顧 海 羅新錄

南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 江蘇南京 210046

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·醫(yī)院管理·

患者選擇公立或民營(yíng)醫(yī)院就診的影響因素分析
——以中老年患者為例

顧 海*羅新錄

南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 江蘇南京 210046

本文采用二項(xiàng) Logistic 回歸模型，利用2011年“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”(CHALRS)數(shù)據(jù)，對(duì)中老年就診患者選擇公立或民營(yíng)醫(yī)院的影響因素進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)自評(píng)健康、就診咨詢、使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等因素影響顯著。健康存量越小、有就診咨詢需求、使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的患者選擇公立醫(yī)院的概率相對(duì)較高。說(shuō)明中老年就診患者在處理疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更信賴公立醫(yī)院，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院主要集中在公立醫(yī)院，進(jìn)一步推動(dòng)了患者選擇公立醫(yī)院就診。建議加強(qiáng)對(duì)老年性疾病的預(yù)防和控制；提高醫(yī)院的咨詢服務(wù)水平；加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的扶持，放開(kāi)民營(yíng)醫(yī)院的價(jià)格限制，調(diào)整醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入機(jī)制；加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和信息公開(kāi)。

公立醫(yī)院； 民營(yíng)醫(yī)院； 選擇決策； 影響因素

從所有制形式來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分為兩類：公有制醫(yī)院和非公有制醫(yī)院。[1]其中，公有制醫(yī)院即公立醫(yī)院，包括國(guó)有醫(yī)院和集體醫(yī)院；非公有制醫(yī)院俗稱民營(yíng)醫(yī)院或私立醫(yī)院，[2-4]包括聯(lián)營(yíng)醫(yī)院和私營(yíng)醫(yī)院。世界上國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療體系的所有制結(jié)構(gòu)總體上有三種模式：第一種是以民營(yíng)醫(yī)院為補(bǔ)充的模式，如英國(guó)；第二種是以民營(yíng)醫(yī)院為競(jìng)爭(zhēng)對(duì)象的模式，以西歐國(guó)家和日本等為代表；第三種是民營(yíng)醫(yī)院為主導(dǎo)的模式，以美國(guó)為代表。[1]目前，我國(guó)公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中占據(jù)主導(dǎo)地位，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期缺乏生存和發(fā)展的土壤，起步晚、發(fā)展慢，在政府扶持、醫(yī)保定點(diǎn)設(shè)定、人事制度和其他配套措施上還受到諸多制約。[5]隨著我國(guó)居民收入和消費(fèi)水平的提高、健康意識(shí)的增強(qiáng)、老齡化加劇，現(xiàn)有的所有制結(jié)構(gòu)將會(huì)導(dǎo)致財(cái)政危機(jī)、醫(yī)療體系績(jī)效不高、反應(yīng)能力差等問(wèn)題。[1]為打破醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域單一的所有制結(jié)構(gòu)與服務(wù)模式，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，自2000年起，我國(guó)開(kāi)始漸進(jìn)式地推進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，體現(xiàn)了撒瓦斯關(guān)于現(xiàn)實(shí)壓力、經(jīng)濟(jì)、意識(shí)形態(tài)、商業(yè)等方面的動(dòng)力以及平民主義推動(dòng)民營(yíng)化運(yùn)動(dòng)的理論。[6]2000年，原衛(wèi)生部頒布實(shí)施了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》，開(kāi)始對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施營(yíng)利性與非營(yíng)利性的分類管理。新醫(yī)改以后，提出“堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”， 非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即民營(yíng)醫(yī)院的地位得以確認(rèn)。2010年，繼《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》之后，2014年4月9日《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問(wèn)題的通知》宣布放開(kāi)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策。

審慎的民營(yíng)化可以有效地緩解政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效，使公眾擁有更多的公共服務(wù)選擇權(quán)?；颊呔歪t(yī)行為特點(diǎn)可以反映出醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供給和需求特征，是影響醫(yī)療市場(chǎng)的重要因素之一。研究患者選擇公立或民營(yíng)醫(yī)院的影響因素，有利于發(fā)現(xiàn)哪些因素會(huì)使公立醫(yī)院對(duì)民營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)生擠出效應(yīng)。以此作為調(diào)整政策的依據(jù)，以構(gòu)建公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)的格局，發(fā)揮公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和職能，為患者提供更多的就醫(yī)選擇權(quán)。

