魏 軍，牛曉娜，侯紅云，詹慶元

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸科,北京 100053;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸科,北京 100020)

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·臨床探討·

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理的研究*

魏 軍1，牛曉娜1，侯紅云1，詹慶元2

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸科,北京 100053;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸科,北京 100020)

目的 探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理對(duì)策。方法 選取該院2009年10月至2014年10月VAP患者100例，根據(jù)其是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎分為感染組與未感染組，比較2組患者VAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 VAP發(fā)生率為20.00%。年齡、上呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、是否侵入性操作、無(wú)效洗手等均為危險(xiǎn)因素 (P<0.05)。感染組呼吸機(jī)撤機(jī)困難發(fā)生率、病死率明顯高于未感染組，住院時(shí)間也長(zhǎng)于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 VAP發(fā)病率較高，盡早撤機(jī)縮短機(jī)械通氣，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策具有臨床價(jià)值。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 危險(xiǎn)因素； 預(yù)防護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)作為醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型，是指接受機(jī)械通氣大于48 h并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)性感染，其并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者預(yù)后情況[1]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，VAP發(fā)生率和病死率分別為15.00%和35.10%[2-3]。有研究證實(shí)，VAP將延長(zhǎng)上呼吸機(jī)時(shí)間，增加患者脫機(jī)困難度，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，且嚴(yán)重威脅患者生命安全?，F(xiàn)對(duì)VAP患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宣武醫(yī)院2009年10月至2014年10月收治的100例VAP患者臨床資料，其中男62例，女38例，年齡19～73歲，平均(35.86±5.82)歲。根據(jù)其是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎分為感染組與未感染組。原發(fā)疾病：腦血管意外30例，慢性阻塞性肺疾病22例，急性呼吸窘迫綜合征18例，心肺復(fù)蘇術(shù)后15例，惡性腫瘤8例，其他7例。根據(jù)患者病情給予氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)治療。

1.2 方法 VAP患者入院后積極完善各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，使用統(tǒng)一調(diào)查表詳細(xì)記錄基本信息及相關(guān)病史等[4]。采用回顧性分析方法探討VAP的危險(xiǎn)因素，觀察預(yù)后情況的影響因子，進(jìn)行相關(guān)預(yù)防護(hù)理對(duì)策研究。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及參考治療指南[5]，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線片檢查、病原學(xué)檢查作出診斷[6]：使用呼吸機(jī)癥狀出現(xiàn)時(shí)間大于48 h；胸片提示肺部浸潤(rùn)性陰影；體溫大于或等于38 ℃，白細(xì)胞大于或等于10×109/L；肺部可聞及啰音，痰培養(yǎng)顯示病原菌生長(zhǎng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAP患者的發(fā)生率 100例VAP患者發(fā)生VAP 20例(20.00%)，未發(fā)生VAP 80例(80.00%)。

2.2 VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素 感染組年齡大于或等于60歲，上呼吸機(jī)時(shí)間大于或等于5 d，住院時(shí)間大于或等于7 d，合并基礎(chǔ)疾病，侵入性操作，無(wú)效洗手等發(fā)生率分別為70.00%、75.00%、60.00%、70.00%、80.00%、90.00%，明顯高于未感染組的40.00%、10.00%、12.50%、13.75%、15.00%、7.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者VAP的危險(xiǎn)因素結(jié)果比較[n(%)]

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)預(yù)后情況的影響 感染組發(fā)生呼吸機(jī)撤機(jī)困難6例(30.00%)，住院時(shí)間(10.83±2.83)d，病死4 例(20.00%)；非感染組發(fā)生呼吸機(jī)撤機(jī)困難4例(5.00%)，住院時(shí)間(5.92±0.82)d，病死2 例(2.50%)；感染組呼吸機(jī)撤機(jī)困難發(fā)生率、病死率明顯高于未感染組，住院時(shí)間長(zhǎng)于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于患者術(shù)后存在機(jī)體免疫功能受損，再加上機(jī)械通氣的影響，從而引發(fā)VAP[7]。本研究結(jié)果表明，100例VAP患者發(fā)生20例，發(fā)生率20.00%。

本研究VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素結(jié)果顯示，年齡、上呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、有效洗手等均為危險(xiǎn)因素 (P<0.05)。黃秀琴等[8]研究報(bào)道，226例行機(jī)械通氣的患者合并基礎(chǔ)疾病、年齡等都是引發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相符。ICU VAP發(fā)生因素較多，主要為：(1)患者因素：年齡大于或等于60歲的患者防御機(jī)制、免疫力、抵抗力明顯下降，容易合并糖尿病、冠心病、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病的影響，從而增加肺部感染的概率[9]。(2)治療因素：VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系[10]。感染組患者呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間明顯長(zhǎng)于非感染組。VAP患者病情危重，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙,需停留尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管等侵入性操作治療，給細(xì)菌提供更多的途徑進(jìn)入人體，增加患者產(chǎn)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。(3)其他因素：醫(yī)院監(jiān)護(hù)室護(hù)士人力資源不足，監(jiān)護(hù)室比例為1∶1.8，1名護(hù)士護(hù)理2～3例危重患者，醫(yī)務(wù)人員護(hù)理中不能及時(shí)洗手，從而增加交叉感染的概率。醫(yī)院人員流動(dòng)大，監(jiān)護(hù)室環(huán)境消毒工作不嚴(yán)格，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，未嚴(yán)格消毒呼吸機(jī)管路、濕化器、霧化器等，從而導(dǎo)致器械接觸呼吸道而產(chǎn)生醫(yī)源性交叉感染[12-13]。

