張 立

(四川省第四人民醫(yī)院，成都 610020)

?

·論 著·

住院患兒尿路感染病原菌的分布及耐藥性分析

張 立

(四川省第四人民醫(yī)院，成都 610020)

目的 探討患兒尿路感染病原菌分布及耐藥性，以期達(dá)到指導(dǎo)臨床用藥的目的。方法 回顧分析該院2013年1月至2014年12月經(jīng)尿培養(yǎng)證實(shí)為尿路感染的108例住院患兒的臨床資料。結(jié)果 108例患兒中，新生兒17例，嬰幼兒45例，學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒(年長兒)46例。新生兒組患兒尿路畸形比例高于其他兩組(P<0.05)，新生兒及嬰幼兒組近期手術(shù)比例明顯高于年長組(P<0.05)。在所有患兒中分離出了113株菌。以革蘭陰性桿菌為主，占60.2%，其中大腸桿菌占34.5%。革蘭陽性球菌占34.5%，其中屎腸球菌占16.8%；真菌占5.3%。大腸桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)100.0%，添加舒巴坦后耐藥率下降為52.9%；在頭孢菌素類中，對(duì)頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥率較高(>40.0%)，而對(duì)頭孢替坦耐藥率低于其他頭孢菌素類(P<0.05)，對(duì)阿米卡星、呋喃妥因、厄他培南敏感(>95.0%)；屎腸球菌對(duì)青霉素，四環(huán)素等耐藥率較高(>85.0%)，對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感。結(jié)論 目前尿路感染由多危險(xiǎn)因素造成，且各年齡段有異同；病原菌以大腸桿菌為主，腸球菌呈多重耐藥，臨床用藥前需先行尿培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，合理調(diào)整用藥。

尿路感染； 致病菌； 耐藥率； 兒童

尿路感染(UTI)是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或者組織引起的損傷，是患兒最常見的感染性疾病之一，可僅局限于下尿路,也可累及腎臟。由于兒童自身發(fā)育特點(diǎn)，其患病率較成人高，抗菌藥物治療大多有效。近年來，廣譜抗菌藥物的使用，多種耐藥菌不斷出現(xiàn)，為患兒UTI的治療帶來了不小的困難[1]。本文收集了本院2013年1月至2014年12月尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的UTI患兒，回顧性分析患兒UTI致病菌分布情況及耐藥性的變化，為臨床治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1月至2014年12月尿培養(yǎng)陽性診斷為UTI的108例住院患兒，其中男60例，女48例，男、女比例5∶4,年齡5 d至14歲，其中新生兒17例，嬰幼兒(3歲內(nèi))45例，學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒46例(3～14歲，簡(jiǎn)稱為年長兒)。所有患兒診斷均符合《兒童常見腎臟病診治循證指南(7):泌尿系感染診治循證指南(試行)》[2]。收集患兒相關(guān)臨床資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 患兒入院后，應(yīng)用抗菌藥物前留取清潔中段尿或清潔尿，尿液標(biāo)本置于無菌尿杯內(nèi)立即送檢培養(yǎng)。將收集標(biāo)本的容器輕輕旋轉(zhuǎn)混勻，用定量接種環(huán)取尿液0.01 mL接種(連續(xù)劃線)于血平板和麥康凱平板后放CO2孵箱培養(yǎng)。培養(yǎng)后進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，將平板菌落數(shù)乘以100(CFU/mL)；菌落計(jì)數(shù)解釋標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)畏N細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)大于105CFU/mL可能為感染；若菌落計(jì)數(shù)小于104CFU/mL可能為污染。培養(yǎng)陽性者同時(shí)進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn)，主要的抗菌藥物有青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、亞胺培南、呋喃妥因、利奈唑烷等。細(xì)菌鑒定采用VITEK 2 Compact System 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(梅里埃，法國)，藥敏檢測(cè)采用藥敏分析系統(tǒng)(bioMérieux，F(xiàn)rance)進(jìn)行測(cè)定，所有試劑均采用與儀器配套的相應(yīng)試劑,結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。質(zhì)控細(xì)菌為ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC49619。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的資料采用單因素方差分析，非正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料分析 男60例，女48例，男、女比例5∶4,年齡5 d至14歲，其中新生兒17例，嬰幼兒(3歲內(nèi))45例，學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒46例(3～14歲，簡(jiǎn)稱為年長兒)，各組的中位年齡分別為20 d(1～28 d)、5個(gè)月(1～33個(gè)月)、5.8歲(3.1～14.4歲)；中位住院時(shí)間分別為10 d(8～21 d)、9 d(3～33 d)、7 d(3～16 d)，χ2=1.874，P>0.05。在108例尿培養(yǎng)陽性的UTI患兒中，有101例伴有基礎(chǔ)疾病，其中54例合并泌尿系統(tǒng)疾病，腎實(shí)質(zhì)病變(如腎挫傷、腎病綜合征、多囊腎)23例，尿路畸形(腎結(jié)石、腎積水、融合腎、前尿道瓣膜) 17例，梗阻因素(神經(jīng)性膀胱、膀胱輸尿管反流)14例。呼吸系統(tǒng)疾病12例,消化系統(tǒng)疾病8例，血液病11例，心臟疾病12例，其他系統(tǒng)疾病4例。