1 研究綜述

二戰(zhàn)以后，為了解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈的問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)公平性，絕大多數(shù)國(guó)家都建立了公立醫(yī)院。到20世紀(jì)60年代，公立醫(yī)院在服務(wù)效率和質(zhì)量上出現(xiàn)了危機(jī)?！靶鹿补芾怼敝鲝垖⑹袌?chǎng)機(jī)制引入公共服務(wù)組織的運(yùn)作，實(shí)行自治化和公司化改革。[7]居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就醫(yī)方式的選擇及影響選擇的因素也逐漸成為該領(lǐng)域的狀況研究熱點(diǎn)。國(guó)外的研究通常以病人的效用最大化為理論假設(shè)，主要關(guān)注三類影響因素，一是個(gè)人及家庭特征對(duì)居民就醫(yī)的影響，如年齡、受教育程度、婚姻狀況、收入、家庭人口、發(fā)病率、發(fā)病模式等；二是貨幣成本和時(shí)間成本對(duì)居民就醫(yī)的影響，即隨著病人的自費(fèi)價(jià)格減少，醫(yī)療需求將對(duì)時(shí)間成本更加敏感；[8]當(dāng)存在私人部門(mén)的時(shí)候，公共部門(mén)減少等待時(shí)間的激勵(lì)是降低的；[9-10]三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離及服務(wù)質(zhì)量的差距對(duì)居民就醫(yī)的影響。當(dāng)病人的醫(yī)療費(fèi)用由第三方代付時(shí)，病人對(duì)價(jià)格缺乏敏感性，而對(duì)于一些非價(jià)格因素則較為敏感，如醫(yī)院的距離、醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和服務(wù)水平。[11-13]

近幾年，我國(guó)不斷優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和均等化，就醫(yī)選擇日漸成為國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者主要是研究患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或綜合性醫(yī)院的影響因素。影響因素概括起來(lái)有三類，即醫(yī)院情況、醫(yī)療保障制度和患者自身情況。患者在選擇就醫(yī)時(shí)，首先考慮醫(yī)院的情況，其次考慮自身的情況。醫(yī)院情況，如醫(yī)院聲譽(yù)、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)、設(shè)備和藥品3個(gè)因子影響顯著。[14]就醫(yī)便利性也會(huì)顯著地影響農(nóng)村患者的住院需求，隨著醫(yī)院距離增加，患者去該醫(yī)院就診的概率會(huì)下降。[15]此外，醫(yī)療保障支付制度是影響居民就醫(yī)的主要因素，當(dāng)患者需要自己負(fù)擔(dān)全部或部分醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，多數(shù)會(huì)選擇診療技術(shù)高、服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)院?；颊咦陨砬闆r，如學(xué)歷、自我健康評(píng)價(jià)和有無(wú)慢性病也有重要影響。[16]

當(dāng)個(gè)體步入中老年后，健康存量減少，疾病發(fā)生率提高，對(duì)健康更為關(guān)注，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇也更為敏感。而目前關(guān)于患者(尤其是中老年人患者)選擇公立或民營(yíng)醫(yī)院的相關(guān)證據(jù)還比較缺乏。因此，本文重點(diǎn)分析中老年就診患者選擇公立醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院的選擇傾向和影響因素，試圖從患者就醫(yī)選擇視角考察哪些因素會(huì)引致公立醫(yī)院不合理地?cái)D占民營(yíng)醫(yī)院的市場(chǎng)。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源與基本模型

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源和變量描述

本文數(shù)據(jù)來(lái)自2011年“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”(CHALRS)。2011年全國(guó)基線調(diào)查采用了多階段抽樣，在縣/區(qū)和村按人口規(guī)模比例抽樣，覆蓋150個(gè)縣級(jí)單位，450個(gè)村級(jí)單位，約1萬(wàn)戶家庭中的17 587名45歲及以上的中老年人。調(diào)查內(nèi)容包括：個(gè)人基本信息、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況、健康和體格狀況、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險(xiǎn)等以及社區(qū)基本情況等。

