徐 鵬 陳琬瑩 琚臘紅 馬麗萍 呂 繁

中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心 北京 102206

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·公共衛(wèi)生·

我國艾滋病防治定點醫(yī)療制度的變遷

徐 鵬*陳琬瑩 琚臘紅 馬麗萍 呂 繁

中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心 北京 102206

目的：梳理我國艾滋病定點醫(yī)療制度的發(fā)展過程，綜合分析主要問題及原因，探討解決思路。方法：對30個省的184個省市縣三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中從事艾滋病防治工作五年及以上的領(lǐng)導或?qū)＜疫M行問卷調(diào)查，對7省2 432名HIV感染者和病人進行問卷調(diào)查。結(jié)果：防治人員認為定點醫(yī)療制度導致的艾滋病病人手術(shù)難和住院難問題突出，嚴重程度為6.49分，在艾滋病防治十大問題中位列第3；2 367名(97.3%)HIV感染者和病人知道定點醫(yī)療制度，1 376人在定點醫(yī)院就診過，其中，1 177人認為病情得到了有效治療，124人認為定點醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)有限；55名的手術(shù)或住院病人認為非定點醫(yī)院存在推諉問題。政策分析顯示，我國艾滋病定點醫(yī)療制度是逐漸發(fā)展的，表現(xiàn)出歷史階段性和目標短期性。結(jié)論：我國艾滋病定點醫(yī)療制度的作用明顯，但問題突出。改進現(xiàn)有制度的思路包括：提高定點醫(yī)院的綜合服務能力，健全會診和轉(zhuǎn)診機制，協(xié)調(diào)非定點醫(yī)院提供技術(shù)支援，降低醫(yī)務人員對艾滋病的歧視和恐懼，減少職業(yè)暴露風險，加強醫(yī)院、疾控和病人的溝通。

艾滋??； 定點醫(yī)療制度； 變遷； 問題； 策略

艾滋病防治體系較為復雜，這是政府重視的原因，也是眾多部門和機構(gòu)博弈的結(jié)果。[1-3]在艾滋病抗病毒治療方面，我國采取了定點醫(yī)療制度，維護了艾滋病病毒感染者和艾滋病病人(以下稱“HIV感染者和病人”)的就醫(yī)權(quán)益，但是，當HIV感染者和病人到非定點醫(yī)院就診時，不可避免地遇到“就醫(yī)難”的問題。[4-5]本文通過現(xiàn)場調(diào)查和政策梳理，對艾滋病定點醫(yī)療制度的發(fā)展、問題及原因進行了分析，并提出了解決思路。

1 資料與方法

1.1 基本概念

艾滋病防治定點醫(yī)療制度，是指由指定的傳染病醫(yī)院或設有傳染病科的綜合醫(yī)院負責收治艾滋病病人，進行抗病毒、抗機會性感染等艾滋病相關(guān)疾病的治療；其他超出定點醫(yī)院診治能力的疾病通過轉(zhuǎn)診、會診等方式解決。[6]我國市級及以上地區(qū)一般都有一所定點醫(yī)院，疫情嚴重地區(qū)，縣級甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)就有定點醫(yī)院。

根據(jù)艾滋病流行水平，我國可分為三類地區(qū)：第一類為疫情較重地區(qū)，如河南等；第二類為疫情中等地區(qū)，如湖北等；第三類為疫情較輕地區(qū)，如內(nèi)蒙古等。

艾滋病病人是指HIV感染者發(fā)展到艾滋病階段，病人出現(xiàn)艾滋病相關(guān)指征性疾病，且CD4+T淋巴細胞總數(shù)小于200個/mm3。[7]

1.2 調(diào)查現(xiàn)場和調(diào)查對象

調(diào)查對象包括兩大類，一是HIV感染者和病人，二是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)艾滋病防治工作人員。

