李慧慧,劉宏軍,方向華,穆麗媛,張新卿
殘疾作為腦卒中常見的并發(fā)癥,是困擾腦卒中患者及其家屬的主要問題之一,其不僅嚴(yán)重影響患者的生活自理能力,而且隨之而來的護(hù)理需求給患者、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,研究腦卒中存活者的殘疾情況及其影響因素顯得尤為重要。有報(bào)道,發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的腦卒中急性期過后3個(gè)月的殘疾率為42.6%~54.1%[1-2]。近年來,國內(nèi)研究主要基于住院的急性期腦卒中患者的殘疾情況[3-4],對(duì)于恢復(fù)期病情穩(wěn)定的腦卒中后殘疾情況鮮有報(bào)道。為此,本研究選擇了在北京市城區(qū)5家二級(jí)醫(yī)院及所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的缺血性腦卒中患者的殘疾情況進(jìn)行評(píng)估,并調(diào)查其危險(xiǎn)因素。
1.1 一般資料 2003年1月~2006年12月在北京市東城、宣武、崇文、海淀和石景山區(qū)各選一家二級(jí)醫(yī)院,以這些醫(yī)院及其所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站所服務(wù)的就診缺血性腦卒中患者1071例為調(diào)查對(duì)象,均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):缺血性卒中急性起病3個(gè)月后;首次或二次復(fù)發(fā)病例;同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):各種出血性卒中;3次及以上卒中發(fā)作;靜息卒中;昏迷患者;不同意簽署知情同意書。
1.2 方法 1071例患者均采用自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查,內(nèi)容包括一般情況、個(gè)人史、腦卒中現(xiàn)病史、既往史、日常生活自理能力評(píng)定等,調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員完成。
1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Barthel指數(shù)量表(Barthel index,BI)評(píng)估被調(diào)查患者的日常生活能力,以判定其殘疾情況。BI量表內(nèi)容包括對(duì)患者大便控制、小便控制、修飾、用廁、吃飯、輪椅轉(zhuǎn)移、行走、穿衣、上樓梯、洗澡10項(xiàng)能力的評(píng)估,總分為100分。BI評(píng)分越高表示患者殘疾程度低。本研究中定義BI<95分者為殘疾,其中BI<50為重度殘疾、BI 50~90為輕中度殘疾,BI≥95為無殘疾(生活自理能力完全獨(dú)立)。
2.1 一般情況 1071例患者的平均年齡(65.05±8.88)歲,其中<60歲者283例(26.4%),60~70歲者403例(37.6%),70~80歲368例(34.4%),≥80歲者17例(1.6%);男547例(51.1 %),女524例(48.9 %);文化程度為文盲、小學(xué)、初中、高中、大專及以上分別占8.8%、25%、31%、17.9%、17.3%;已婚者占87.6%、喪偶者占11.3%、離婚分居獨(dú)身者占1.1%。1071例中首發(fā)腦卒中患者699例(65.3%),缺血性腦卒中各亞型的比例:腦血栓型257例(24.0%),腦栓塞73例(6.8%), 腔隙性腦梗死741例(69.2%)。有高血壓860例(80.3%)、糖尿病339 31.7%、心臟病364例(34.0%)、高膽固醇血癥516例(48.2%)。認(rèn)知功能障礙者87例(8.12%),抑郁狀態(tài)488例(45.56%)。
2.2 腦卒中患者殘疾情況 1071例患者中殘疾者233例(21.8%),其中輕度殘疾182例(78.1%),重度殘疾51例(21.9%)。
2.3 腦卒中后殘疾影響因素的單因素分析 殘疾的腦卒中患者平均年齡明顯高于無殘疾患者(67.39±8.46、64.40±8.89,P<0.01)。腦卒中患者的殘疾率隨年齡增加而上升,<60歲、60~70歲、70~80歲、≥80歲腦卒中患者中3個(gè)月內(nèi)的殘疾率分別為14.1%、20.3%、27.4%、58.8%(趨勢檢驗(yàn)χ2=25.257,P<0.01)。男性腦卒中患者殘疾率明顯高于女性(26.3%、17.0%,P<0.01)。腦卒中患者殘疾率隨文化程度增加而下降,文盲、小學(xué)、初中、高中、大專及以上殘疾者分別占29.8%、30.2%、21.4%、20.3%、7.6%(趨勢檢驗(yàn)χ2=32.468,P<0.01)。腦血栓形成、腦栓塞及腔隙性腦梗死患者殘疾率分別為33.9%、26.0%、17.1%,其中腦血栓形成以及腦栓塞患者殘疾率明顯高于腔隙性腦梗死患者(P<0.01)。二次復(fù)發(fā)腦卒中患者殘疾率明顯高于首發(fā)腦卒中患者(29.0%、17.9%,P<0.01)。婚姻情況、腦卒中病程對(duì)腦卒中患者急性起病3個(gè)月后的殘疾率無影響。既往有高血壓,糖尿病患者殘疾率明顯高于無此類病者(高血壓:23.0%、16.6%,P<0.05;糖尿?。?6.0%、19.8%,P<0.05)。而合并心臟病,高膽固醇血癥患者殘疾率卻低于無此類病史者(心臟病:17.3%、24.0%,P<0.05;高膽固醇血癥:18.8%、24.5%,P<0.05)。合并認(rèn)知功能障礙、抑郁狀態(tài)的患者殘疾率明顯增高(認(rèn)知障礙:73.6%、17.2%,P<0.01;抑郁狀態(tài):32.2%、12.7%,P<0.01)。