本文采用2011年CHALRS調(diào)查的原始數(shù)據(jù)，從中篩選出3 384個(gè)就診患者的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。把中老年就診患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)定義為因變量，指的是門(mén)診患者過(guò)去一個(gè)月中最后一次去了哪種醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，選擇結(jié)果為“公立醫(yī)院”和“私立醫(yī)院”(下文統(tǒng)稱為“民營(yíng)醫(yī)院”)。CHALRS數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)中老年人患病時(shí)，89.18%的患者選擇了公立醫(yī)院，僅有10.82%選擇了民營(yíng)醫(yī)院。

一般而言，影響患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素很多，已有的研究經(jīng)驗(yàn)表明，影響因素主要有四個(gè)方面：醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)成本或醫(yī)療保障制度、個(gè)人的身體健康狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征。[17]根據(jù)研究目的以及數(shù)據(jù)的可得性，本文把影響因素歸納為四大類：個(gè)體特征、健康狀況、就診原因、醫(yī)療保險(xiǎn)的使用情況。其中，個(gè)體特征包括性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、年收入；健康狀況指的是自評(píng)健康；就診原因包括免疫接種、咨詢、體檢；醫(yī)療保險(xiǎn)的使用情況指的是使用何種醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷(表1)。

表1 變量的賦值和描述

2.2 計(jì)量模型

中老年人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇結(jié)果有兩種，即“公立醫(yī)院”和“民營(yíng)醫(yī)院”，屬于非連續(xù)的二分類變量，其誤差的分布滿足二項(xiàng)分布。Logistic回歸模型適用于因變量為分類變量的回歸分析，有條件和非條件回歸兩種設(shè)計(jì)模型。條件Logistic回歸適用于配對(duì)設(shè)計(jì)，非條件Logistic回歸適用于未配對(duì)的分類變量回歸。為了檢驗(yàn)中老年就診患者選擇公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的影響因素及其顯著性，本文將因變量轉(zhuǎn)化為二分變量，運(yùn)用非條件二項(xiàng)Logistic回歸模型進(jìn)行分析。將“公立醫(yī)院”賦值為 1，“民營(yíng)醫(yī)院”賦值為 0，構(gòu)建一個(gè)取值為0 和 1 的離散隨機(jī)變量。根據(jù)上文的變量分類，設(shè)定就醫(yī)選擇及影響因素的函數(shù)形式：

上式中，yi表示第i位中老年就診患者選擇醫(yī)院的意愿，yi=1 時(shí)，表示中老年就診患者i選擇公立醫(yī)院，yi=0 時(shí)，表示中老年就診患者i選擇民營(yíng)醫(yī)院。Xj表示第j個(gè)影響因素，εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，表示其他無(wú)法觀測(cè)到的影響因素。

轉(zhuǎn)換成二項(xiàng)Logistic回歸模型：

3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3.1 計(jì)量結(jié)果

用最大似然法估計(jì)Logistic回歸模型中的系數(shù)，估計(jì)結(jié)果如表2所示。模型的對(duì)數(shù)似然值Loglikelihood=-302.05，說(shuō)明模型的適應(yīng)性較好?？ǚ綑z驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Prob>chi2=0.000，表明模型顯著。PseudoR2=0.068表明自變量對(duì)因變量變異的解釋能力良好。總體來(lái)看，模型擬合良好。

回歸結(jié)果表明，影響顯著的因子有自評(píng)健康(P<0.01)、就診咨詢(P<0.05)、使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(P<0.05)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(P<0.1)和新農(nóng)合(P<0.01))。其中，自評(píng)健康每上升一個(gè)等級(jí)，選擇公立醫(yī)院就診的發(fā)生比增加0.709倍。也就是說(shuō)，健康狀況變差一個(gè)等級(jí)，選擇公立醫(yī)院的概率就增加41.5%。另外，有就診咨詢需求的病人，其選擇公立醫(yī)院的概率比沒(méi)有就診咨詢需求的概率高37.7%。使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合進(jìn)行報(bào)銷的病人，他們選擇公立醫(yī)院的概率比沒(méi)有使用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的病人分別多84.6%、58.4%、76.9%。