在艾滋病防治人員方面。對全國30個省份(不含西藏)的省、市、縣三級衛(wèi)生行政部門、疾病預防控制中心、醫(yī)療機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)中負責艾滋病防治工作的領(lǐng)導或?qū)＜疫M行問卷調(diào)查，并對其中部分人員進行定性訪談。第一類地區(qū)調(diào)查省、市、縣三級機構(gòu)各1個，第二類地區(qū)調(diào)查省、市兩級機構(gòu)各1個，第三類地區(qū)調(diào)查省級機構(gòu)各1個，共調(diào)查184個。每個機構(gòu)調(diào)查1人，共184人。要求調(diào)查對象從事防艾工作5年及以上，根據(jù)工作實際和經(jīng)驗，對防艾工作領(lǐng)域主要問題的嚴重性進行打分，分值范圍0～9分，為遞增關(guān)系，0分表示該問題不存在，9分表示該問題嚴重程度最高。

所有調(diào)查問卷由課題組根據(jù)研究目的和內(nèi)容制定，并經(jīng)15位專家進行了3輪修訂和預調(diào)查。

1.3 資料分析

調(diào)查數(shù)據(jù)用epidata3.0錄入并整理，用SPSS 17.0統(tǒng)計分析，采用的統(tǒng)計分析方法包括描述性分析和方差檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 我國艾滋病定點醫(yī)療制度的發(fā)展

采用政策梳理和系統(tǒng)分析的思路[8]，可以明確定點醫(yī)療制度的發(fā)展過程。

(1)肇始階段。1999年4月，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見》提出，為維護社會安定，嚴格保密制度，保障個人合法權(quán)益，衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)療機構(gòu)為HIV感染者和病人提供醫(yī)療服務；被指定的醫(yī)療機構(gòu)必須及時收治就診患者，并及時安排醫(yī)務人員為其進行疾病的診治，不得拒絕。

(2)補充階段。2004年4月，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于艾滋病抗病毒治療管理工作的意見》，要求設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門根據(jù)本地區(qū)艾滋病發(fā)病率及艾滋病病人分布情況，指定傳染病醫(yī)院或者設有傳染病區(qū)(科)的綜合醫(yī)院負責收治危重、重癥機會感染、有伴發(fā)疾病或者合并癥的艾滋病病人。2005年，衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于加強艾滋病抗病毒治療工作的通知》提出，醫(yī)政管理部門要指定定點醫(yī)院，承擔艾滋病抗病毒治療任務，負責收治危重、重癥機會感染、有伴發(fā)疾病或者合并癥的艾滋病病人。

(3)發(fā)展階段。2006年3月，國務院實施《艾滋病防治條例》，要求醫(yī)療機構(gòu)應當為HIV感染者和病人提供艾滋病防治咨詢、診斷和治療服務。醫(yī)療機構(gòu)不得因就診的病人是艾滋病病人，推諉或者拒絕對其其他疾病進行治療。2010年，國務院印發(fā)《關(guān)于進一步加強艾滋病防治工作的通知》，要求保障HIV感染者和病人及其家庭成員在就醫(yī)、就業(yè)、入學等方面的合法權(quán)益，加強艾滋病防治定點綜合醫(yī)院及傳染病醫(yī)院的學科和能力建設，保障感染者和病人的診療權(quán)益。

(4)強化階段。各地不斷出現(xiàn)針對艾滋病病人就醫(yī)推諉的問題引起了社會關(guān)注和政府領(lǐng)導的高度重視。2012年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強艾滋病患者和病毒感染者醫(yī)療服務工作的通知》，要求各地衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌考慮艾滋病患者的綜合診療需求，指定具備條件的醫(yī)院承擔艾滋病患者醫(yī)療服務工作；醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實首診負責制。2013年，衛(wèi)生部等六部委發(fā)布了《關(guān)于進一步推進艾滋病防治工作的通知》，要求各地指定具備條件的醫(yī)院承擔艾滋病患者的綜合醫(yī)療服務工作。強化醫(yī)療機構(gòu)首診(問)負責制，不得以任何理由推諉或者拒絕診治。在不具備相關(guān)診療條件時，首診醫(yī)療機構(gòu)要及時轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院；不適宜轉(zhuǎn)診的，由定點醫(yī)院醫(yī)務人員到首診醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務。

