王智勇,蘇麗娟,熊玉林,段 煉,禹 林,蔣中莉,姜浩平,李 會(huì),李 曼,馬永麗

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院：1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.門(mén)診部 401520)

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·論 著·

卡介菌多糖核酸在治療兒童常年性變應(yīng)性鼻炎的研究*

王智勇1,蘇麗娟2,熊玉林1,段 煉1,禹 林1,蔣中莉1,姜浩平1,李 會(huì)1,李 曼1,馬永麗1

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院：1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.門(mén)診部 401520)

目的 探討鼻腔局部應(yīng)用卡介菌多糖核酸(BCG-PSN)治療兒童常年性變應(yīng)性鼻炎(AR)的治療效果。方法 選取在該院治療的AR患者166例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組83例，采用無(wú)痛的鼻腔負(fù)壓置換，將BCG-PSN稀釋液留置于鼻竇治療AR，療程5周；對(duì)照組83例，采用常規(guī)肌肉注射BCG-PSN治療AR，療程5周。結(jié)果 對(duì)照組AR治療后的癥狀記分、體征記分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組AR治療后的癥狀記分、體征記分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的治療方法對(duì)于AR均有療效，治療組的療效更好，其有效率為85.9%，高于對(duì)照組68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鼻腔局部應(yīng)用BCG-PSN，負(fù)壓置換治療兒童常年性AR安全，相比肌肉注射療效更好，且便捷、舒適、痛苦小。

鼻腔負(fù)壓置換； 卡介菌多糖核酸； 兒童常年性變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎(AR)，即過(guò)敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病，傳統(tǒng)分為季節(jié)性及常年性。近年來(lái)，AR的發(fā)病呈上升趨勢(shì),影響了全球10%～25%的人群[1]。有研究顯示,卡介菌多糖核酸(BCG-PSN)注射液局部運(yùn)用可治療AR[2-5]。近2年來(lái)，本院選用BCG-PSN注射液鼻腔局部負(fù)壓置換治療兒童常年性AR，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年3月至2014年5月本院收治的常年性AR患兒166例,診斷均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)蘭州會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除心、肝、腎及其他器官系統(tǒng)慢性病，以及患急性傳染病(如麻疹、百日咳、肺炎等)、急性眼結(jié)膜炎、急性中耳炎以及對(duì)BCG-PSN注射液有過(guò)敏史者。入選患者家屬都簽訂“自愿接受了解用藥情況的知情同意書(shū)”。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中，治療組83例(男37例，女46例)，平均(7.8±2.4)歲，病程5～9年；對(duì)照組83例(男43例，女40例)，平均(8.3±2.6)歲，病程6～10年。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 治療組患者仰臥位，以麻黃堿收縮鼻腔后，墊肩頭低垂，鼻孔與床面垂直，將BCG-PSN注射液(浙江萬(wàn)馬藥業(yè)有限公司，1毫升/瓶,含卡介菌多糖0.35 mg，核酸不低于40 μg)1 mL溶于3 mL生理鹽水中，鼻腔負(fù)壓置換治療后注入鼻腔，負(fù)壓抽吸，囑患者發(fā)“開(kāi)”音，封閉后鼻孔，即可將卡介苗多糖核酸合劑留置于鼻竇。治療期間停用收縮鼻腔血管及抗過(guò)敏及鼻用糖皮質(zhì)激素等藥物，每周3次，5周為1個(gè)療程,共1個(gè)療程，若伴急性炎性反應(yīng)或鼻出血等則暫停治療。對(duì)照組患者肌肉注射BCG-PSN注射液1 mL(浙江萬(wàn)馬藥業(yè)有限公司，1毫升/瓶,含卡介菌多糖0.35 mg，核酸不低于40 μg)，每周3次，5周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程，若出現(xiàn)皮膚紅腫、結(jié)節(jié)等不良反應(yīng)，則停止治療[2-6]。

1．3 療效觀察與評(píng)估 療效判定根據(jù)2004年變應(yīng)性鼻炎蘭州會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，記錄采用視覺(jué)類比法對(duì)治療前、后癥狀及體征進(jìn)行評(píng)分[6]。

1.3.1 癥狀記分標(biāo)準(zhǔn) 噴嚏*3～5，流涕#小于或等于4，有意識(shí)吸氣時(shí)感覺(jué)鼻塞，間斷鼻癢記1分；噴嚏6～10，流涕5～9，間斷性或交互性鼻塞、蟻行感但可忍受，記2分；噴嚏大于或等于11，流涕大于或等于10，幾乎全天用口呼吸、蟻行感且難忍，記3分(注：*1次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)；#每日擤鼻次數(shù))。

1.3.2 體征記分標(biāo)準(zhǔn) 下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見(jiàn)不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，記錄為3分；下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠，下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙，記錄為2分；鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見(jiàn)，記錄為1分。總評(píng)分計(jì)算按下列公式：[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%，≤25%為無(wú)效，>25%～<65%為有效，≥65%為顯效，總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.4 鼻分泌物涂片嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè) 兩組分別在治療前、后進(jìn)行嗜酸性粒細(xì)胞常規(guī)檢查。按2004年?？跁?huì)議判定標(biāo)準(zhǔn)：陰性為全片無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞，陽(yáng)性為發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞[3]。

