戴 鍇，楊麗華，龔作炯

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科 430060)

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·論 著·

2007～2012年銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

戴 鍇，楊麗華，龔作炯

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科 430060)

目的 了解該院臨床分離的銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床進(jìn)一步合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 選取2007～2012年常規(guī)分離、培養(yǎng)并鑒定的細(xì)菌，運(yùn)用紙片擴(kuò)散法對(duì)細(xì)菌進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，使用WHONET5.4軟件進(jìn)行耐藥性分析。結(jié)果 共分離出銅綠假單胞菌1 554株，占分離病原菌總數(shù)的17.2%，主要來自于呼吸道標(biāo)本(79.4%)。6年來，銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞胺培南和美羅培南的耐藥率相對(duì)較高，分別為41.2%、36.3%、38.2%和32.9%，而對(duì)氨基糖苷類阿米卡星的耐藥率相對(duì)較低，為23.9%。結(jié)論 銅綠假單胞菌的檢出率和耐藥率相對(duì)較高，應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物，防止耐藥菌株的流行和傳播。

銅綠假單胞菌； 耐藥性； 抗菌藥物

銅綠假單胞菌(PAE)作為臨床上一種重要的條件致病菌，本來主要分布在自然界中的土壤、水源和動(dòng)植物組織內(nèi)，但近年來卻成為醫(yī)院感染最為常見的病原菌之一。隨著臨床上各類廣譜抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率不斷上升，給臨床的抗感染治療帶來了很大的困難[1]。為了更好地指導(dǎo)武漢大學(xué)人民醫(yī)院抗菌藥物的合理使用，了解近年來銅綠假單胞菌的耐藥變遷情況，現(xiàn)將本院2007～2012年臨床分離菌中的銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2012年12月從武漢大學(xué)人民醫(yī)院門診和住院部的各類送檢標(biāo)本中收集分離的1 554株銅綠假單胞菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株，標(biāo)本來源包括呼吸道標(biāo)本、尿液、血液、傷口分泌物、引流液、腦脊液、胸腹水等，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》的要求對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行轉(zhuǎn)種、分離和分純。

1.2 儀器與試劑 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853購自國家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心；藥敏紙片均購自英國OXOID公司；細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK32型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)。

1.3 方法 按照常規(guī)操作規(guī)程進(jìn)行菌種鑒定，包括常規(guī)生化鑒定和自動(dòng)化儀器鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定抗菌藥物對(duì)菌株的抑菌圈直徑，嚴(yán)格按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心推薦的細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)軟件WHONET5.4進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算敏感率和耐藥率等指標(biāo)，百分率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 銅綠假單胞菌的臨床分離率 2007年1月至2012年12月一共分離到1 554株銅綠假單胞菌，在革蘭陰性桿菌和總菌株數(shù)中的構(gòu)成比分別是23.0%和17.2%，各個(gè)年度的具體構(gòu)成比情況見表1。

表1 銅綠假單胞菌的臨床分離率

2.2 銅綠假單胞菌的標(biāo)本分布 分離的1 554株銅綠假單胞菌主要來自于呼吸道標(biāo)本(占79.4%)，其次來自于尿液、分泌物以及其他(腹水、引流液等)等。見表2。

2.3 銅綠假單胞菌對(duì)各種抗菌藥物耐藥情況 藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，6年來銅綠假單胞菌對(duì)頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類等多種藥物的耐藥率相對(duì)較高，而對(duì)氨基糖苷類的耐藥率相對(duì)較低。見表3。

表2 銅綠假單胞菌的標(biāo)本分布構(gòu)成比[n(%)]

表3 銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

相關(guān)研究顯示，近年來銅綠假單胞菌感染在我國的流行病學(xué)特點(diǎn)突出地表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是院內(nèi)感染尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加；二是銅綠假單胞菌的耐藥率居高不下[2-3]。本院分離的銅綠假單胞菌標(biāo)本來源主要是呼吸道標(biāo)本，而且對(duì)多種抗菌藥物耐藥，該結(jié)果提示，本院的銅綠假單胞菌的感染特點(diǎn)與全國的流行病學(xué)特點(diǎn)基本相符。

銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)，在本院臨床分離的革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌的分離率占第二位，僅次于大腸埃希菌[4]。與同期的中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果相比，本院的銅綠假單胞菌分離率在總菌株數(shù)和革蘭陰性桿菌中的構(gòu)成比相對(duì)較高[5]。呼吸道是院內(nèi)感染最常見的發(fā)生部位，從標(biāo)本分布來看，本院的銅綠假單胞菌也主要來自于呼吸道，連續(xù)多年的中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和全球性的SENTRY細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究數(shù)據(jù)也顯示，銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最多見的革蘭陰性桿菌[6]。這些呼吸道感染者主要是老年患者、急危重癥患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷和術(shù)后患者，他們大都有免疫力低下、住院時(shí)間長、長期使用廣譜抗菌藥物、有侵入性操作等危險(xiǎn)因素，這些患者的天然防御屏障常常受到了破壞，因此在臨床工作中，應(yīng)對(duì)這類患者所發(fā)生的院內(nèi)感染保持高度警惕[7]。