2.2 從HIV感染者和病人角度進行分析

2.2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查7個省2 432名HIV感染者/病人，其中，男性1 918人，占78.9%；年齡18～40歲的占56.6%，61歲以上的占6.4%；婚姻狀況以已婚與配偶同居為主，占39.5%，單身占27.5%。艾滋病確診時間在1998年以前的占0.7%，2006年以后的占83.2%。感染途徑為男男性傳播者占39.6%，異性性行為占31.3%，輸血/采供血占15.8%，注射毒品占9.1%。文化水平小學及以下的占27.0%，大學及以上的占25.5%(表1)。

2.2.2 HIV感染者和病人就醫(yī)情況

在2 432名HIV感染者和病人中，2 367人(97.3%)知道定點醫(yī)療制度，了解所居住地區(qū)的艾滋病定點醫(yī)院。1 444人(59.4%)在感染艾滋病后有到醫(yī)院就診的經(jīng)歷，其中，726人(50.3%)會主動告知接診醫(yī)生自己患有艾滋病。1 350人有過到非定點醫(yī)院就診的經(jīng)歷，其中，629人(46.6%)稱醫(yī)生知道其感染艾滋病后會繼續(xù)給他看病，605人(44.8%)被簡單問詢后就轉(zhuǎn)介到艾滋病定點醫(yī)院，116人(8.6%)稱醫(yī)生拒絕給其看病。1 376名調(diào)查對象曾在定點醫(yī)院就診過，其中，1 177人(85.5%)認為得到了有效治療，124人(9.0%)認為無法得到有效治療，75人(5.5%)認為轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)太多。感染艾滋病后，291人有過手術(shù)或住院的經(jīng)歷，其中，190人(66.9%)與其他病人一樣手術(shù)/住院，35人(12.3%)被醫(yī)生直接拒絕，53人(18.7%)認為醫(yī)生有推諉行為。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.3 從艾滋病防治人員角度進行分析

2.3.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查30個省的184個艾滋病防治機構(gòu)，每個機構(gòu)調(diào)查1名領(lǐng)導或工作人員，共184人；其中，從事防艾工作超過10年的97人(52.8%)；衛(wèi)生行政部門33人(17.9%)，業(yè)務技術(shù)機構(gòu)(如定點醫(yī)療機構(gòu)、疾控中心、婦幼保健院)151人(82.1%)；省級機構(gòu)109人(59.8%)，市級48人，縣級27人；本科及以上學歷168人(91.3%)，大專及中專以下16人(8.7%)；40歲以上131人(71.2%)，30歲以下5人(2.7%)；高級職稱112人(60.9%)，初級職稱31人(16.8%)；屬于艾滋病流行第一、二、三類地區(qū)的分別為77人、72人、35人。

2.3.2 艾滋病病人就醫(yī)難和手術(shù)難的問題

184名防治人員均認為，在艾滋病病人醫(yī)療服務利用過程中，到非定點醫(yī)院(綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院)就診時，常遇到拒絕其住院或手術(shù)的情況。這一問題的嚴重程度為6.49分，在目前艾滋病防治工作所存在的十大問題中位列第三。該問題在艾滋病流行一、二、三類地區(qū)的打分分別為6.16分、6.82分和6.51分，不同地區(qū)專家打分的差異無統(tǒng)計學意義(F=0.497，P=0.609)，表明這一問題在不同疫情地區(qū)同樣突出，無地區(qū)差異。省、市、縣三級機構(gòu)對此問題的打分分別為6.62分、6.40分和6.15分，不同層級的機構(gòu)專家打分差異無統(tǒng)計學意義(F=0.395，P=0.674)，說明各級防治機構(gòu)都認識到了這一問題的嚴重性。