2.2 危險(xiǎn)因素分析 96例患兒存在尿路感染的危險(xiǎn)因素，其中新生兒17例 (100.0%)，嬰幼兒40例(88.9%)，年長兒39例(84.8%)，多表現(xiàn)為多種危險(xiǎn)因素共同作用(見表1)。新生兒組患兒尿路畸形比例為47.0%，高于其他兩組(P<0.05)；新生兒組及嬰幼兒組近期手術(shù)比例較高，明顯高于年長兒組(P<0.05)。

表1 患兒尿路感染的危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

注：與嬰幼兒組比較，aP<0.05；與年長兒組比較，bP<0.05。

2.3 病原菌 108例患兒中共檢出22種菌種，113株菌株，其中3例為同時(shí)感染兩種菌株，1例在3個(gè)不同時(shí)期感染3種不同菌種。革蘭陰性桿菌為主要致病菌，共68株(60.2%)，其中大腸埃希菌最為常見，共39株(34.5%)，其次為肺炎克雷伯菌11株(9.7%)；革蘭陽性球菌39株(34.5%)，其中以屎腸球菌19株(16.8%)最多，其次為糞腸球菌11株(9.73%)。另真菌菌株培養(yǎng)陽性6例(5.3%)，其中5例為服用免疫抑制劑或長期服用糖皮質(zhì)激素的腎病綜合征患兒；1例為尿路插管治療(表2)。3個(gè)年齡組中病原菌分布大致相同，均以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸桿菌最為多見，除了在新生兒組中肺炎克雷伯菌也占同等比例；革蘭陽性球菌屎腸球菌最多，糞腸球菌次之。

表2 患兒尿路感染致病菌構(gòu)成比[n(%)]

2.4 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌的檢出率 在40株大腸埃希菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢出率為72.5%(29/40)，而11株肺炎克雷伯菌檢出率為54.5%(6/11)。兩種菌屬之間產(chǎn)ESBLs菌陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.292，P>0.05)。