1．5 安全性評(píng)估及不良反應(yīng)的觀察和記錄 試驗(yàn)前后進(jìn)行脈搏、血壓、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖及心電圖檢查。詳細(xì)觀察及記錄全身及局部不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前、后鼻黏膜分泌物涂片嗜酸性粒細(xì)胞變化情況 治療前，涂片中見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；治療后，涂片中見(jiàn)少許成熟上皮細(xì)胞，無(wú)明顯嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.2 治療組患者治療前、后鼻腔局部體征情況 治療前，患者下鼻甲與鼻中隔接觸，見(jiàn)不到中鼻甲，鼻腔內(nèi)有黏液性分泌物；治療后，鼻甲稍腫脹，鼻腔通暢，中鼻道較寬敞，無(wú)分泌物。

2.3 兩組患者治療前、后癥狀記分和體征記分比較情況 對(duì)照組AR治療后的癥狀記分、體征記分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組AR治療后的癥狀記分、體征記分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.4 兩組患者療效得分比較 治療組的療效得分(0.393 2±0.158 7)分，高于對(duì)照組的(0.292 7±0.169 3)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 兩組總有效率比較 治療組的治療總有效率為85.9%，高于對(duì)照組的68.75%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前、后癥狀記分和體征記分比較±s，分)

表2 兩組總有效率比較

2.6 兩組患者的不良反應(yīng)情況 治療組患者在整個(gè)治療期間出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，主要為輕微鼻涕中帶血絲，于鼻腔負(fù)壓狀況下毛細(xì)血管破裂所致，未做特殊處理癥狀消失，未繼續(xù)治療。對(duì)照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)3例，主要為皮膚紅腫、結(jié)節(jié)等，其癥狀較輕，停止用藥后癥狀消失，也未繼續(xù)治療。

3 討 論

AR不是一種嚴(yán)重的致命性疾病，但其可以嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作學(xué)習(xí)效率和社會(huì)交往活動(dòng)，因而，系統(tǒng)治療顯得尤為重要。理想的治療方法是在明確變應(yīng)原的基礎(chǔ)上，避免與之接觸，如改善居室環(huán)境，停養(yǎng)寵物，保持室內(nèi)通風(fēng)和減少灰塵等，但實(shí)際上要完全避免接觸過(guò)敏原是很困難的，因此，本病仍以藥物治療為主，但目前尚無(wú)具有根治性效果的藥物。

其治療體系由4個(gè)部分構(gòu)成：避免接觸變應(yīng)原；藥物治療；變應(yīng)原特異性免疫治療；某些免疫調(diào)節(jié)劑和手術(shù)療法[6]。避免(減少)接觸變應(yīng)原是一線干預(yù)措施，藥物治療的目的是控制癥狀，而免疫治療是目前唯一有可能通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的治療方式[7]。所有通過(guò)干預(yù)機(jī)體免疫狀態(tài)達(dá)到治療目的的方式均可歸入免疫治療的范疇，包括非特異性免疫治療和特異性免疫治療[8]。前者指非特異性降低機(jī)體免疫系統(tǒng)的高反應(yīng)狀態(tài)，包括采用免疫抑制劑環(huán)孢素A、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4、抗免疫球蛋白E抗體以及篩選趨化因子受體拮抗劑等方面的探索[9]。免疫調(diào)節(jié)作用的目的是通過(guò)臨床干預(yù)手段，改變機(jī)體免疫反應(yīng)，包括對(duì)特異性B細(xì)胞和T細(xì)胞的調(diào)節(jié)、對(duì)炎性反應(yīng)通路的調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)免疫偏離或免疫耐受等。免疫治療對(duì)患者全身免疫機(jī)能的改善，以及由此取得的對(duì)疾病進(jìn)程的阻斷和逆轉(zhuǎn)作用是藥物治療無(wú)法取得的。

BCG-PSN為雙向免疫調(diào)節(jié)劑，系卡介菌提取物，含核酸多糖等10多種免疫活性物質(zhì)。主要調(diào)節(jié)患者Th1和Th2平衡，提高血清中γ干擾素(IFN-γ)水平，并使血清中白細(xì)胞介素(IL)-4和IgE水平降低[10]。通過(guò)對(duì)肥大細(xì)胞膜的穩(wěn)定，抑制脫顆粒細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，刺激人體產(chǎn)生免疫球蛋白G，以競(jìng)爭(zhēng)性地對(duì)肥大細(xì)胞膜上的免疫球蛋白E受體發(fā)揮抑制效果，起到很好的抗過(guò)敏作用。此外，BCG-PSN還能夠增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫力，控制體液免疫平衡。

