趙 鋒 楊 莉 張旭光 李欣雅 溫連奎 孫 黎

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

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·醫(yī)院管理·

縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)改革對(duì)醫(yī)院收入和醫(yī)療服務(wù)的影響
——基于廣西的實(shí)證分析

趙 鋒*楊 莉 張旭光 李欣雅 溫連奎 孫 黎

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

目的：評(píng)價(jià)廣西縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)改革對(duì)醫(yī)院收入和醫(yī)療服務(wù)的影響。方法：采用前后對(duì)照設(shè)計(jì)，2009—2012年為干預(yù)前，2013年為干預(yù)期，試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院為干預(yù)組，非試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院為對(duì)照組；數(shù)據(jù)來(lái)源于2009—2013年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和新農(nóng)合報(bào)表、2010—2014年廣西統(tǒng)計(jì)年鑒；采用基于回歸的倍差法進(jìn)行分析。結(jié)果：醫(yī)藥分開(kāi)改革包括取消藥品加成、提高診查費(fèi)和護(hù)理費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、降低大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格和增加財(cái)政補(bǔ)助；在醫(yī)院收入方面，相對(duì)于非試點(diǎn)醫(yī)院，試點(diǎn)醫(yī)院藥品收入減少332.6萬(wàn)元、醫(yī)療收入增加1 075萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)助沒(méi)有顯著變化；在醫(yī)療費(fèi)用方面，相對(duì)于非試點(diǎn)醫(yī)院，試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診藥品費(fèi)用減少3.51元、次均門(mén)診診查費(fèi)用增加2.23元、次均住院藥品費(fèi)用減少133.50元、次均住院診查費(fèi)用增加62.01元、次均住院護(hù)理費(fèi)用增加69.72元，門(mén)診和住院人次、平均住院日、次均門(mén)診和住院費(fèi)用均無(wú)顯著變化。結(jié)論：縣級(jí)公立醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)了取消藥品加成帶來(lái)的損失，門(mén)診需通過(guò)政策外項(xiàng)目費(fèi)用調(diào)整來(lái)彌補(bǔ)損失。醫(yī)藥分開(kāi)改革沒(méi)有減少試點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入，但對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)作用有限。

醫(yī)藥分開(kāi)； 醫(yī)院收入； 服務(wù)利用； 醫(yī)藥費(fèi)用； 倍差法

醫(yī)藥不分、以藥補(bǔ)醫(yī)被認(rèn)為是“看病難、看病貴”的關(guān)鍵原因，其不僅推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲、導(dǎo)致出現(xiàn)藥品不合理使用現(xiàn)象，而且扭曲了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為、腐蝕了醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。[1]為了應(yīng)對(duì)該問(wèn)題，國(guó)家和地方進(jìn)行了多種形式的醫(yī)藥分開(kāi)改革的嘗試，包括藥房剝離、藥房托管、藥品統(tǒng)一管理、收支兩條線(xiàn)和藥品零差率政策等。[1-2]其中，藥品零差率政策作為醫(yī)藥分開(kāi)的重點(diǎn)，試圖通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)償、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等途徑來(lái)提升醫(yī)生診療服務(wù)的收入，通過(guò)藥品零差率銷(xiāo)售來(lái)減少醫(yī)生能夠從藥品獲取的利益，并且通過(guò)國(guó)家基本藥物目錄等限制醫(yī)生的用藥選擇權(quán)，從而強(qiáng)化醫(yī)藥分開(kāi)，以控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)以及藥品的不合理使用。