3 討論

3.1 我國艾滋病定點醫(yī)療制度的變遷特征

艾滋病抗病毒治療在防治工作中的作用日益重要。[9-10]我國艾滋病定點醫(yī)療制度具有一定的歷史階段性和目標短期性：為解決臨時問題而設立，也隨問題的逐漸嚴重而不斷強化。在艾滋病防治初期，HIV感染者和病人數(shù)量少，發(fā)病的人數(shù)也少，醫(yī)療服務需求相對不高，為降低對綜合性醫(yī)院的負面影響，出于應急和解決問題的考慮，采用了定點醫(yī)療制度。而正是由于政策目標的階段性和執(zhí)行體系的不健全，導致問題不斷加重，危害逐漸疊加，于是，每隔幾年，在不同階段進行了彌補性的修改。

3.2 定點醫(yī)療制度的主要作用

通過訪談和調(diào)查，定點醫(yī)療制度在艾滋病防治工作中發(fā)揮了重要作用，主要表現(xiàn)為三方面：(1)解決了HIV感染者和病人的基本醫(yī)療需求。[11]97.3%的艾滋病病人了解定點醫(yī)療制度，知道所居住的地區(qū)設有艾滋病治療定點醫(yī)院。(2)保障了HIV感染者和病人的就醫(yī)權(quán)益，保護了其隱私，維護了社會穩(wěn)定。1 444人到醫(yī)院看過病，其中，1 376人在定點醫(yī)院就診，1 177人(85.5%)的認為得到了有效治療，而在定點醫(yī)院就醫(yī)過程中，隱私泄露現(xiàn)象極少。(3)降低了對綜合醫(yī)院的負面影響，統(tǒng)籌使用了有限的衛(wèi)生資源。艾滋病病人在定點醫(yī)院就診，減少了對綜合醫(yī)院的影響，比如，擔心因為收治艾滋病病人，其他病人不來看病，影響醫(yī)院運營等。

3.3 定點醫(yī)療制度存在的主要問題及表現(xiàn)

定點醫(yī)療制度存在亟需解決的問題，例如，到非定點醫(yī)院就診的艾滋病病人中，44.8%認為自己在被簡單問詢后就轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院了，8.6%認為醫(yī)生拒絕給其看病。在定點醫(yī)院就診的病人中，9.0%認為定點醫(yī)院技術(shù)有限，無法提供有效治療，5.5%認為轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)太多。這些問題無論是在艾滋病疫情較嚴重的一類地區(qū)還是流行水平較低的三類地區(qū)，都是廣泛存在的，其嚴重性也被各方關(guān)注。問題具體表現(xiàn)為：HIV感染者/病人在非定點醫(yī)院就醫(yī)過程中存在住院難、手術(shù)難問題，在定點醫(yī)院存在會診難問題；“住院難”問題是指一些非定點醫(yī)院不接納艾滋病病人住院治療；“手術(shù)難”是指部分醫(yī)院采取不同于其他病人的治療方式，為非艾滋病病人采取手術(shù)治療，而對患有類似疾病的艾滋病病人采取保守治療；“會診難”是指當艾滋病病人病情超出定點醫(yī)院服務能力時，需要請非定點醫(yī)院的醫(yī)生到定點醫(yī)院會診，但不能順利實現(xiàn)。

3.4 定點醫(yī)療制度主要問題產(chǎn)生的原因

艾滋病病人在非定點醫(yī)院“住院難”和“手術(shù)難”，直接原因是由于定點醫(yī)院診療能力有限，外傷(如骨折等)、?？?如口腔、分娩等)和重癥(如腫瘤等)的病人只能到非定點醫(yī)院就診，但很多非定點醫(yī)院以各種理由拒絕接收。深層次的原因包括：

首先，定點醫(yī)療制度存在政策操作性不強的問題?！栋滩》乐螚l例》和《侵權(quán)責任法》等法規(guī)規(guī)定了HIV感染者和病人享有平等的就醫(yī)權(quán)益，醫(yī)療機構(gòu)不得推諉和拒絕。[12]但是，大多數(shù)地區(qū)未就有關(guān)條款制定具體的落實辦法，比如，沒有對拒絕和推諉的涵義進行界定；沒有健全的反映問題的渠道，即使被認定為推諉，也很少看到相應的處罰。