表2 logistic模型回歸結(jié)果

注：括號(hào)中的數(shù)據(jù)是標(biāo)準(zhǔn)誤。

*、**、***分別表示P<0.1、P<0.05、P<0.01。

3.2 計(jì)量結(jié)果分析

3.2.1 中老年人在應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更信任公立醫(yī)院

從數(shù)據(jù)可以看出，自評(píng)健康(P<0.01)、就診咨詢(P<0.05)對(duì)中老年人就醫(yī)選擇影響顯著，健康狀況越差、需要就診咨詢的中老年人，他們選擇公立醫(yī)院的概率更大。

健康既是一種消費(fèi)產(chǎn)品，又是一種投資產(chǎn)品。當(dāng)一個(gè)人患病需要就診時(shí)，他的健康存量處于貶值的狀態(tài)。就診咨詢是患者減輕疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的高低成為患者就醫(yī)選擇的重要影響因素。此時(shí)，為盡可能地規(guī)避疾病風(fēng)險(xiǎn)，患者的醫(yī)療需求往往會(huì)指向醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平較高的醫(yī)院和醫(yī)生。受各種因素影響，我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期得到國(guó)家政策、資金、人才等資源的支持，無(wú)論是醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)和診治環(huán)境等都遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于民營(yíng)醫(yī)院。2012年全國(guó)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)分別為13 539家和8 440家，財(cái)政補(bǔ)助分別為22 793 144萬(wàn)元和66 855萬(wàn)元，衛(wèi)生人員數(shù)分別為7 094 693人和1 511 347人，床位數(shù)分別為3 243 658張和461 460張，診療人次數(shù)分別為228 866.3萬(wàn)人次和25 295.3萬(wàn)人次，住院人數(shù)分別為11 331.2萬(wàn)人和1 396.3萬(wàn)人。[18]可見(jiàn)，無(wú)論在財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)提供能力和市場(chǎng)份額上，公立醫(yī)院均占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。相對(duì)而言，公立醫(yī)院更有能力降低患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于健康存量越小、有就診咨詢需求的中老年患者，他們對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的處理態(tài)度會(huì)愈加審慎，在設(shè)法降低疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)會(huì)更信任公立醫(yī)院，到公立醫(yī)院就診的概率更大。

3.2.2 在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)政策下中老年就診患者更傾向于選擇公立醫(yī)院

從回歸結(jié)果可以看出，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(P<0.05)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(P<0.1)、新農(nóng)合(P<0.01)對(duì)中老年人就醫(yī)選擇影響顯著，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的病人選擇公立醫(yī)院就診的概率更高。醫(yī)療保險(xiǎn)是政府、社會(huì)、個(gè)人對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制，可以降低患者的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)引導(dǎo)患者到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源也會(huì)相應(yīng)地向定點(diǎn)醫(yī)院流動(dòng)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)具有價(jià)格杠桿的作用，會(huì)影響患者的醫(yī)療消費(fèi)行為和醫(yī)療服務(wù)資源的配置。