目前，對(duì)零差率政策效果的評(píng)價(jià)主要限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉及二、三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量很少，如有研究比較了安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院零差率政策對(duì)次均門(mén)診和住院費(fèi)用以及藥品費(fèi)用、藥占比的影響[3]， 利用倍差法等方法分析了陜西省縣級(jí)公立醫(yī)院零差率政策對(duì)住院總費(fèi)用和藥品費(fèi)用的影響[4-5]，也有研究利用倍差法分析了山東省縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院收支、次均門(mén)診和住院費(fèi)用及藥品費(fèi)用的變化[6]。本研究將納入廣西第一批試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)改革之外的全部縣級(jí)公立醫(yī)院，并使用基于回歸方法的倍差法對(duì)政策效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究的研究對(duì)象為廣西第一批試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)改革之外的全部縣級(jí)公立醫(yī)院，其中第二批試點(diǎn)醫(yī)院為干預(yù)組，其他醫(yī)院為對(duì)照組。廣西醫(yī)藥分開(kāi)改革是縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革策略之一，在實(shí)際推行過(guò)程中成為綜合改革的主要內(nèi)容，共包括三方面：(1)取消藥品加成，從2013年2月1日起，第二批試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院(包括政府舉辦的縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院)所有藥品(中藥飲片除外)按進(jìn)貨價(jià)格銷(xiāo)售，不得再實(shí)行加價(jià)銷(xiāo)售；(2)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(補(bǔ)償藥品加成損失的80%)，10項(xiàng)診查費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和20項(xiàng)護(hù)理費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高90%，17項(xiàng)大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格降低5%；(3)增加財(cái)政補(bǔ)助(補(bǔ)償藥品加成損失的20%)，財(cái)政補(bǔ)助資金由自治區(qū)財(cái)政和縣財(cái)政按6:4的比例承擔(dān)。

1.2 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于2009—2013年的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和新農(nóng)合報(bào)表、2010—2014年廣西統(tǒng)計(jì)年鑒。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表提供醫(yī)院的人員、設(shè)備、收入、服務(wù)提供等機(jī)構(gòu)變量，新農(nóng)合報(bào)表提供各縣新農(nóng)合參合人數(shù)，廣西統(tǒng)計(jì)年鑒提供各縣面積、人口、收入、衛(wèi)生資源等縣級(jí)變量。本研究要求變量具有2009—2013年的連續(xù)數(shù)據(jù)，因此納入本研究的縣級(jí)公立醫(yī)院共74家，其中干預(yù)組33家、對(duì)照組41家，表1為2012年試點(diǎn)和非試點(diǎn)縣以及公立醫(yī)院相關(guān)特征的比較，試點(diǎn)縣縣域面積與非試點(diǎn)縣基本一致，但人口更為密集，試點(diǎn)縣城鎮(zhèn)居民可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入均高于非試點(diǎn)縣，說(shuō)明試點(diǎn)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度高于非試點(diǎn)縣，這可能是因?yàn)檎畠?yōu)先選擇經(jīng)濟(jì)條件較好的區(qū)縣進(jìn)行試點(diǎn)。試點(diǎn)縣公立醫(yī)院的在職職工數(shù)、實(shí)有床位、萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值均多于非試點(diǎn)醫(yī)院，說(shuō)明試點(diǎn)縣公立醫(yī)院規(guī)模大于非試點(diǎn)醫(yī)院，這與試點(diǎn)縣人口規(guī)模大于非試點(diǎn)縣有關(guān)。試點(diǎn)和非試點(diǎn)公立醫(yī)院在機(jī)構(gòu)和縣級(jí)層面的差異都可能會(huì)影響對(duì)改革效果的估計(jì)，本文在后面回歸中將控制這些可觀測(cè)的差異。

表1 2012年試點(diǎn)和非試點(diǎn)縣以及醫(yī)院特征比較

1.3 分析方法

本研究為前后對(duì)照設(shè)計(jì)，收集的數(shù)據(jù)為面板數(shù)據(jù)，為控制干預(yù)組和對(duì)照組可觀測(cè)的差異，本研究采用基于回歸方法的倍差法(Difference-in-Differences，DID)模型，并采用面板固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)[7]，消除干預(yù)組和對(duì)照組不可觀測(cè)且不隨時(shí)間變化的差異，如疾病流行特征、居民就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)院診療方式和水平等?；貧w模型為：

其中，yit為i醫(yī)院t時(shí)期的因變量取值；groupi指i醫(yī)院是否為試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)改革的縣級(jí)公立醫(yī)院，是則為1，否則為0；post指是否為醫(yī)藥分開(kāi)改革推行時(shí)期，2013年為1，2009—2012年為0；xt為時(shí)間虛擬變量，考慮時(shí)間效應(yīng)，用于控制不同時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)、政策環(huán)境的變化；fi為不隨時(shí)間變化的固定效應(yīng)，如疾病流行特征等；uit為隨時(shí)間變化的干擾項(xiàng)。此外還對(duì)機(jī)構(gòu)和縣域特征Xit進(jìn)行控制，如在職職工數(shù)、人口等。其中估計(jì)的系數(shù)γ表示倍差法的結(jié)果，即在控制了機(jī)構(gòu)和縣域特征以及其他政策環(huán)境的影響后，干預(yù)組和對(duì)照組自變量變化的差異，這一差異即為醫(yī)藥分開(kāi)政策的效果。回歸模型中因變量與自變量詳見(jiàn)表2和表3。