其次，多數(shù)定點醫(yī)院的綜合診療能力不強，艾滋病會診和轉(zhuǎn)診機制不健全。[13]各地的艾滋病定點醫(yī)療機構(gòu)一般是傳染病醫(yī)院，醫(yī)療設施不全，綜合服務能力不強，只能進行抗病毒治療和部分機會性感染的治療；如果艾滋病病人發(fā)生稍重的疑難疾病，就需要請專家會診，但由于沒有通暢的會診和轉(zhuǎn)診機制，一般難以順利進行，有些定點醫(yī)院的醫(yī)生往往只能通過私人關(guān)系邀請一些專家會診。

第三，非定點醫(yī)院曲解了定點醫(yī)療制度。一些非定點醫(yī)院認為，既然實施定點醫(yī)療制度，設立了定點醫(yī)院，只要是艾滋病病人，都應該到定點醫(yī)院治療。殊不知，我國采取定點醫(yī)療制度的初衷之一就是為綜合醫(yī)院考慮的，減少對其負面影響，而并不是非定點醫(yī)院沒有責任進行艾滋病診治。[6]2006年《艾滋病防治條例》就明確規(guī)定，任何醫(yī)院都不能推諉和拒絕艾滋病病人。

第四，艾滋病標準防護制度落實不到位，醫(yī)務人員因自我保護而不愿意給艾滋病病人提供醫(yī)療服務。由于標準防護知識和技能培訓不夠，相關(guān)的防護設施缺少，我國醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露的比例較高[14]，部分醫(yī)務人員對艾滋病防治知識掌握不全面，比如知道艾滋病的傳播途徑，但不了解非傳播途徑，增加了無謂的恐懼；部分醫(yī)務人員對艾滋病進行道德評價，對艾滋病病人產(chǎn)生歧視。 基于以上原因，醫(yī)護人員會通過避免接觸艾滋病病人來保護自己。[15]

3.5 艾滋病定點醫(yī)療制度的變革

隨著醫(yī)學進步和社會發(fā)展，將來艾滋病不再被認為特殊疾病，艾滋病病人不再被認作特殊群體，那時，艾滋病定點醫(yī)療制度或許就沒有存在的必要了。但是，艾滋病定點醫(yī)療制度依然適用于當前實際情況。絕大多數(shù)艾滋病病人了解定點醫(yī)療制度，熟悉當?shù)囟c醫(yī)院并前往就診，從某種意義上講，擔心被歧視和高昂醫(yī)療費用的艾滋病病人已經(jīng)依賴了這一制度：解決了基本醫(yī)療需求，有效保護了其隱私。對存在的不足，需要進行必要的修正。[16]

首先，提高現(xiàn)有定點醫(yī)院的綜合醫(yī)療服務能力，讓艾滋病病人的醫(yī)療需求在定點醫(yī)院得到解決。按照政策要求，加強定點醫(yī)院的學科和軟硬件建設，提高其綜合診療能力，包括：設立一些傳染病醫(yī)院不具備但艾滋病病人經(jīng)常求診的臨床科室，如婦產(chǎn)科、普外科、骨科等；引進和培訓醫(yī)務人員，提高醫(yī)療服務能力；增加必要的診療設施和設備等。

其次，健全會診和轉(zhuǎn)診機制，在非定點醫(yī)院內(nèi)增加定點臨床科室，提供技術(shù)支持。由于定點醫(yī)院不可能在短期內(nèi)發(fā)展成學科齊全的綜合醫(yī)院，因此，根據(jù)當?shù)匕滩∫咔楹筒∪诵枰?，衛(wèi)生行政部門需制定和完善艾滋病會診和雙向轉(zhuǎn)診的專項制度，指定某些綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的特定臨床科室對艾滋病定點醫(yī)院進行技術(shù)支援，明確其承擔的治療職責、工作程序，以及合理的經(jīng)濟補助。當HIV感染者和病人患有重癥疾病，需要接受專科治療或手術(shù)，但技術(shù)要求超出定點醫(yī)院救治能力時，按照程序進行轉(zhuǎn)診或會診，指定的非定點醫(yī)院不能推諉或拒絕；另一方面，當非定點醫(yī)院收治了艾滋病病人，按照首診負責制，在經(jīng)過合理治療后，可以轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院進行康復治療。

