田 丹 王 軍 程 越 楊海勁 吳 劍 黃國慶

(1河源市人民醫(yī)院腫瘤科，2河源市人民醫(yī)院病理科，廣東 河源 517000)

·臨床實踐·

TS蛋白表達(dá)在培美曲塞治療晚期肺腺癌患者療效的意義

田 丹1王 軍2程 越1楊海勁1吳 劍1黃國慶1

(1河源市人民醫(yī)院腫瘤科，2河源市人民醫(yī)院病理科，廣東 河源 517000)

目的:探討胸苷酸合成酶(TS)表達(dá)水平在培美曲塞治療晚期肺腺癌患者療效的意義。方法：回顧性分析30例接受培美曲塞聯(lián)合順鉑化療的ⅢB/Ⅳ期肺腺癌患者，運用免疫組織化學(xué)方法檢測患者癌組織中TS蛋白表達(dá)，并隨訪1年，對化療療效進(jìn)行分析。結(jié)果：30例患者中，TS陽性表達(dá)率為23.33%，TS表達(dá)與患者的性別、年齡及臨床分期無關(guān)(P>0.05)。TS表達(dá)陰性患者客觀緩解率(RR)為43.48%，而TS表達(dá)陽性患者RR為14.29%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.215>0.05)；TS蛋白表達(dá)陰性患者疾病控制率(DCR)為91.30%，TS蛋白表達(dá)陽性患者DCR為42.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016<0.05)。Kaplan-Meier生存曲線顯示：TS蛋白陰性表達(dá)者1年DFS高于陽性表達(dá)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047<0.05)。結(jié)論：TS可作為預(yù)測肺腺癌患者對培美曲塞的敏感性的指標(biāo)，TS表達(dá)陰性肺腺癌患者可以從含培美曲塞的化療方案中獲益。

胸苷酸合成酶；培美曲塞；肺腺癌；療效

肺癌是目前全球患病率及死亡率最高的惡性腫瘤，其中約80%的肺癌為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，由于缺乏早期特異性的臨床表現(xiàn)及診療技術(shù)的局限性，大多數(shù)患者確診時已屬晚期，化療是其主要治療手段，以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案是目前治療NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)化療方案[1]。培美曲塞是一種多靶點抗葉酸制劑，其與順鉑聯(lián)合化療于2008年9月被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于晚期非鱗狀NSCLC的一線治療。胸苷酸合成酶(TS)是提供細(xì)胞內(nèi)胸苷的唯一來源，參與DNA的合成與修復(fù)，是一種葉酸依賴性酶，也是培美曲塞作用的主要靶點之一。本文回顧性分析30例ⅢB/Ⅳ期肺腺癌患者腫瘤組織中的TS表達(dá)，探討其表達(dá)與培美曲塞化療療效的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集河源市人民醫(yī)院2011年1月-2013年6月治療的NSCLC患者30例,入組條件：⑴均經(jīng)組織學(xué)病理確診為肺腺癌。⑵根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)第6版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為ⅢB期、Ⅳ期的初治患者。⑶有符合RECIST標(biāo)準(zhǔn)的可測量病灶。⑷預(yù)計生存期>3個月。⑸體力狀況(ECOG)評分≤2分。⑹血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查基本正常，無化療禁忌。⑺患者自愿簽署知情同意書。其中男性18人，女性12人，年齡32～70歲，中位年齡50歲，ⅢB期患者8人，Ⅳ期患者22人。

1.2 治療方案

化療方案為培美曲塞+順鉑：培美曲塞500 mg/m2，d1；順鉑75 mg/m2，d1；21 d為1周期，至少連續(xù)用藥2周期后評價療效，化療后每3個月復(fù)查1次，共隨訪1年，直至患者疾病進(jìn)展或死亡，若末次隨訪仍然存活則定為截尾值。隨訪截止時間2014年6月。首次培美曲塞用藥前1周肌注維生素B12注射液1 mg，以后每3周期(9周)1次；用藥前口服葉酸片0.4 mg，1次/d，至少服用5次日用量，并服用整個治療周期，至末次給藥后21天結(jié)束；給藥前1天、當(dāng)天和給藥后1天口服地塞米松3.75 mg，2次/d。