表2 回歸模型因變量的設(shè)置與說(shuō)明

表3 回歸模型自變量的設(shè)置與說(shuō)明

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)藥分開(kāi)改革前后縣級(jí)人民醫(yī)院收入和醫(yī)療服務(wù)利用變化

2009—2011年，試點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助變化不大，2012年比2011年增加了93.37萬(wàn)元，2013年比2012年增加了52.75萬(wàn)元。2009—2013年，非試點(diǎn)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助持續(xù)增加，但增加數(shù)量逐年減少(圖1)。2013年藥品加成損失所需財(cái)政補(bǔ)助為135.31萬(wàn)元，試點(diǎn)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助雖然較2012年有所增加，但仍無(wú)法彌補(bǔ)這一損失。根據(jù)DID分析全模型的回歸結(jié)果(表4)，醫(yī)藥分開(kāi)改革使試點(diǎn)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助凈減少41.32萬(wàn)元，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明醫(yī)藥分開(kāi)改革并沒(méi)有顯著增加試點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，政府在增加財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)藥品加成損失的同時(shí)可能削減了其他領(lǐng)域的財(cái)政補(bǔ)助，這可能與縣級(jí)政府的財(cái)政緊張有關(guān)。

醫(yī)藥分開(kāi)政策實(shí)施后，試點(diǎn)醫(yī)院藥品收入從2012年的4 439.29萬(wàn)元增加至2013年的4 510.43萬(wàn)元，而非試點(diǎn)醫(yī)院藥品收入仍然保持較快增長(zhǎng)，從2012年的2 618.29萬(wàn)元增加至2013年的3 119.45萬(wàn)元。試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療收入大幅增加，從2012年的7 267.64萬(wàn)元增加至2013年的9 394.58萬(wàn)元，非試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療收入增長(zhǎng)則相對(duì)平緩。由此可以看出，試點(diǎn)與非試點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入基本上延續(xù)了之前的增長(zhǎng)趨勢(shì)。根據(jù)DID分析全模型的回歸結(jié)果(表4)，醫(yī)藥分開(kāi)改革使試點(diǎn)醫(yī)院藥品收入凈減少332.6萬(wàn)元(P<0.05)，醫(yī)療收入凈增加了1 075萬(wàn)元(P<0.01)，業(yè)務(wù)收入凈增加742.4萬(wàn)元(P<0.05)(圖2、圖3)。

為進(jìn)一步檢驗(yàn)試點(diǎn)醫(yī)院是否存在分解門(mén)診和住院次數(shù)以及延長(zhǎng)住院日的行為，本研究將總診療人次、出院人數(shù)和平均住院日作為因變量進(jìn)行回歸，根據(jù)DID分析全模型的回歸結(jié)果(表4)，醫(yī)藥分開(kāi)使試點(diǎn)醫(yī)院總診療人次、出院人數(shù)分別凈增加13 445.1人次、289.1人，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均住院日凈減少0.0106天，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)量和平均住院日的影響不顯著，沒(méi)有證據(jù)表明試點(diǎn)醫(yī)院在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)后有分解門(mén)診和住院次數(shù)以及延長(zhǎng)住院日的行為。

圖1 2009—2013年縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助變化

圖2 2009—2013年縣級(jí)公立醫(yī)院藥品收入變化

圖3 2009—2013年縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入變化

變量政策效應(yīng)(1)僅控制時(shí)間效應(yīng)(2)全模型收入 財(cái)政補(bǔ)助(萬(wàn)元)-2.324(118.6)-41.32(118.9) 藥品收入(萬(wàn)元)-20.15(191.1)-332.6**(150.1) 醫(yī)療收入(萬(wàn)元)1865.8***(483.8)1075.0***(306.6) 業(yè)務(wù)收入(萬(wàn)元)1845.6***(607.6)742.4**(356.9)服務(wù)量 總診療人次(人次)21281.9*(10704.8)13445.1(8077.9) 出院人數(shù)(人)1852.9**(884.3)289.1(563.6) 平均住院日(天)0.102(0.179)-0.0106(0.178)控制變量 時(shí)間虛擬變量控制控制 其他自變量不控制控制

