李慧慧，劉宏軍，方向華，穆麗媛，張新卿

殘疾作為腦卒中常見的并發(fā)癥，是困擾腦卒中患者及其家屬的主要問題之一，其不僅嚴(yán)重影響患者的生活自理能力，而且隨之而來的護(hù)理需求給患者、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，研究腦卒中存活者的殘疾情況及其影響因素顯得尤為重要。有報(bào)道，發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的腦卒中急性期過后3個(gè)月的殘疾率為42.6%～54.1%[1-2]。近年來，國內(nèi)研究主要基于住院的急性期腦卒中患者的殘疾情況[3-4]，對(duì)于恢復(fù)期病情穩(wěn)定的腦卒中后殘疾情況鮮有報(bào)道。為此，本研究選擇了在北京市城區(qū)5家二級(jí)醫(yī)院及所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的缺血性腦卒中患者的殘疾情況進(jìn)行評(píng)估，并調(diào)查其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月～2006年12月在北京市東城、宣武、崇文、海淀和石景山區(qū)各選一家二級(jí)醫(yī)院，以這些醫(yī)院及其所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站所服務(wù)的就診缺血性腦卒中患者1071例為調(diào)查對(duì)象，均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性卒中急性起病3個(gè)月后；首次或二次復(fù)發(fā)病例；同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種出血性卒中；3次及以上卒中發(fā)作；靜息卒中；昏迷患者；不同意簽署知情同意書。

1.2 方法 1071例患者均采用自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般情況、個(gè)人史、腦卒中現(xiàn)病史、既往史、日常生活自理能力評(píng)定等,調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員完成。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Barthel指數(shù)量表(Barthel index，BI)評(píng)估被調(diào)查患者的日常生活能力，以判定其殘疾情況。BI量表內(nèi)容包括對(duì)患者大便控制、小便控制、修飾、用廁、吃飯、輪椅轉(zhuǎn)移、行走、穿衣、上樓梯、洗澡10項(xiàng)能力的評(píng)估，總分為100分。BI評(píng)分越高表示患者殘疾程度低。本研究中定義BI<95分者為殘疾，其中BI<50為重度殘疾、BI 50～90為輕中度殘疾，BI≥95為無殘疾(生活自理能力完全獨(dú)立)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1071例患者的平均年齡(65.05±8.88)歲，其中<60歲者283例(26.4%)，60～70歲者403例(37.6%),70～80歲368例(34.4%),≥80歲者17例(1.6%)；男547例(51.1 %)，女524例(48.9 %)；文化程度為文盲、小學(xué)、初中、高中、大專及以上分別占8.8%、25%、31%、17.9%、17.3%；已婚者占87.6%、喪偶者占11.3%、離婚分居獨(dú)身者占1.1%。1071例中首發(fā)腦卒中患者699例(65.3%)，缺血性腦卒中各亞型的比例：腦血栓型257例(24.0%)，腦栓塞73例(6.8%), 腔隙性腦梗死741例(69.2%)。有高血壓860例(80.3%)、糖尿病339 31.7%、心臟病364例(34.0%)、高膽固醇血癥516例(48.2%)。認(rèn)知功能障礙者87例(8.12%)，抑郁狀態(tài)488例(45.56%)。

2.2 腦卒中患者殘疾情況 1071例患者中殘疾者233例(21.8%)，其中輕度殘疾182例(78.1%)，重度殘疾51例(21.9%)。

2.3 腦卒中后殘疾影響因素的單因素分析 殘疾的腦卒中患者平均年齡明顯高于無殘疾患者(67.39±8.46、64.40±8.89，P<0.01)。腦卒中患者的殘疾率隨年齡增加而上升，<60歲、60～70歲、70～80歲、≥80歲腦卒中患者中3個(gè)月內(nèi)的殘疾率分別為14.1%、20.3%、27.4%、58.8%(趨勢檢驗(yàn)χ2=25.257，P<0.01)。男性腦卒中患者殘疾率明顯高于女性(26.3%、17.0%，P<0.01)。腦卒中患者殘疾率隨文化程度增加而下降，文盲、小學(xué)、初中、高中、大專及以上殘疾者分別占29.8%、30.2%、21.4%、20.3%、7.6%(趨勢檢驗(yàn)χ2=32.468，P<0.01)。腦血栓形成、腦栓塞及腔隙性腦梗死患者殘疾率分別為33.9%、26.0%、17.1%，其中腦血栓形成以及腦栓塞患者殘疾率明顯高于腔隙性腦梗死患者(P<0.01)。二次復(fù)發(fā)腦卒中患者殘疾率明顯高于首發(fā)腦卒中患者(29.0%、17.9%，P<0.01)。婚姻情況、腦卒中病程對(duì)腦卒中患者急性起病3個(gè)月后的殘疾率無影響。既往有高血壓，糖尿病患者殘疾率明顯高于無此類病者(高血壓：23.0%、16.6%，P<0.05；糖尿?。?6.0%、19.8%，P<0.05)。而合并心臟病，高膽固醇血癥患者殘疾率卻低于無此類病史者(心臟病：17.3%、24.0%，P<0.05；高膽固醇血癥：18.8%、24.5%，P<0.05)。合并認(rèn)知功能障礙、抑郁狀態(tài)的患者殘疾率明顯增高(認(rèn)知障礙：73.6%、17.2%，P<0.01；抑郁狀態(tài)：32.2%、12.7%，P<0.01)。