在對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率方面，銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物均有不同程度的耐藥，而且從2007～2012年其耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)。耐藥率相對(duì)較低的抗菌藥物首先是阿米卡星，其次是頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟和頭孢他啶。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥性較低可能與氨基糖苷類藥物在臨床上的應(yīng)用比例相對(duì)較低有關(guān)，而且該類藥物對(duì)多數(shù)氨基糖苷類鈍化酶的穩(wěn)定性較高。值得注意的是銅綠假單胞菌對(duì)廣譜抗菌藥物碳青霉烯類的耐藥性相對(duì)較高，有時(shí)甚至高于青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物，2007～2012年其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為17.1%、37.9%、55.5%、27.6%、38.0%、40.5%和11.0%、41.1%、41.4%、23.2%、32.9%、37.0%，同期中國CHINET的連續(xù)監(jiān)測(cè)資料顯示其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為35.8%、30.5%、30.5%、30.8%、29.1%、29.0%、34.1%、28.5%、24.5%、25.2%、25.8%、25.0%、27.1%，這與同時(shí)期碳青霉烯類藥物的大量不規(guī)范使用密切相關(guān)，碳青霉烯類藥物抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，一直以來作為臨床醫(yī)師重要的“抗菌武器”，但其敏感性逐漸下降，應(yīng)引起大家的高度注意。

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，近年來已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，綜合起來可能與滅活酶產(chǎn)生、膜通透性下降、改變抗菌藥物的作用靶點(diǎn)、生物被膜形成等因素有關(guān)[8-9]。滅活酶包括氨基糖苷鈍化酶及所有β-內(nèi)酰胺酶，后者又包括AmpC酶、ESBLs和金屬酶等，AmpC酶對(duì)大部分β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物表現(xiàn)為耐藥，而且不被酶抑制劑所抑制，但對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物表現(xiàn)出一定的有效性；ESBLs酶主要位于質(zhì)粒DNA與染色體DNA，可水解頭孢菌素類、青霉素類及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，對(duì)酶抑制劑類抗菌藥物敏感；而金屬酶能夠水解包括碳青霉烯類的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物，并且對(duì)酶抑制劑類抗菌藥物不敏感。編碼這些酶的基因常位于細(xì)菌的接合性質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合子等可移動(dòng)元件，這些可移動(dòng)元件可以在不同菌株之間甚至個(gè)體間傳播，從而使其攜帶的耐藥基因快速傳播造成醫(yī)院感染或流行。膜通透性下降主要表現(xiàn)為主動(dòng)外排系統(tǒng)過度表達(dá)和膜孔蛋白丟失或表達(dá)下降，主動(dòng)將抗菌藥物外排到細(xì)胞外，同時(shí)使藥物難以進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)。生物被膜可以保護(hù)細(xì)菌逃避機(jī)體免疫和抗菌藥物的殺傷作用。

銅綠假單胞菌的高耐藥率導(dǎo)致臨床上的治療面臨著越來越大的困難和挑戰(zhàn)，尤其是多重耐藥菌株的出現(xiàn)，使可以選擇的藥物越來越少[10]。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果提示，臨床上針對(duì)銅綠假單胞菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染可考慮選擇聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗假單胞菌藥與氨基糖苷類(如阿米卡星)或氟喹諾酮類藥物，除了聯(lián)合用藥外，還應(yīng)有充足的療程、選擇正確的給藥劑量和用藥方式、消除各種危險(xiǎn)因素等治療措施。此外，各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)管部門從2011年開始進(jìn)行抗菌藥物的專項(xiàng)整治活動(dòng)，嚴(yán)格控制抗菌藥物應(yīng)用的指征和療程，提高標(biāo)本送檢率并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，注重對(duì)于細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)與分析，這些措施將有助于減少耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播[11]。

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Clinical distribution and drug resistance of Pseudomonas aeruginosa in our hospital during 2007-2012

DAIKai，YANGLi-hua，GONGZuo-jiong

(DepartmentofInfection,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,China)

Objective To understand the resistance situation of clinically isolated Pseudomonas (P.) aeruginosa in our hospital to commonly used antibacterial drugs to provide the basis for further rational use of antimicrobial agents.Methods The routinely isolated,cultured and identified P.aeruginosa from 2007 to 2012 were conducted the drug susceptibility test by Kirby-Bauer method.The statistical analysis of drug resistance was performed by using WHONET 5.4 software.Results A total of 1 554 strains of P.aeruginosa were isolated,accounting for 17.2% of isolated pathogenic bacteria total number.Most of the strains were isolated from respiratory tract specimens(79.4%).The P.aeruginosa isolates showed the relatively higher resistance rates to levofloxacin(41.2%),ciprofloxacin(36.3%),imipenem (38.2%),meropenem (32.9%) and the relatively lower resistance rates to amikacin(23.9%).Conclusion The detection rate and drug resistance of P.aeruginosa are relatively higher.Surveillance on bacterial drug resistance should be strengthened,and the antibacterial drugs should be rationally used for preventing the prevalence and transmission of drug-resistant strains.

Pseudomonas aeruginosa; drug resistance; antimicrobial agent

戴鍇，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事感染性疾病的相關(guān)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.022

A

1672-9455(2015)17-2537-03

2015-04-12

2015-04-20)