1.3 TS蛋白表達(dá)的檢測

采用免疫組化SP法檢測肺腺癌患者腫瘤組織中TS蛋白表達(dá)。鼠抗單克隆TS抗體及SP免疫組化試劑盒均購自Zymed公司。標(biāo)本用4%甲醛固定，石蠟包埋、切片，厚度4 μm，常規(guī)脫蠟、水化，熱修復(fù)組織玻片，3%H2O2滅活內(nèi)源性過氧化物酶，一抗室溫孵育1 h，TBS沖洗5 min，共3次；二抗室溫孵育30 min，TBS沖洗5 min，共3次；DAB顯色，蘇木精對比染色，常規(guī)脫水透明后中性樹脂封固，顯微鏡下觀察。已知陽性切片作為陽性對照，以PBS代替一抗作陰性對照。

1.4 結(jié)果判定

采用顯微圖象分析儀對每張腫瘤切片進(jìn)行圖象分析，TS蛋白以細(xì)胞漿有棕黃色顆粒為陽性。參照H-評分法，根據(jù)陽性著色細(xì)胞所占百分?jǐn)?shù)與細(xì)胞著色程度乘積判定陽性結(jié)果。

1.5 療效評價

采用RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行評價，分為CR(完全緩解)，PR(部分緩解)，SD(疾病穩(wěn)定)，PD(疾病進(jìn)展)。CR+PR=RR為客觀緩解率，CR+PR+SD=DCR為疾病控制率。無進(jìn)展生存時間(DFS)為治療開始至腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗，采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行無進(jìn)展生存時間的分析，生存率比較用log-rank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 TS蛋白在肺腺癌組織中的表達(dá)及與臨床特征的關(guān)系

在30例肺腺癌患者中，TS蛋白陰性23例(76.67%)，陽性7例(23.33%)。TS蛋白表達(dá)在不同性別、年齡、臨床分期的患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 TS蛋白表達(dá)與臨床特征的關(guān)系 n(%)

2.2 療效分析

在30例晚期肺腺癌患者中，1例CR(3.33%)，10例PR(33.33%)，13例SD(43.33%)，客觀緩解率(RR)為36.67%，疾病控制率(DCR)為80%。TS蛋白表達(dá)陰性患者客觀緩解率為43.48%，TS蛋白表達(dá)陽性患者客觀緩解率為14.29%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.215>0.05)；TS蛋白表達(dá)陰性患者疾病控制率為91.30%，TS蛋白表達(dá)陽性患者疾病控制率為42.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016<0.05)。TS蛋白表達(dá)陽性患者DFS為3個月(95%CI:1.075-4.925)，而TS蛋白表達(dá)陰性患者DFS為10個月(95%CI:8.645-11.335)。Kaplan-Meier生存曲線顯示：TS蛋白陰性表達(dá)者1年DFS百分比高于陽性表達(dá)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047<0.05)，圖1。

圖1 TS蛋白表達(dá)與肺腺癌患者無疾病進(jìn)展時間之間的關(guān)系

3 討 論

對于局部晚期及晚期肺癌患者，大多數(shù)失去手術(shù)機會，化療為其主要治療手段。雖然目前治療取得一些進(jìn)展，但是化療有效率仍較低，在20%-40%左右，中位生存時間僅8-10個月[2]。腫瘤分子基因表達(dá)譜的顯著差異是導(dǎo)致化療療效不盡相同的主要因素，因此針對肺癌特異的分子靶點選擇藥物治療是腫瘤化療的研究熱點。

胸苷酸合成酶(TS)廣泛存在于人類的細(xì)胞質(zhì)中，定位于人類第18號染色體上，由兩個相同的單位組成二聚體，每個亞單位36 kpa，長16 kbp。在DNA合成、復(fù)制和修復(fù)中起著極其重要的作用，是已知抗腫瘤藥物重要的靶點之一，能夠?qū)е翫NA斷裂從而引起細(xì)胞死亡[3]。Nakagawa[4]通過免疫組化檢測NSCLC患者術(shù)后腫瘤組織中TS活性水平發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織中TS活性水平越高，癌細(xì)胞增殖活性越高。臨床前研究表明TS的活性水平影響著抗TS藥物對腫瘤的敏感性，其表達(dá)水平可能作為TS特異性抑制劑臨床療效的預(yù)測指標(biāo)[5]。