2.4 腦卒中后殘疾影響因素的Logistic回歸分析 將年齡、性別、文化程度、首發(fā)和復(fù)發(fā)、卒中亞型、既往高血壓病史、糖尿病病史、心臟病史、高膽固醇血癥病史、認(rèn)知情況、抑郁情況進(jìn)行多因素logistic回歸分析顯示，高齡、男性、文化程度低、腦卒中復(fù)發(fā)、糖尿病、認(rèn)知障礙、抑郁與卒中后患者的殘疾獨(dú)立相關(guān)；此外，與腔隙性腦卒中患者相比，腦血栓形成和腦栓塞的患者殘疾的危險(xiǎn)分別增加了1.77倍和1.38倍，心臟病史者的殘疾率則明顯低于無心臟病史患者。見表1。

表1 腦卒中后殘疾影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

Naess[5]的以社區(qū)為基礎(chǔ)的的研究結(jié)果顯示首發(fā)缺血性腦卒中的長期殘疾率為22.1%。本研究顯示社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的腦卒中患者在急性起病3個(gè)月后的殘疾率為21.8%,與前者研究結(jié)果基本一致。近年來國內(nèi)關(guān)于腦卒中殘疾的報(bào)告開始增多，報(bào)道的殘疾率均明顯高于本研究[6-7]。筆者考慮原因有：①前者是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究，殘疾的評(píng)價(jià)多在腦卒中急性期過后的1～4周內(nèi)，Duncan等[8]研究表明，腦卒中所導(dǎo)致的殘疾在腦卒中急性期后達(dá)到高峰，在腦卒中過后3個(gè)月開始下降。且本研究是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診的恢復(fù)期的缺血性腦卒中患者，患者病情穩(wěn)定，能夠獨(dú)立或者在家人的幫助下行動(dòng)；②本研究腔隙性腦卒中患者占大多數(shù)，這類患者一般不收入住院而在門診治療，而殘疾嚴(yán)重患者可能到康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院；③殘疾評(píng)估的量表不一樣，本研究采用BI量表進(jìn)行殘疾的評(píng)估；④即使使用同一評(píng)價(jià)量表，對(duì)于殘疾界定的界值不一致。香港的研究采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行，但是對(duì)殘疾的定義標(biāo)準(zhǔn)為BI<100[7]。而本研究將殘疾的定義為BI<95。