2.5 革蘭陰性桿菌及大腸桿菌耐藥情況 革蘭陰性桿菌及大腸桿菌耐藥情況(表3)。革蘭陰性桿菌對(duì)青霉素類氨芐西林、哌拉西林的耐藥性較高(>40.0%)，添加了舒巴坦的氨芐西林耐藥率降低。頭孢菌素類抗菌藥物中，對(duì)頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥率較高(>40.0%)，而頭孢替坦耐藥率明顯低于其他類頭孢菌素(與其他頭孢菌素類中耐藥率最低的頭孢他啶比較，χ2=6.623，P<0.05)氨基糖苷類抗菌藥物中，阿米卡星的耐藥率明顯低于慶大霉素(χ2=25.009，P<0.05)。而口服抗菌藥物呋喃妥因耐藥率明顯低于復(fù)方磺胺甲噁唑(χ2=12.732，P<0.05)。而大腸桿菌由于ESBLs菌株的產(chǎn)生，能水解大多數(shù)青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物，因而其對(duì)上述兩類藥物的耐藥率較革蘭陰性桿菌升高。頭孢類抗菌藥物中，大腸桿菌對(duì)革蘭陰性桿菌中耐藥最低的頭孢替坦的耐藥率有所升高，但仍低于其他類頭孢菌素(與其他頭孢菌素類中耐藥率最低的頭孢他啶比較(χ2=4.101，P<0.05)；氨基糖苷類抗菌藥物中，阿米卡星的耐藥率明顯低于慶大霉素(χ2=23.400，P<0.05)；所有抗菌藥物中，阿米卡星、呋喃妥因、厄他培南的耐藥率較低(<5.0%)。革蘭陽性球菌屎腸球菌的耐藥情況，見表4。革蘭陽性球菌中對(duì)最常見的屎腸球菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在19株糞腸球菌中對(duì)紅霉素耐藥率最高。對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的耐藥率明顯低于紅霉素(分別χ2=46.911、48.825、44.059,P<0.05)。利奈唑胺的耐藥率與萬古霉素、替加環(huán)素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.954、1.051，P>0.05)。

表3 革蘭陰性桿菌及大腸桿菌耐藥情況

表4 革蘭陽性球菌及屎腸球菌的耐藥情況

3 討 論

患兒UTI是患兒感染性疾病中的常見病。預(yù)防性用藥可以降低尿路感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。而抗菌藥物的使用會(huì)導(dǎo)致致病菌的變化，誘導(dǎo)細(xì)菌的耐藥性產(chǎn)生。本文旨在對(duì)本院患兒尿路感染致病菌分布及耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而指導(dǎo)臨床用藥。

本研究顯示，UTI患兒中約91.0%的患兒伴有系統(tǒng)疾病,且多以泌尿系統(tǒng)疾病為主(50.0%)，表明尿路感染是兒童系統(tǒng)疾病中較常見的并發(fā)癥。泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)異常、排尿障礙、神經(jīng)源性膀胱、醫(yī)院性侵入操作、留置導(dǎo)管以及免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的使用都是促發(fā)患兒尿路感染的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。新生兒組中，患兒自身有尿路梗阻的泌尿系統(tǒng)疾病更為多見，疾病導(dǎo)致的尿潴留、尿不盡更有利于病原菌滋生從而致病。新生兒及嬰幼兒組中近期手術(shù)的比例較高，可能與本院2013～2014年收治的危重患兒比重大，患兒自身免疫力下降增大感染概率有關(guān)?？傊?，患兒尿路感染的發(fā)生與危險(xiǎn)因素存在、宿主防御減弱、病原菌易感性等多因素共同作用的結(jié)果。