培美曲塞是一種新的、多靶位葉酸拮抗劑，通過同時抑制葉酸代謝過程中的3個關(guān)鍵酶：胸苷酸合成酶(TS)、二氫葉酸還原酶(DHFR)和甘氨酰胺核苷甲?；D(zhuǎn)移酶(GARFT)的活性，直接抑制嘧啶和嘌呤的合成，從而影響腫瘤細(xì)胞DNA及RNA的合成，抑制細(xì)胞增殖[6]。數(shù)個大型臨床研究亞組分析顯示，培美曲塞治療腺癌的效果優(yōu)于鱗癌[7，8]。而郭惠琴等[9]通過檢測111例NSCLC患者的腫瘤標(biāo)本TS表達(dá)情況發(fā)現(xiàn)，TS表達(dá)水平在鱗癌患者的腫瘤組織中較其他組織學(xué)類型高。因此，有學(xué)者認(rèn)為TS表達(dá)水平高低是導(dǎo)致培美曲塞耐藥的關(guān)鍵因素。

我們通過檢測30例肺腺癌患者中TS蛋白表達(dá)發(fā)現(xiàn)，TS蛋白表達(dá)陽性率為23.33%，其表達(dá)與患者性別、年齡及腫瘤分期無關(guān)(P>0.05)。經(jīng)培美曲塞一線治療后，TS表達(dá)陰性患者客觀緩解率(RR)與TS表達(dá)陽性患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TS蛋白表達(dá)陰性患者疾病控制率(DCR)與TS蛋白表達(dá)陽性患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TS蛋白表達(dá)陽性患者DFS為3個月，而TS蛋白表達(dá)陰性患者DFS為10個月。Kaplan-Meier生存曲線顯示：TS蛋白陰性表達(dá)者1年DFS百分比高于陽性表達(dá)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果表明，培美曲塞治療的晚期肺腺癌患者中TS蛋白表達(dá)陰性的患者在疾病控制率及DFS方面明顯優(yōu)于表達(dá)陽性患者。王治寬[10]等通過RT-PCR檢測培美曲塞一線治療晚期肺腺癌患者腫瘤組織中TS的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，TS低表達(dá)的患者DCR高于高表達(dá)患者。鄧燕明[11]等研究顯示，培美曲塞對晚期肺腺癌TS低表達(dá)患者的DCR明顯高于高表達(dá)者，PFS亦較高表達(dá)者延長。上述研究與本研究結(jié)果一致。因此，我們認(rèn)為TS蛋白表達(dá)可作為預(yù)測肺腺癌患者對培美曲塞的敏感性的指標(biāo)，TS表達(dá)陰性肺腺癌患者可以從含培美曲塞的化療方案中獲益。

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(本文編輯:鄭穎)

Clinical study on the thymidylate synthase expression and therapeutic effect of pemetrexed in advanced lung adenocarcinoma

TianDan1,WangJun2,ChengYue1,YangHaijing1,WuJian1,HuangGuoqing1(1DepartmentofOncology,2Departmentofpathology,HeyuanPeople′sHospital,Heyuan,Guangdong517000,China)

Objective:To investigate the expression of thymidylate synthase (TS) in patients with advanced lung adenocarcinoma and its relation with the therapeutic effect of pemetrexed. Methods：The clinicopathological data of 30 patients with stage IIIIB/IV lung adenocarcinoma receiving pemetrexed treatment were retrospectively analyzed. The tumor samples of the patients were collected for detecting TS expression using immunohistochemistry, and the therapeutic effect of the treatment was analyzed. Results：TS positivity was found in 23.33% of the patients. TS positivity was not correlated to gender,age or TNM stage. The response rate(RR) of pemetrexed treatment was 43.48% in TS-negative patients,as compared to 14.29% in the positive patients ，the difference was no statistically significant(P=0.215>0.05). Patients with negative TS expression had significantly higher disease control rate(DCR) by pemetrexed treatment than those with TS positive expression(91.30%vs 42.86%,P=0.016<0.05).Kaplan-Meier survival curves show: the negative expression of TS 1years DFS is better than that of the positive expression, the difference was statistically significant (P=0.047<0.05).Conclusion：TS expression may serve as an indicator to predict the sensitivity of chemosensitivity to pemetrexed in patients with advanced lung adenocarcinoma.The negative expression of TS can benefit from chemotherapy with pemetrexed in.

thymidylate synthase; pemetrexed; lung adenocarcinoma; therapeutic effect

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.02.029

田 丹(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生。

R734.2

A

2095-9664(2015)02-0094-03

2014-11-05)

研究方向：惡性腫瘤的內(nèi)科治療。