第三，在定點和非定點醫(yī)院中，都要加強醫(yī)務人員的培訓，降低歧視和恐懼，減少職業(yè)暴露的風險。首先，針對醫(yī)務人員對防艾知識掌握不到位和歧視艾滋病病人的問題，加強培訓和宣傳教育，促使醫(yī)務人員掌握傳播途徑和非傳播途徑相關(guān)知識，降低對艾滋病病人的歧視，杜絕推諉。其次，醫(yī)院按照技術(shù)要求，開展職業(yè)防護知識和技能培訓，增設必要的防護設施，減少醫(yī)護人員對職業(yè)暴露的恐懼，提高職業(yè)暴露后緊急處理和預防感染HIV的能力，避免發(fā)生醫(yī)院內(nèi)艾滋病感染。

第四，增強醫(yī)療和疾控的合作，加強對艾滋病病人的宣傳和溝通。[17]在完善定點醫(yī)療制度方面，不能一味強調(diào)艾滋病病人的就醫(yī)權(quán)益，而打擊醫(yī)務人員的積極性，除了監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)，也需要與病人溝通。對一些確實是因艾滋病導致免疫力低下，不適合進行手術(shù)的患者，不能認為是醫(yī)務人員的歧視和拒絕，遇到此類情況，需要醫(yī)療與疾控部門共同對病人耐心解釋，減少誤解；同時，加強對艾滋病病人的健康教育，必須履行就醫(yī)告知接診醫(yī)生的義務，減少醫(yī)生職業(yè)暴露的風險。

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(編輯 薛云)

Evolution and perfection of the HIV/AIDS designated hospital system in China

XUPeng,CHENWan-ying,JULa-hong,MALi-ping,LUFan

NationalCenterforSTD/AIDSControlandPrevention，ChinaCenterforDiseaseControlandPrevention，Beijing102206，China

Objective: To summarize the development of the HIV/AIDS designated hospital system, analyze the main issues and explore solutions for this system. Methods: 184 leaders/experts of three levels of healthcare facilities (provinces, cities and counties) from 30 provinces engaged in AIDS prevention and control for over five years, and 2,432 people living with HIV/AIDS(PLWHA) from seven provinces were investigated through two different questionnaires. Results: According to the staff responses, the issues of surgery and hospitalization are difficult and outstanding for PLWHA due to the current designated hospital system with scores of 6.49 in severity. Of the ten largest problems, ranked third is the need for improved AIDS prevention and control. 2 367 (97.3%) PLWHAs had an awareness of the designated hospitals, 1,376 received treatment in the designated hospitals, and 85.5% believed that the illness was effectively treated, while 9.0% thought that the medical technology of the designated hospital was limited; 18.7% of hospitalized HIV/AIDS patients or those who received surgery experienced prevarication by the non-designated hospitals. Policy analysis shows that China’s designated hospital system for PLWHA has developed gradually with the characteristics of periodic and temporary changes. Conclusion: The designated hospital system for PLWHA in China has played an important role, but there are still several problems. The government should improve the existing system by strengthening the comprehensive medical service capacity of designated hospitals, improving the mechanism of consultation and referrals, coordinating the non-designated hospitals to provide technical support, reducing discrimination and fear from medical staff against HIV/AIDS, decreasing the risk of occupational exposure, and enhancing the communication among hospitals, CDCs and patients.

HIV; Designated hospital system; Evolution; Issues; Strategy

國家自然科學基金(71373008)

徐鵬，男(1976年—)，博士，副研究員，主要研究方向為艾滋病防治政策。E-mail：xupeng2007@163.com

呂繁。E-mail：fanlv@vip.sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.012

2015-02-03

2015-03-09