尤琪，方征宇，謝凌峰，葛林通

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)于1985年由英國(guó)學(xué)者發(fā)明并應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查，以評(píng)估大腦皮層的興奮性和中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，21世紀(jì)初重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive TMS,rTMS)治療在我國(guó)開始應(yīng)用于臨床治療，主要適應(yīng)證為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、情感等方面的功能障礙[1-3]。本研究采用高頻 rTMS聯(lián)合康復(fù)治療腦梗死后偏癱，以探討rTMS治療和康復(fù)治療是否有協(xié)同作用，及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～12月在同濟(jì)醫(yī)院接受治療的腦梗死偏癱患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)；神志清楚，生命體征平穩(wěn)；首次發(fā)病，病程1～3個(gè)月之間,存在一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,徒手肌力測(cè)定≤3級(jí)；簽定知情同意書；對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)有良好的依從性，承諾堅(jiān)持治療2個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯合并癥的患者，如合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及其他臟器功能不全者；患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或語(yǔ)言障礙者；腦干及小腦卒中者；有癲癇發(fā)作者?；颊唠S機(jī)分為2組各20例，①對(duì)照組：男13例，女7例；年齡(50.6±10.1)歲；病程(31.0±10.6)d；左側(cè)發(fā)病5例，右側(cè)15例；基底節(jié)區(qū)損傷18例，其他區(qū)域2例。②觀察組：男12例，女8例；年齡(49.8±9.9)歲；病程(30.2±10.2)d；左側(cè)發(fā)病6例；右側(cè)14例；基底節(jié)區(qū)損傷17例，其他區(qū)域3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)藥物及康復(fù)治療：物理治療師通過(guò)Bobath,Brunnstrom,本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)等神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)誘導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，抑制痙攣,促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的發(fā)展和肢體功能恢復(fù)。包括橋式運(yùn)動(dòng)，翻身、坐及坐位平衡、站及站立平衡、步行等訓(xùn)練，還要進(jìn)行軀干肌控制訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、踝背屈誘發(fā)等訓(xùn)練。隨著患者肢體功能的恢復(fù)，可以加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，根據(jù)患者的情況進(jìn)行站立練習(xí)、單腿站立、行走及上下樓梯訓(xùn)練。以上訓(xùn)練項(xiàng)目，均為每日1次，每周6次。作業(yè)治療主要訓(xùn)練患者上肢功能和手指精細(xì)功能，采用功能性作業(yè)活動(dòng)如推磨砂、擰螺絲、套環(huán)、九孔柱、拼積木、系紐扣、穿脫衣服等訓(xùn)練。每日1次，每次30min，每周6次。治療師根據(jù)患者情況可以逐步增加這些訓(xùn)練的難度。觀察組加用rTMS治療：采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的Rapid 2型磁刺激儀器，線圈直徑為7cm，圓形線圈，最大功率產(chǎn)生的輸出強(qiáng)度為2T。刺激部位為腦梗死側(cè)M1區(qū)，即病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)，頻率為20Hz，刺激強(qiáng)度為患者運(yùn)動(dòng)閾值的80%，每個(gè)序列40個(gè)脈沖，總共25個(gè)序列，每個(gè)序列的持續(xù)刺激時(shí)間為2s，序列間隔時(shí)間為28s，總共治療時(shí)間為12.5min。每天治療1次，每周5d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Fugle-mayer assessment，F(xiàn)MA)對(duì)患肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，包括上臂、腕和手、下肢等3部分50項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，滿分為100分，得分越高表示患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。②平衡功能評(píng)定：采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)：對(duì)患者平衡功能進(jìn)行評(píng)定，該量表共包括14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～4分，滿分為56分，得分越高表示患者平衡功能越好。③ADL能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評(píng)分對(duì)患者ADL能力進(jìn)行評(píng)定。該量表評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，得分越高表示患者ADL能力越好。

2 結(jié)果

治療8周后，2組FMA、MBI、BBS評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.01)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后FMA、MBI及BBS評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

康復(fù)治療能改善腦梗死偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能、ADL能力和平衡功能，研究表明采用神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)能夠誘導(dǎo)和促進(jìn)低位中樞控制的聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，通過(guò)輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式，誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)中樞功能重組，實(shí)現(xiàn)功能的恢復(fù)[4]。從本研究2組治療前后FMA、MBI、BBS數(shù)據(jù)看，治療后均有顯著改善，與眾多的研究報(bào)道一致。

正常大腦兩側(cè)半球通過(guò)交互性半球間抑制達(dá)到并且維持大腦功能匹配及興奮平衡和抑制平衡。腦梗死后大腦半球間的相互抑制失去平衡，健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的半球間抑制加強(qiáng)，這可能是腦梗死后偏癱的重要原因之一。因此，促進(jìn)腦梗死后偏癱的康復(fù)方法有降低健側(cè)大腦半球的興奮性和增強(qiáng)患側(cè)大腦半球的興奮性兩種方式。這兩種方法均可糾正腦梗死后大腦半球間的抑制失衡，進(jìn)而達(dá)到治療偏癱的目的。本研究采用rTMS增強(qiáng)患側(cè)大腦半球的興奮性，促進(jìn)皮層運(yùn)動(dòng)功能重組[5]。rTMS還可以改變皮質(zhì)代謝及腦血流，通過(guò)促進(jìn)突觸調(diào)整影響和多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)等作用。