在致病菌方面，以革蘭陰性桿菌為主，大腸桿菌感染最為多見(34.5%)；與劉彩霞等[6]報(bào)道基本一致，較昆明地區(qū)周玲等[7]報(bào)道低(67.2%)。這是由于尿路上皮細(xì)胞表面的甘露醇受體對(duì)大腸桿菌有較強(qiáng)的吸附能力，導(dǎo)致大腸桿菌易在上皮細(xì)胞表面黏附，進(jìn)而引起細(xì)菌的滯留、繁殖、感染[8]。近年來細(xì)菌耐藥越來越嚴(yán)重，大腸桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)100.0%，與Al-Mardeni等[9]報(bào)道一致，對(duì)頭孢唑啉、頭孢曲松等部分頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率也較高(>50.0%)，提示已不適合作為UTI經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選?？蛇x用耐藥率低的半合成頭孢菌素頭孢替坦。由于第3代頭孢的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs菌株的產(chǎn)生和傳播逐年增加，大腸埃希菌(72.5%)與肺炎克雷伯菌(36.4%)均為 ESBLs 酶的高產(chǎn)菌[10]。ESBLs是一類能水解大多數(shù)青霉素、頭孢菌素和氨曲南的β-內(nèi)酰胺酶，由TEM、SHV β-內(nèi)酰胺酶1～4位點(diǎn)氨基酸序列發(fā)生改變而形成，表現(xiàn)為對(duì)大多數(shù)青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物耐藥，并因其耐藥基因編碼位點(diǎn)常與其他的耐藥基因相鄰或連結(jié)而導(dǎo)致對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類藥物耐藥，所以產(chǎn)ESBLs細(xì)菌往往具有多重耐藥特性[11]。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的β-內(nèi)酰胺酶基因位于質(zhì)粒上，可以通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)座、接合轉(zhuǎn)移和整合等方式將耐藥性在不同細(xì)菌間傳遞，容易造成耐藥細(xì)菌的流行[12]。因而及時(shí)檢出ESBLs菌可合理調(diào)整用藥方案，遏制其在院內(nèi)交叉感染和院外擴(kuò)散增長及蔓延。ESBLs不能水解碳青酶烯類和頭霉素類抗菌藥物，且一般可被克拉維酸、他唑巴坦等酶抑制劑所抑制，故可對(duì)產(chǎn)ESBLs菌的治療采用添加了克拉維酸、他唑巴坦的抗菌藥物。對(duì)于嚴(yán)重感染者首選碳青酶烯類抗菌藥物(亞胺培南、厄他培南)。

其次以革蘭陽性球菌為主，屎腸球菌和糞腸球菌是兩類最主要的腸球菌菌株，分別占16.81%和10.18%，與熊寶華等[13]報(bào)道相近。腸球菌作為腸道內(nèi)正常菌群，正常時(shí)不會(huì)致病，在機(jī)體免疫力降低、廣譜抗菌藥物大量使用造成菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染[14-15]。腸球菌因具有更強(qiáng)的天然耐藥性，并更易被誘導(dǎo)產(chǎn)生新的耐藥性,其耐藥也逐年增加。兩類菌種對(duì)藥物的耐藥性不同。如糞腸球菌對(duì)四環(huán)素耐藥率高，對(duì)青霉素敏感，而屎腸球菌對(duì)青霉素和四環(huán)素耐藥率高；而兩種菌對(duì)萬古霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素均耐藥率低(<5.0%)，提示對(duì)于腸球菌特別重癥感染，可以考慮上述藥物，但萬古霉素、呋喃妥因慎用于腎功能不全的患兒。

另外，本研究中還發(fā)現(xiàn)了6例真菌感染，其中5例與患兒長期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物有關(guān)，這也表明對(duì)于有免疫缺陷疾病，尤其是腎病綜合征疾病且長期需免疫抑制治療的患兒，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)真菌感染的預(yù)防。

總之，小兒尿路感染早期診斷尤為重要，及時(shí)收集標(biāo)本送檢。在較為費(fèi)時(shí)的金標(biāo)準(zhǔn)尿培養(yǎng)結(jié)果尚未出來之前早期經(jīng)驗(yàn)性用藥也十分關(guān)鍵，可根據(jù)本地區(qū)的主要致病菌耐藥性變遷合理選擇抗菌藥物，而后在根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥；及早發(fā)現(xiàn)并可能存在的原發(fā)病并進(jìn)行治療，有利于控制泌尿系統(tǒng)感染。

[1]Brian S,Alper MS,Curry SH.Urinary tract infection in children[J].Am Fam Physician,2005,72(12):2483-2488.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組．小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J]．中華兒科雜志，2001，39(12):746-749．

[3]Williams GJ,Craig JC.Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children[J].Cochrane Database Syst Rev,2004,36(4):1534-1539.