2.4 腦卒中后殘疾影響因素的Logistic回歸分析 將年齡、性別、文化程度、首發(fā)和復(fù)發(fā)、卒中亞型、既往高血壓病史、糖尿病病史、心臟病史、高膽固醇血癥病史、認(rèn)知情況、抑郁情況進(jìn)行多因素logistic回歸分析顯示,高齡、男性、文化程度低、腦卒中復(fù)發(fā)、糖尿病、認(rèn)知障礙、抑郁與卒中后患者的殘疾獨(dú)立相關(guān);此外,與腔隙性腦卒中患者相比,腦血栓形成和腦栓塞的患者殘疾的危險(xiǎn)分別增加了1.77倍和1.38倍,心臟病史者的殘疾率則明顯低于無心臟病史患者。見表1。
表1 腦卒中后殘疾影響因素的Logistic回歸分析
Naess[5]的以社區(qū)為基礎(chǔ)的的研究結(jié)果顯示首發(fā)缺血性腦卒中的長期殘疾率為22.1%。本研究顯示社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的腦卒中患者在急性起病3個(gè)月后的殘疾率為21.8%,與前者研究結(jié)果基本一致。近年來國內(nèi)關(guān)于腦卒中殘疾的報(bào)告開始增多,報(bào)道的殘疾率均明顯高于本研究[6-7]。筆者考慮原因有:①前者是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究,殘疾的評(píng)價(jià)多在腦卒中急性期過后的1~4周內(nèi),Duncan等[8]研究表明,腦卒中所導(dǎo)致的殘疾在腦卒中急性期后達(dá)到高峰,在腦卒中過后3個(gè)月開始下降。且本研究是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診的恢復(fù)期的缺血性腦卒中患者,患者病情穩(wěn)定,能夠獨(dú)立或者在家人的幫助下行動(dòng);②本研究腔隙性腦卒中患者占大多數(shù),這類患者一般不收入住院而在門診治療,而殘疾嚴(yán)重患者可能到康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院;③殘疾評(píng)估的量表不一樣,本研究采用BI量表進(jìn)行殘疾的評(píng)估;④即使使用同一評(píng)價(jià)量表,對(duì)于殘疾界定的界值不一致。香港的研究采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行,但是對(duì)殘疾的定義標(biāo)準(zhǔn)為BI<100[7]。而本研究將殘疾的定義為BI<95。
本研究顯示缺血性腦卒中患者的殘疾率隨年齡增加而增加,這與大多數(shù)研究結(jié)果相似[9-10]。此外,與患者殘疾高度相關(guān)的因素還有男性、文化程度較低、腦卒中復(fù)發(fā)、腦卒中亞型為腦血栓形成,合并糖尿病、認(rèn)知功能障礙、抑郁。本研究結(jié)果顯示男性殘疾率明顯高于女性,且控制其它因素后結(jié)果沒有明顯改變。Kim[11]的一項(xiàng)研究中也顯示,患有腦卒中的患者中在65~69歲和70~79歲2個(gè)年齡組中男性患者發(fā)展為殘疾的危險(xiǎn)性是女性的2~4倍。但多數(shù)研究顯示女性卒中患者殘疾率明顯高于男性[12-13]。筆者分析本研究結(jié)果可能與老年男性腦卒中患者合并抽煙飲酒等不良生活方式有關(guān)。
本研究還發(fā)現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)、腦卒中亞型為腦血栓形成是腦卒中后殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與Ruland等[14]的研究發(fā)現(xiàn)一致。本研究結(jié)果顯示合并糖尿病的腦卒中為殘疾的危險(xiǎn)因素,一項(xiàng)以全國27個(gè)省、4個(gè)自治區(qū)中132家三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院為基礎(chǔ)的腦卒中注冊研究結(jié)果顯示,糖尿病患者死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)是未合并糖尿病患者的1.23倍[15]。本研究也顯示存在認(rèn)知功能障礙者與腦卒中后殘疾密切相關(guān),與Saposnik等[16]的研究結(jié)果相似。目前很多研究結(jié)果顯示腦卒中后抑郁與腦卒中后殘疾密切相關(guān),本研究也證實(shí)了這一相關(guān)。本研究尚顯示文化程度較低是腦卒中后殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,筆者考慮為與文化程度較高者相比,文化程度低者不能合理科學(xué)地管理自身健康問題有關(guān)。本研究亦顯示合并心臟病的腦卒中后殘疾率明顯小于無此病史者,筆者認(rèn)為這有可能是心臟病患者腦卒中多較為嚴(yán)重,不在社區(qū)就診,但是這需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)證實(shí)。
隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,我國腦卒中患者生存率提高,未來可能因腦卒中而殘疾的存活者將會(huì)不斷增加,而腦卒中患者的殘疾不僅嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,也給家庭和社會(huì)帶來了極大負(fù)擔(dān)。社區(qū)康復(fù)可使腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、日常生活能力、步態(tài)等得到改善。腦卒中患者在社區(qū)接受延伸性康復(fù)治療,不僅可以明顯提高身體機(jī)能,而且降低了醫(yī)療費(fèi)用。
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