相對(duì)于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，新農(nóng)合對(duì)中老年就醫(yī)選擇的影響最為顯著。原因主要是農(nóng)村中老年人的健康存量低于城市中老年人，疾病發(fā)生率高。在3 384個(gè)患病樣本中，農(nóng)村居民占79.8%，非農(nóng)居民占20.2%。再加上近幾年新農(nóng)合政策的報(bào)銷水平逐漸提高、報(bào)銷范圍逐漸擴(kuò)大，政府作為第三方支付了大部分醫(yī)藥費(fèi)，降低了患者的自負(fù)費(fèi)用，農(nóng)村居民長(zhǎng)久壓抑的醫(yī)療需求得以釋放，醫(yī)療需求的價(jià)格彈性變大。因此，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村患病居民的影響比較顯著。近幾年，雖然我國(guó)提出了進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、對(duì)民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策，但長(zhǎng)期以來(lái)，由于我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的準(zhǔn)入機(jī)制不合理，獲得的稅收和補(bǔ)償政策不公平，[19]我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院仍處于初步發(fā)展階段，起點(diǎn)低、底子薄，整體層次不高，競(jìng)爭(zhēng)力較弱，[5]醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院仍然主要集中在公立醫(yī)院，僅有一部分具備一定技術(shù)實(shí)力和服務(wù)能力的民營(yíng)醫(yī)院才能納入到新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院范疇。[20]因此，公立醫(yī)院作為主要的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)一步導(dǎo)致中老年患者到公立醫(yī)院就診。

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)：自評(píng)健康、就診咨詢、使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷對(duì)中老年就診患者選擇公立或民營(yíng)醫(yī)院影響顯著。中老年就診患者在處理疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更信任公立醫(yī)院，健康存量越小、有就診咨詢需求的患者選擇公立醫(yī)院的概率更高。此外，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的病人選擇公立醫(yī)院就診的概率高于沒(méi)有使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的病人?？傮w來(lái)看，中老年就診患者更傾向于選擇醫(yī)保定點(diǎn)的公立醫(yī)院。

4.2 建議

與公立醫(yī)院相比，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然缺乏生存和發(fā)展的土壤，在政府扶持、醫(yī)保定點(diǎn)設(shè)定、人事制度和其他配套措施上還受到諸多制約，民營(yíng)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)以及收入和支出增長(zhǎng)緩慢，醫(yī)療服務(wù)水平不高，民眾對(duì)民營(yíng)醫(yī)院仍然缺乏信任感。隨著群眾生活水平和健康意識(shí)的提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益多層次、多樣化，公立醫(yī)院完全主導(dǎo)的模式不具有可持續(xù)性。一方面，政府資金有限，難以完全滿足大眾的醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面，公立醫(yī)院完全主導(dǎo)所產(chǎn)生的預(yù)算軟約束會(huì)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏降低成本和改善管理體制的激勵(lì)，出現(xiàn)醫(yī)療體系投入產(chǎn)出的績(jī)效不高、反應(yīng)能力差等問(wèn)題。民營(yíng)醫(yī)院打破了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域單一的所有制結(jié)構(gòu)與服務(wù)模式，在解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題、滿足居民多樣化醫(yī)療保健需求等方面發(fā)揮了不可替代的作用，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。因此，我國(guó)應(yīng)該漸進(jìn)式地推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)多元化辦醫(yī)格局的形成，由公立醫(yī)院完全主導(dǎo)逐步過(guò)渡到公立醫(yī)院主導(dǎo)、民營(yíng)醫(yī)院補(bǔ)充的模式，當(dāng)民營(yíng)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展之后，再進(jìn)一步由民營(yíng)醫(yī)院為補(bǔ)充過(guò)渡到民營(yíng)醫(yī)院為競(jìng)爭(zhēng)的模式。[1]

首先，加強(qiáng)對(duì)老年性疾病的預(yù)防和控制，提高中老年人的健康水平。當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平明顯高于民營(yíng)醫(yī)院。中老年人的健康狀況越差，患者選擇公立醫(yī)院的概率就越高。相反，提高中老年人的健康水平可以減小中老年人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，意味著更多的小病患者會(huì)流向民營(yíng)醫(yī)院，有利于維持民營(yíng)醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，可以加強(qiáng)對(duì)老年性慢性病和重大疾病的預(yù)防和控制，幫助降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量。