[4]Le Saux NPB,Moher D.Evaluating the benefits of antimicrobial prophylaxis to prevent urinary tract infections in children:a systematic review[J].CMAJ,2000,163(8):523-529.

[5]Kamrul L,Eliza RM,Habibur R,et al.Urinary tract infection in children:an update bangladesh[J].Child Health,2012,36(2):90-97.

[6]劉彩霞,楊錦紅,李向陽.尿路感染病原菌1 538株的分布及耐藥性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(9):1407-1408.

[7]周玲，肖曙芳，張泉，等．昆明地區(qū)116例小兒尿路感染病原菌分布及耐藥分析[J]．臨床兒科雜志，2011，29(4):337-339．

[8]Lin IJ，Chi CS，Chen CH,et al.The follow-up on the training course of pediatric advanced life support[J].Acta Paediatr Taiwan,2000,41(4):205-210.

[9]Al-Mardeni RI，Batarseh A，Omaish L．Empirical treat-ment for pediatric urinary tract infection and resistance patterns of uropathogens，in Queen Alia hospital and prince A′Isha military center-Jordan[J]．Saudi J Kidney Dis Transpl,2009,20(1):135-139.

[10]Marcade GDC,Boyd A,Gautier V,et al.Replicon typing of plasmid in Escherichia coli producing extended-spectrum beta-lactamases[J].Anti Chem,2009,63(1):67-71.

[11]耿燕，劉原，張王剛，等．超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的分布及耐藥性分析[J]．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，23(13)：1243-1245．

[12]佘丹陽,劉又寧.β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對(duì)陰溝腸桿菌高產(chǎn)AmpC 酶突變的選擇作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(4):311-314.

[13]熊寶華,胡紅兵，夏維，等.兒童尿路感染病原菌分布及耐藥性調(diào)查[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(2):234-235．

[14]楊愛祥，吳慧娟，鄭貞蒼，等．重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)尿路感染臨床分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(11)：1353-1355.

[15]徐衛(wèi)剛，浦裕美，裴彬，等．老年導(dǎo)管伴隨性尿路感染菌群分布及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(14)：2171-2173.

Analysis on distribution and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from children inpatients

ZHANGLi

(SichuanProvincialFourthPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610020,China)

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from children patients with urinary tract infection in order to reach the goal for guiding clinical medication.Methods The clinical data of 108 children inpatients suffering from urinary tract infection proven by urinary culture from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed. Results Among 108 cases,17 cases were neonates,45 cases were infants and 46 cases were preschool and school-aged children (older children).The proportion of urinary deformity in the neonates and infants group was higher than that in the other two groups(P<0.05),the proportion of short term operation in the neonates and infants group was significantly higher than that in the older children group(P<0.05).113 strains of pathogenic bacteria were isolated from all the patients,Gram-negative bacilli were predominant,accounting for 60.2%,in which Escherichia coil(E.coli) accounted for 34.5%;Gram-positive cocci accounted for 34.5%,in which feces enterococcus accounting for 16.8% and fungi accounted for 5.3%.The resistance rate of E.coli to ampicillin was high to 100.0%,while which was decreased to 52.9% by adding sulbactam.E.coli had the high resistance rates to cefazolin,ceftriaxone and cefotetan(>40.0%),but had a significantly lower resistance rate to cefotetan(P<0.05);feces enterococcus was highly resistant to ampicillin and tetracycline(>85.0%),but sensitive to vancomycin,tigecycline and linezolid. Conclusion The urinary tract infection is caused by various risk factors at present,moreover various age groups have difference;the pathogenic bacteria are dominated by E.coli,enterococcus presents multi-drug resistance,before clinical medication,it is needed to conduct the urinary culture and drug susceptibility test and rationally adjust medication.

urinary tract infections； pathogen； antibiotics resistance; child

張立，男，碩士，副主任技師，主要從事臨床分子生物學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.032

A

1672-9455(2015)17-2565-04

2015-04-02

2015-04-19)