注：采用醫(yī)院面板固定效應(yīng)模型估計(jì)，括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤，*P<0.1,**P<0.05,***P<0.01。

2.2 醫(yī)藥分開(kāi)改革前后縣級(jí)公立醫(yī)院政策調(diào)整項(xiàng)目費(fèi)用變化

2009—2012年試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診藥品費(fèi)用持續(xù)增加，但在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)政策后，其由2012年的52.95元減少至2013年的48.56元，而非試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診藥品費(fèi)用在2009—2013年持續(xù)增加。2009—2012年試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診診查費(fèi)用在1.61～1.71元之間波動(dòng)，但在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)政策后，由2012年的1.69元增加至2013年的3.71元，而非試點(diǎn)醫(yī)院2009—2013年的次均門(mén)診診查費(fèi)用在1.38～1.77元之間波動(dòng)(圖4、圖5)。試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診檢查費(fèi)用在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)政策后變化不大，由2012年的30.02元增加至2013年的30.29元，而非試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診檢查費(fèi)用仍然保持較快增加。根據(jù)表5 DID分析全模型的回歸結(jié)果，醫(yī)藥分開(kāi)政策使試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診藥品費(fèi)用凈減少3.514元(P<0.1)，次均門(mén)診診查費(fèi)凈增加2.225元(P<0.1)，次均門(mén)診檢查費(fèi)用、次均門(mén)診三項(xiàng)費(fèi)用分別凈減少1.269元、2.558元，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)藥分開(kāi)政策顯著減少了試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診藥品費(fèi)用、增加了次均門(mén)診診查費(fèi)用，但對(duì)次均門(mén)診檢查費(fèi)用影響有限。

圖4 2009—2013年縣級(jí)公立醫(yī)院次均門(mén)診藥品費(fèi)用變化

圖5 2009—2013年縣級(jí)公立醫(yī)院次均門(mén)診診查費(fèi)用變化

2009—2012年，試點(diǎn)醫(yī)院次均住院藥品費(fèi)用持續(xù)增加，但在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)政策后，其由2012年的1 268.07元降至2013年的1 195.19元，而2009—2013年非試點(diǎn)醫(yī)院次均住院藥品費(fèi)用持續(xù)增加。2009—2012年試點(diǎn)醫(yī)院次均住院診查費(fèi)用在28.69～32.42元之間波動(dòng)，但實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)政策后，由2012年的28.74元大幅增至2013年的90.51元，而非試點(diǎn)醫(yī)院次均住院診查費(fèi)用由2009年的23.52元逐年緩慢減少至2013年的20.35元。試點(diǎn)醫(yī)院次均住院護(hù)理費(fèi)用由2009年的62.37元逐年緩慢增至2012年的72.12元，但在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)政策后，由2012年的72.12元大幅增至2013年的133.41元，而2009—2013年非試點(diǎn)醫(yī)院次均住院護(hù)理費(fèi)用在74.67～85.83元之間波動(dòng)(圖6—圖8)。試點(diǎn)和非試點(diǎn)醫(yī)院次均住院檢查費(fèi)用在2009—2013年均保持增長(zhǎng)趨勢(shì)。

圖6 2009～2013年縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院藥品費(fèi)用變化

圖7 2009—2013年縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院診查費(fèi)用變化

圖8 2009—2013年縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院護(hù)理費(fèi)用變化

變量政策效應(yīng)(1)僅控制時(shí)間效應(yīng)(2)全模型門(mén)診 次均門(mén)診藥品費(fèi)用(元)-3.391(2.163)-3.514*(2.107) 次均門(mén)診診察費(fèi)用(元)2.255***(0.393)2.225***(0.370) 次均門(mén)診檢查費(fèi)用(元)-1.022(1.459)-1.269(1.523) 次均門(mén)診三項(xiàng)費(fèi)用(元)-2.158(2.881)-2.558(2.704)住院 次均住院藥品費(fèi)用(元)-132.2***(47.47)-133.5***(47.43) 次均住院診察費(fèi)用(元)61.74***(4.969)62.01***(4.914) 次均住院檢查費(fèi)用(元)19.31(22.13)11.26(22.58) 次均住院護(hù)理費(fèi)用(元)68.17***(11.88)69.72***(12.51) 次均住院四項(xiàng)費(fèi)用(元)16.97(51.06)9.464(51.10)控制變量 時(shí)間虛擬變量控制控制 其他自變量不控制控制