其次，提高民營(yíng)醫(yī)院的咨詢服務(wù)水平，鼓勵(lì)其依據(jù)自身特點(diǎn)開(kāi)展?jié)M足中老年患者多元化、個(gè)性化需求的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)通過(guò)增加行業(yè)監(jiān)管和考核的透明度，提升患者對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的信任，引導(dǎo)中老年患者向民營(yíng)醫(yī)院分流。咨詢服務(wù)是就醫(yī)的首個(gè)環(huán)節(jié)，可以指導(dǎo)患者選擇有效的治療方式。咨詢服務(wù)水平較高的醫(yī)院，更能吸引患者就醫(yī)。因此，既要穩(wěn)步提高公立醫(yī)院的專家咨詢服務(wù)水平，又要大力扶持民營(yíng)醫(yī)院。對(duì)于符合條件的民營(yíng)醫(yī)院，政府應(yīng)當(dāng)在政策、人才、資金、購(gòu)買服務(wù)等方面給予與公立醫(yī)院同等的待遇，以吸引優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家到民營(yíng)醫(yī)院提供咨詢和診療服務(wù)，為中老年患者提供更大的就醫(yī)選擇空間。同時(shí)，還可以鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供咨詢和基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，依據(jù)自身特點(diǎn)，提供適合中老年患者個(gè)性化需求的醫(yī)療服務(wù)，吸引中老年患者就診。另外，通過(guò)加大行業(yè)監(jiān)管與績(jī)效考核的公開(kāi)透明度，逐漸提升患者對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的信任感，也有利于引導(dǎo)中老年患者向民營(yíng)醫(yī)院分流。

最后，調(diào)整醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格杠桿的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)具有價(jià)格杠桿的作用，可以引導(dǎo)和調(diào)節(jié)患者以及醫(yī)療服務(wù)資源的分布和流動(dòng)?？商剿鲗ⅰ岸c(diǎn)醫(yī)院制”改為“定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)制”，無(wú)論是民營(yíng)醫(yī)院還是公立醫(yī)院，只要醫(yī)院的某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)能有效地治療疾病，該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)就應(yīng)當(dāng)被納入到定點(diǎn)報(bào)銷范圍，并且執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策，為民營(yíng)醫(yī)院創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

5 研究局限性

患者的就醫(yī)行為模式和影響因素可以反映出醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供給和需求特征。因此，本文具有兩方面價(jià)值：一是可以判斷出中老年就診患者的選擇傾向，從而推斷出哪種醫(yī)療機(jī)構(gòu)更能滿足中老年就診患者的醫(yī)療服務(wù)需求。二是可以判斷出哪些因素會(huì)顯著地影響中老年就診患者的選擇決策，進(jìn)而推斷出造成公立醫(yī)院對(duì)民營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)生擠出效應(yīng)的影響因素。

但該模型也具有一定的局限性。中老年人就診患者的選擇決策是多種因素共同影響的結(jié)果，它既受到個(gè)人及家庭特征、就醫(yī)需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和就醫(yī)成本等可觀測(cè)因素的影響，又受到一系列不可觀測(cè)因素的影響，如個(gè)人和家庭對(duì)待疾病風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度、就醫(yī)的行為習(xí)慣等。因此，構(gòu)建就醫(yī)決策模型較為困難。本文把影響因素歸納為四大類：個(gè)體特征、健康狀況、就診原因、醫(yī)療保險(xiǎn)的使用情況，忽視了家庭特征等因素的影響，降低了模型的有效性。因此, 增加家庭特征等影響因素有助于改善決策模型，只是模型將會(huì)更加復(fù)雜，需要更為完備的樣本數(shù)據(jù)做支撐。

[1] 封進(jìn)， 張濤. 醫(yī)療服務(wù)體系中多元所有制模式比較及中國(guó)的選擇[J]. 江海學(xué)刊， 2009(6)： 74-79.

[2] 中國(guó)新聞網(wǎng). 發(fā)改委： 放開(kāi)非公立醫(yī)院價(jià)格不會(huì)導(dǎo)致集中漲價(jià)[EB/OL].[2015-05-06]. http://www.chinanews.com/gn/2014/04-09/6041799.shtml.

[3] 時(shí)媛媛， 李林貴， 馮勝芳. 私立醫(yī)院公益性研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理， 2013, 30(11)： 838-843.

[4] 黃高明， 倪建， 王凡. 澳大利亞私立醫(yī)院的狀況[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理， 2005， 21(12)： 89-91.

