作；③下肢訓練，髖關節(jié)內收外展訓練、屈髖屈膝控制訓練，屈髖伸膝控制訓練、踝背屈訓練，雙腿和單腿搭橋訓練等；④坐位與站立位轉換訓練；⑤站立平衡訓練；⑥平衡杠內步行訓練，室內步行訓練；⑦ADL訓練；⑧低頻電刺激療法。以上康復訓練均由專業(yè)治療師進行治療，訓練時間為每天2h，每周5d，持續(xù)8周。觀察組患者在接受常規(guī)康復治療的基礎上，佩戴步態(tài)誘發(fā)功能電刺激儀進行步態(tài)訓練，采用GYKF-Ⅰ型步態(tài)訓練矯正儀。刺激極片使用2片直徑為3cm的圓形不干膠電極，其中陰極放在腓總神經出口處，陽極放在脛前肌肌腹處。進行步態(tài)訓練前，先手動調節(jié)電刺激輸出的強度，其大小以能引起脛前肌明顯收縮并出現(xiàn)踝關節(jié)背屈動作、患者耐受為限。當患者行走時，主機控制器根據(jù)外置腿部傳感器收集的實時數(shù)據(jù)，適時地向電極片輸出有效的、適當?shù)墓δ苄噪姶碳ば盘枺瑤椭勄凹∈湛s，同時不引起患者的不良反應，從而達到助步的效果。每次20min，每天1次，每周5d。

1.3 評定標準 ①下肢運動功能：采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評定下肢運動功能(下肢運動總分34分)[4]。②步行能力：采用功能性步行量表(Functional Ambulation Category scale，F(xiàn)AC)評定患者步行能力[5]，0～5級分別賦予0～5分。③步態(tài)分析：采用臨床常用的足印分析法，測量并記錄步行進程中的時間距離參數(shù)，要求患者獨立或輔助下走完10m長的步道。測量并記錄患側平均步長、步寬及步速。每次測3遍，取平均值。

2 結果

治療8周后，2組FMA評分、FAC分級較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。治療8周后，2組患者患側的平均步長、步寬及步速較治療前均有明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1，2。

組別n時間FMA(分)FAC(分)觀察組30治療前17．90±3．992．27±0．91治療后24．80±3．73ab3．97±0．81ab對照組30治療前17．90±3．982．37±0．92治療后22．07±4．71a3．23±0．81a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時間步長(cm)步寬(cm)步速(m/s)觀察組30治療前31．10±6．348．20±1．9016．67±2．89治療后40．10±7．93ab10．03±1．22ab25．37±4．02ab對照組30治療前31．07±6．137．83±1．7716．50±2．65治療后36．70±6．37a8．97±1．53a23．20±0．48a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

腦卒中后常見的運動功能障礙是下肢功能障礙。偏癱患者中70%以上可恢復步行能力，但往往伴有步態(tài)異常，如足下垂、足內翻等，而異常的動作模式會影響步行的穩(wěn)定性、安全性并過多消耗能量。如何提高偏癱患者下肢的步行能力一直是康復治療中較為棘手的難題[6]。研究針對下肢功能障礙和步態(tài)的有效康復治療方法對于廣大腦卒中偏癱患者及其家人，以及對整個社會具有重要意義。 FES屬于神經肌肉電刺激的范疇，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的程序刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主活動，達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。FES在刺激神經肌肉的同時，也刺激傳入神經，加上不斷重復的運動模式信息，傳入中樞神經系統(tǒng)，在皮層形成興奮痕跡，逐漸恢復原有的運動功能。研究證明，F(xiàn)ES能緩解患者下肢痙攣，改善步行運動功能，促進肢體功能恢復，提高患者日常生活活動能力，進而實現(xiàn)回歸家庭和社會的康復目標[7-9]。

傳統(tǒng)的FES是患者的靜念治療，使患者保持一定的體位，針對肢體或部位單一性、重復性運動，本研究使用的是一種動態(tài)功能性電刺激，即在患者的運動過程中對動作的相關肌群進行功能性電刺激。通過解析患者的動作，分析患者動作的運動參數(shù)，判斷動作相關肌群收縮、放松的時項，在動作中對患者的發(fā)力肌(群)進行精確電刺激控制，在需要發(fā)力時，誘發(fā)肌肉收縮，從而協(xié)助患者完成各種復雜動作[10]。功能活動的發(fā)育來自于模式運動，腦損傷后的運動訓練新理念不再是單純學習對肢體不同關節(jié)和肌肉的控制，而是對功能性動作的模式訓練[11]。基于這種理念，本研究所使用的功能性電刺激儀采用FES與正常行走運動模式相結合，在患者行走過程中適時的給予踝背屈的低頻電刺激，以糾正患者足下垂狀態(tài)，形成一個正確行走的步行周期。通過使患者反復進行正確的步行動作，讓這種正確的步行運動模式通過刺激本體感受器，不斷地向中樞傳入運動模式信息，在中樞留下持久的記憶痕跡，以達到糾正步態(tài)，增強患肢的自主運動功能的作用。腦卒中患者往往有足下垂的偏癱步態(tài)，存在跌倒的心理負擔，嚴重影響了康復訓練的效果，步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激儀適時地幫助患者踝背屈，為患者建立信心，打消了易跌倒的顧慮，對患者的步態(tài)糾正有促進作用。

本研究顯示，觀察組在使用步態(tài)誘發(fā)功能電刺激儀進行步態(tài)訓練后，患者下肢的FMA評分和FAC分級均顯著提高，同時步行時的時間距離參數(shù)也有不同程度的改善，明顯優(yōu)于對照組。表明步態(tài)誘發(fā)功能電刺激儀可輔助腦卒中偏癱患者改善下肢功能，提高步行速度和步行效率，從而改善患者的步行能力，在腦卒中患者的下肢功能康復及步態(tài)訓練中值得推廣使用。

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