迄今，國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，BCG-PSN注射液治療慢性特發(fā)性蕁麻疹、兒童哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病療效確切、安全性良好、價(jià)格便宜、使用方便[11-12]。有文獻(xiàn)報(bào)道，肌肉注射BCG-PSN注射液治療過(guò)敏性鼻炎療效確切，偶見(jiàn)紅腫、結(jié)節(jié)等不良反應(yīng)[13-14]。本研究中，對(duì)照組除鼻癢、噴嚏、清涕癥狀減輕外，還有3例患者出現(xiàn)紅腫、結(jié)節(jié)等不良反應(yīng)，其癥狀較輕，停止用藥后癥狀消失，因患者害怕不良反應(yīng)會(huì)逐漸加重，也未繼續(xù)治療。其常規(guī)用法是肌肉注射，每次1支(0.35 mg/mL)，隔天1次，共18支，5周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。目前國(guó)內(nèi)也有通過(guò)常規(guī)肌肉注射治療難治性鼻-鼻竇炎及AR的報(bào)道，療效較好[2-5]。

鼻腔負(fù)壓置換療法是一種鼻腔局部給藥的治療方式，廣泛應(yīng)用于慢性鼻竇炎的治療[15]。其原理是：當(dāng)患者軟腭上舉封閉鼻咽后腔時(shí)，鼻腔處于負(fù)壓，此時(shí)鼻竇內(nèi)壓力大，竇內(nèi)液體經(jīng)竇口排入鼻腔并吸除，當(dāng)軟腭復(fù)位時(shí)，鼻咽腔和鼻腔與外界開(kāi)放，鼻竇為負(fù)壓，鼻腔為正壓，鼻腔內(nèi)藥液經(jīng)竇口進(jìn)入竇內(nèi)，如此反復(fù)循環(huán)，鼻竇內(nèi)和鼻腔正負(fù)壓交替改變，從而通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方式將藥物留置于竇腔，達(dá)到治療的目的。

兒童常年性AR病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，給予BCG-PSN注射液治療，長(zhǎng)期肌肉注射大部分患者因懼怕疼痛等心理難堅(jiān)持，運(yùn)用鼻腔負(fù)壓置換療法是一條理想的途徑。

本研究中，治療組患者治療后鼻黏膜分泌物涂片未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。兩組患者治療后的癥狀記分、體征記分高于治療前，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的治療方法對(duì)于AR均有療效，治療組的有效率高于對(duì)照組，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明通過(guò)鼻腔負(fù)壓置換療法，將BCG-PSN注射液留置于鼻竇內(nèi)，局部的有效藥物水平更高，療效更好，是治療兒童常年AR的有效且無(wú)創(chuàng)的治療方式。治療組中僅有2例患者輕微鼻涕中帶血絲，為鼻腔負(fù)壓狀況下毛細(xì)血管破裂所致，未做特殊處理癥狀消失。未發(fā)生紅腫、結(jié)節(jié)等不良反應(yīng)，相比肌肉注射，具有起效快、效果好、無(wú)痛、安全度高、舒適度好等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。其與抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素等聯(lián)合應(yīng)用治療AR的療效，尚需進(jìn)一步試驗(yàn)研究探討。

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BCG-PSN by nasal cavity local application for treating perennial allergic rhinitis in children*

WANGZhi-yong1,SULi-juan2,XIONGYu-lin1，DUANLian1,YULin1,JIANGZhong-li1,JIANGHao-ping1,LiHui1,LIMan1,MaYong-li1

(1.DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery;2.DepartmentofOut-Patient,HechuanDistrictPeople′sHospital,Chongqing401520,China)

Objective To research the effect of nasal cavity local application of BCG polysaccharide nucleic acid(BCG-PSN) for treating perennial allergic rhinitis(AR) in children.Methods 166 children patients with perennial AR in our hospital were selected and randomly divided into the treatment group and the control group,83 cases in each group.The treatment group,adopted painless nasal cavity negative pressure displacement for retaining BCG-PSN dilution solution in the nasal sinuses to treat AR,which lasted for 5 weeks.The control group was routinely given BCG-PSN by intramuscular injection with the treatment course of 5 weeks.Results The symptom score and the physical sign scores after treatment in the control group were higher than those before treatment,the differences were statistically significant(P<0.05).The symptom score and the physical sign score after treatment in the treatment group were higher than those before the treatment with statistical differences(P<0.05).The treatment methods in the two groups were effective,but the treatment had better effect,the effective rate in the treatment group was 85.9%,which was higher than 68.75% in the control group,to the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion The nasal cavity local application of BCG-PSN and negative pressure displacement for treating children′s perennial AR is safe and has better effect than intramuscular injection,which is more convenient and comfortable with little suffering.

displacement therapy of nasal sinuses； BCG polysaccharide nucleic acid； children′s perennial allergic rhinitis

重慶市合川區(qū)科委基金資助項(xiàng)目(合科 hc-2013-01)。

王智勇，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.016

A

1672-9455(2015)17-2523-03

2015-04-28

2015-05-15)