本研究結(jié)果表明，感染組發(fā)生呼吸機(jī)撤機(jī)困難率30.00%，明顯高于未感染組的5.00%；病死率20.00%，明顯高于未感染組的2.50%；住院時(shí)間(10.83±2.83)d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(5.92±0.82)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孫濤等[14]報(bào)道顯示，20例VAP患者采用加強(qiáng)健康教育、嚴(yán)格無(wú)菌操作和器械消毒、呼吸器管道回路、氣道濕化、及時(shí)清除氣道分泌物、縮短通氣時(shí)間、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理方式，具有很好預(yù)防與改善肺炎的效果。因此本組采取有效護(hù)理對(duì)策，具體為：(1)合理配置護(hù)士人力資源，保持有序的護(hù)理工作。為了確保各項(xiàng)醫(yī)療工作的順利展開(kāi)，必須增強(qiáng)排班工作的合理性。監(jiān)護(hù)室夜間護(hù)理工作量大，針對(duì)護(hù)士人力資源不足，監(jiān)護(hù)室比例1∶1.8的現(xiàn)象，必須合理配置護(hù)士人力資源，實(shí)行2名8 h值班制，確保夜間監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，采取績(jī)效管理，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理工作積極性，保證業(yè)務(wù)的全方位開(kāi)展。(2)落實(shí)病房隔離制度。為了防止交叉感染，必須嚴(yán)格掌握監(jiān)護(hù)室患者的相對(duì)隔離標(biāo)準(zhǔn)，為氣管切開(kāi)、進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者提供獨(dú)立的病房。鄧育芬等[15]研究認(rèn)為，嚴(yán)格掌握患者的分房標(biāo)準(zhǔn)，有利于預(yù)防交叉感染，盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣治療，減少氣管切開(kāi)、氣管插管等操作，從而有效預(yù)防VAP的發(fā)生。本組首先考慮實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣治療,避免氣管切開(kāi)和氣管插管等侵入性操作，有效預(yù)防VAP的發(fā)生。監(jiān)護(hù)室適宜溫度為18～22 ℃,濕度為50%～60%，室內(nèi)空氣培養(yǎng)中的細(xì)菌總數(shù)必須低于200 CFU/cm2。按照監(jiān)護(hù)室規(guī)定，每周4的16：00～17:00看望患者1次，但需穿隔離衣帶腳套和口罩。(3)促使醫(yī)護(hù)人員形成及時(shí)洗手的護(hù)理行為。監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員必須加強(qiáng)對(duì)VAP相關(guān)預(yù)防知識(shí)的學(xué)習(xí)[16]。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，形成及時(shí)洗手的觀念，接觸患者及操作前后、吸痰操作時(shí)必須戴口罩、無(wú)菌手套，嚴(yán)格洗手，減少細(xì)菌侵入的概率。為保持呼吸機(jī)管道清潔，必須1周1次更換管路，并送中心供應(yīng)室消毒，避免呼吸機(jī)管道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入氣管。同時(shí)盡量縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，患者生命體征恢復(fù)正常后，立即拔掉氣管。(4)加強(qiáng)患者自身因素管理。機(jī)械通氣患者全身狀態(tài)較差,為增強(qiáng)患者免疫力,可為其提供鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療方式[17]。機(jī)械通氣患者適宜取舒適半臥位,保持呼吸道通暢，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，且定時(shí)翻身叩背,盡可能排出痰液[18]。同時(shí)，積極治療患者的原發(fā)基礎(chǔ)病，為其提供適量的抗菌藥物治療，避免細(xì)菌耐藥。

綜上所述，VAP重癥監(jiān)護(hù)病房的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理對(duì)策，實(shí)現(xiàn)護(hù)士人力資源配置的最優(yōu)化，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，落實(shí)病房隔離制度，且加強(qiáng)機(jī)械通氣患者自身因素管理，以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，形成良好的護(hù)理洗手行為，縮短機(jī)械通氣時(shí)間,緩解患者痛苦程度,縮短住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率，最大程度減少醫(yī)療費(fèi)用。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30971311)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.055

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1672-9455(2015)17-2621-02

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2015-05-15)