本研究顯示缺血性腦卒中患者的殘疾率隨年齡增加而增加，這與大多數(shù)研究結(jié)果相似[9-10]。此外，與患者殘疾高度相關(guān)的因素還有男性、文化程度較低、腦卒中復(fù)發(fā)、腦卒中亞型為腦血栓形成，合并糖尿病、認(rèn)知功能障礙、抑郁。本研究結(jié)果顯示男性殘疾率明顯高于女性，且控制其它因素后結(jié)果沒有明顯改變。Kim[11]的一項(xiàng)研究中也顯示，患有腦卒中的患者中在65～69歲和70～79歲2個(gè)年齡組中男性患者發(fā)展為殘疾的危險(xiǎn)性是女性的2～4倍。但多數(shù)研究顯示女性卒中患者殘疾率明顯高于男性[12-13]。筆者分析本研究結(jié)果可能與老年男性腦卒中患者合并抽煙飲酒等不良生活方式有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)、腦卒中亞型為腦血栓形成是腦卒中后殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Ruland等[14]的研究發(fā)現(xiàn)一致。本研究結(jié)果顯示合并糖尿病的腦卒中為殘疾的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)以全國27個(gè)省、4個(gè)自治區(qū)中132家三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院為基礎(chǔ)的腦卒中注冊研究結(jié)果顯示，糖尿病患者死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)是未合并糖尿病患者的1.23倍[15]。本研究也顯示存在認(rèn)知功能障礙者與腦卒中后殘疾密切相關(guān)，與Saposnik等[16]的研究結(jié)果相似。目前很多研究結(jié)果顯示腦卒中后抑郁與腦卒中后殘疾密切相關(guān)，本研究也證實(shí)了這一相關(guān)。本研究尚顯示文化程度較低是腦卒中后殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者考慮為與文化程度較高者相比，文化程度低者不能合理科學(xué)地管理自身健康問題有關(guān)。本研究亦顯示合并心臟病的腦卒中后殘疾率明顯小于無此病史者，筆者認(rèn)為這有可能是心臟病患者腦卒中多較為嚴(yán)重，不在社區(qū)就診，但是這需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)證實(shí)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我國腦卒中患者生存率提高，未來可能因腦卒中而殘疾的存活者將會(huì)不斷增加，而腦卒中患者的殘疾不僅嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來了極大負(fù)擔(dān)。社區(qū)康復(fù)可使腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、日常生活能力、步態(tài)等得到改善。腦卒中患者在社區(qū)接受延伸性康復(fù)治療，不僅可以明顯提高身體機(jī)能，而且降低了醫(yī)療費(fèi)用。

[1] Jammali BA, McInnes E, Markus R, et al. A study of 90-day outcomes for a cohort of patients admitted to an Australian metropolitan acute stroke unit[J]. Vasc Nurs,2011,29(1):3-10.

[2] Eriksson M, Norrving B, Terent A, et al. Functional Outcome 3 Months after Stroke Predicts Long-Term Survival[J]. Cerebrovasc Dis,2008 ,25(5):423-429.

[3] 馬英,張?jiān)虑?馬會(huì)娜,等.保定市某院農(nóng)村居民腦卒中致殘狀況調(diào)查[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(5):835-836.

[4] Jia Q, Zhao X, Wang C, Diabetes and poor outcomes within 6 months after acute ischemic stroke: the China National Stroke Registry[J]. Stroke, 2011, 42 (10):2758-2762.

[5] Naess H, Nyland HI, Thomassen L,et al. Long-term outcome of cerebral infarction in young adults[J]. Acta Neurol Scand, 2004,110(2):107-112.

[6] 馬青峰,賈建平,武劍,等. 急性期腦梗死發(fā)病90天臨床預(yù)后影響因素分析[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制, 2012 ,20 (6):642-644.

[7] Lo RS, Cheng JO, Wong EM, et al. Handicap and Its Determinants of Change in Stroke Survivors One-Year Follow-Up Study[J]. Stroke, 2008, 39(1):148-153.

[8] Duncan PW, Goldstein LB, Matchar D, et al. Measurement of motor recovery after stroke. Outcome assessment and sample size requirements[J]. Stroke 1992, 23(8): 1084-1089.

[9] Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, et al. Long-term disability after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study, 1989-1990[J]. Stroke, 2002,33(4):1034-1040.

[10] 方向華，湯哲，項(xiàng)曼君,等.北京市55歲以上人群1992年和2000年腦卒中患病率和殘疾率情況及變動(dòng)趨勢[J].中華老年心腦血管病雜志，2007,9(1)：32-35.

[11] Kim IH. Age and Gender Differences in the Relation of Chronic Diseases to Activity of Daily Living (ADL) Disability for Elderly South Koreans: Based on Representative Data[J].Prev Med Public Health, 2011, 44(1):32-40.

[12] 李衛(wèi)征,劉鳴,吳波，等.不同性別腦卒中危險(xiǎn)因素類型及預(yù)后的比較研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2009, 29(5):444-446.

[13] 盧波,尹航,趙小輝,等.探討不同性別腦卒中危險(xiǎn)因素類型及預(yù)后[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(10):269-270.

[14] Ruland S, Richardson D, Hung E，et al. Predictors of recurrent stroke in African Americans[J]. Neurology, 2006,67(4):567-571.

[15] Kaarisalo MM, Raiha I, Sivenius J,et al.Diabetes worsens the outcome of acute ischemic stroke[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2005, 69(3):293-298.

[16] Saposnik G, Kapral MK, Cote R, et al. Is pre-existing dementia an independent predictor of outcome after stroke? A propensity score-matched analysis[J].Neurol, 2012,259(11):2366-2375.