[5] 王小萬(wàn). 我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展面臨的問(wèn)題及政策分析[J].江西社會(huì)科學(xué)， 2009(5)： 24-30.

[6] 撒瓦斯. 民營(yíng)化與公私部門(mén)的伙伴關(guān)系[M]. 北京: 中國(guó)人民大學(xué)出版社， 2002.

[7] 馬進(jìn). 公立醫(yī)院改革趨勢(shì)與建議[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2012, 5(11)： 33-36.

[8] 保羅·J·費(fèi)爾德斯坦. 衛(wèi)生保健經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 費(fèi)朝暉, 譯. 4版. 北京： 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社， 1998.

[9] Iversen T. The effect of a private sector on the waiting time in a national health service[J]. Journal of Health Economics， 1997(16)： 381-396.

[10] Olivella P. Shifting public-health-sector waiting lists to the private sector[J]. European Journal of Political Economy，2003(19)： 103-132.

[11] Luft H S, Garnick D W, Mark D H，et al. Does Quality Influence Choice of Hospital？[J]. Journal of the American Medical Association， 1990, 263(21): 2899-2906.

[12] Borah B J. Econometric models of provider choice and health care use in India[D]. Doctor Dissertation of Indiana University， 2006.

[13] Habtom G M K, Ruys P. The choice of a health care provider in Eritrea[J]. Health Policy， 2007, 80(1)：202-217.

[14] 熊俊浩， 夏曦， 程小琴， 等.基于結(jié)構(gòu)方程模型的患者選擇醫(yī)院影響因素研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理， 2012， 29(2)： 84-87.

[15] 李玲， 王健， 袁嘉. 醫(yī)院距離對(duì)農(nóng)村地區(qū)居民住院需求的影響: 一個(gè)離散選擇模型的應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2014， 33(1)： 11-13.

[16] 周海濱， 葉承剛， 朱斌, 等，深圳市慢性病患者就醫(yī)選擇影響因素的多水平模型分析[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志， 2011 (4)： 249-251.

[17] 劉國(guó)恩， 蔡春光， 李林. 中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析[J]. 經(jīng)濟(jì)研究， 2011(3)： 95-107.

[18] 國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì). 2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京： 中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社， 2014.

[19] 鄧大松， 徐芳.自利性與公益性：公立醫(yī)院改革的困境與突破--基于相關(guān)文獻(xiàn)的內(nèi)容分析[J]. 江漢論壇，2012(9)： 64-70.

[20] 解栩楠， 彭兆祺. 發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中的作用[J]. 中國(guó)國(guó)情國(guó)力， 2012(10)： 7-9.

(編輯 劉博)

Influencing factors on the choice of public or private hospitals by middle: Aged and elderly patients

GUHai,LUOXin-Lu

PublicHealthManagementandHealthCarePolicyResearchCenter,NanjingUniversity,NanjingJiangsu210046,China

This paper uses the binomial logistic regression model and the 2011 China Health and Retirement Longitudinal Study (CHALRS) to analyze the influencing factors on the choice of public or private hospitals by middle-aged and elderly patients. The study finds that rural residents are significantly influenced by the self-evaluation of health, on-demand clinic consultation, and the use of basic medical insurance systems. There is a higher probability that patients that are not as healthy and that require clinical consultation or the use of the basic medical insurance system will choose public hospitals. The study concludes that elderly patients have greater trust in public hospitals when they seek treatment for disease risks. Moreover, the fixed points of medical insurance are concentrated in public hospitals, thereby prompting patients to choose public hospitals. It is suggested that the prevention and control of senile diseases be strengthened, the level of hospital consulting services be improved, and the access mechanisms of medical insurance fixed point hospitals be adjusted.

Public hospitals; Private hospitals; Selection decisions; Influencing factors

國(guó)家自然科學(xué)基金(71373120)；江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金(2014ZDIXM003)

顧海，男(1965年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向醫(yī)療體制改革與醫(yī)藥政策、醫(yī)院管理、健康經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保險(xiǎn)。E-mail：ghai1008@vip.sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.006

2015-03-15

2015-05-13