磁刺激是一種無(wú)創(chuàng)的治療方法，磁刺激治療儀產(chǎn)生的磁刺激信號(hào)可基本無(wú)衰減地透過(guò)顱骨并刺激大腦皮層，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,促進(jìn)腦可塑性發(fā)生[5-7]，不同的刺激頻率、方式、強(qiáng)度所產(chǎn)生的結(jié)果不盡相同[8]。研究已經(jīng)證實(shí)>5Hz的磁刺激為高頻磁刺激，具有促進(jìn)皮層興奮的作用，反之低頻磁刺激有抑制皮層的作用，本研究為了提高皮層興奮性采用了20Hz的高頻磁刺激。Peinemann等[9]對(duì)8例右利手健康人分2d在左M1區(qū)給予5Hz、90%主動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值的rTMS，脈沖次數(shù)分別為150次和1800次，研究發(fā)現(xiàn)，只有足夠多的脈沖次數(shù)(1800次)才能誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞膜電位產(chǎn)生有效的去極化，使高頻rTMS引起運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)長(zhǎng)時(shí)程興奮性的改變，從而形成rTMS的綜合效應(yīng)[10]，故本研究選擇1000個(gè)脈沖作為每次的刺激量。

關(guān)于刺激序列中的刺激與間歇時(shí)間，Jung等[11]報(bào)道了作用于健康人M1區(qū)的rTMS對(duì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的改變與刺激時(shí)間有關(guān)。同樣都是10Hz的rTMS，當(dāng)刺激時(shí)間設(shè)定為1.5s時(shí)，皮層的興奮可持續(xù)120min；當(dāng)刺激時(shí)間設(shè)定為5s時(shí)，皮層出現(xiàn)抑制且持續(xù)90min。因此該研究推斷，如果刺激持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，即使高頻刺激也可能抑制運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性。根據(jù)這個(gè)原理，為了避免出現(xiàn)皮層抑制，我們刺激序列中的刺激時(shí)間為2s，間歇期28s，即為一個(gè)脈沖系列。

Todd等[12]在受試者肌肉無(wú)自主收縮時(shí)給予刺激頻率為6Hz，刺激強(qiáng)度為80%主動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值，每個(gè)序列刺激5s、間歇25s，共20個(gè)序列600次脈沖的rTMS刺激后，與只接受同參數(shù)rTMS的受試者相比，皮質(zhì)興奮程度雖有提高但維持時(shí)間很短；在rTMS刺激前或后受試者進(jìn)行肌肉自主收縮，對(duì)皮質(zhì)興奮程度無(wú)明顯影響；而刺激的同時(shí)受試者進(jìn)行肌肉自主收縮，皮質(zhì)興奮程度明顯提高并持續(xù)30min。該研究還發(fā)現(xiàn)，以上3種方式刺激后受試者的手指敲擊測(cè)試、Grooved釘板測(cè)試和目標(biāo)操作等運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)均沒(méi)有明顯變化。該研究認(rèn)為，當(dāng)受試者接受rTMS的同時(shí)進(jìn)行肌肉自主收縮可以強(qiáng)化rTMS對(duì)皮質(zhì)興奮性的調(diào)節(jié)效應(yīng)，但尚不足以引起有效的運(yùn)動(dòng)功能的提高。

這種結(jié)果的產(chǎn)生可能依賴于突觸的可塑性[13]，即神經(jīng)元之間如果經(jīng)常受到相關(guān)連的刺激，可以使神經(jīng)元之間的突觸連接加強(qiáng)。肌肉自主收縮和腦刺激技術(shù)均可以在皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)產(chǎn)生這種可塑性改變，因此肌肉自主收縮作為rTMS的干預(yù)措施可以更有效促進(jìn)神經(jīng)元突觸連接的形成。但是rTMS聯(lián)合單純的短時(shí)間的肌肉自主收縮所引起的突觸變化較微弱，rTMS可能需要聯(lián)合反復(fù)的行為學(xué)訓(xùn)練才能有效誘導(dǎo)大腦重組。

盡管本研究沒(méi)有將主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及時(shí)結(jié)合rTMS治療但結(jié)果顯示仍有促進(jìn)作用，觀察組FAM、MBI、BBS等評(píng)分有顯著差異，國(guó)內(nèi)外均有研究報(bào)道功能訓(xùn)練結(jié)合rTMS能有效地改善運(yùn)動(dòng)功能[14]，這些改變的機(jī)制還有待上升到理論高度。為了更好地進(jìn)行關(guān)聯(lián)刺激未來(lái)的研究將會(huì)在肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行rTMS，這也有待于進(jìn)一步的臨床證實(shí)。

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