注：采用醫(yī)院面板固定效應(yīng)模型估計(jì)，括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤，*P<0.1,**P<0.05,***P<0.01。

根據(jù)表5 DID分析全模型的回歸結(jié)果，醫(yī)藥分開(kāi)政策使試點(diǎn)醫(yī)院次均住院藥品費(fèi)用凈減少133.5元(P<0.01)，使次均住院診查費(fèi)用和次均住院護(hù)理費(fèi)用分別凈增加62.01元和69.72元(P<0.01)，使次均住院檢查費(fèi)用和次均住院四項(xiàng)費(fèi)用分別凈增加11.26元和9.464元，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，醫(yī)藥分開(kāi)改革顯著減少了試點(diǎn)醫(yī)院次均住院藥品費(fèi)用、增加了次均住院診查費(fèi)用，但對(duì)次均住院檢查費(fèi)用影響有限。無(wú)論基于描述性分析結(jié)果還是DID分析結(jié)果，醫(yī)藥分開(kāi)改革對(duì)次均住院四項(xiàng)費(fèi)用幾乎沒(méi)有影響，說(shuō)明住院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能夠補(bǔ)償住院藥品加成損失。

2.3 醫(yī)藥分開(kāi)改革前后縣級(jí)公立醫(yī)院非政策干預(yù)項(xiàng)目費(fèi)用和總費(fèi)用變化

根據(jù)表6 DID分析全模型的回歸結(jié)果，醫(yī)藥分開(kāi)政策使試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診政策外費(fèi)用凈增加3.038元(P<0.05)，次均門(mén)診化驗(yàn)費(fèi)用、次均門(mén)診治療費(fèi)用和次均門(mén)診手術(shù)費(fèi)用的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明試點(diǎn)醫(yī)院可能通過(guò)調(diào)節(jié)各門(mén)診非政策干預(yù)項(xiàng)目來(lái)提高門(mén)診政策外費(fèi)用，用以補(bǔ)償門(mén)診醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的不足。醫(yī)藥分開(kāi)政策使次均住院手術(shù)費(fèi)用凈增加23.48元(P<0.05)，次均住院政策外費(fèi)用、次均住院化驗(yàn)費(fèi)用和次均住院治療費(fèi)用的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能夠補(bǔ)償藥品加成損失的情況下，試點(diǎn)醫(yī)院相對(duì)于非試點(diǎn)醫(yī)院在住院服務(wù)中沒(méi)有提高非政策干預(yù)項(xiàng)目的使用。醫(yī)藥分開(kāi)政策使試點(diǎn)醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用分別凈增加0.480元和80.46元，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明醫(yī)藥分開(kāi)政策對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用沒(méi)有顯著影響。

表6 縣級(jí)人民醫(yī)院非政策調(diào)整項(xiàng)目費(fèi)用和總費(fèi)用DID分析結(jié)果

注：采用醫(yī)院面板固定效應(yīng)模型估計(jì)，括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤，*P<0.1,**P<0.05,***P< 0.01。

3 討論

3.1 通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能夠彌補(bǔ)取消藥品加成的損失，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整

相對(duì)于非試點(diǎn)醫(yī)院，試點(diǎn)醫(yī)院的次均門(mén)診和住院費(fèi)用并沒(méi)有顯著變化，這與之前研究結(jié)果一致。[6]可能的原因包括兩個(gè)方面：一是住院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能夠彌補(bǔ)取消藥品加成的損失，二是醫(yī)院會(huì)增加門(mén)診政策干預(yù)項(xiàng)目以外的費(fèi)用。有研究發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過(guò)增加檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目的使用來(lái)補(bǔ)償藥品收入的損失。[7-9]本研究中次均門(mén)診和住院費(fèi)用均沒(méi)有顯著變化，說(shuō)明廣西醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能夠有效補(bǔ)償取消藥品加成的損失，但由于門(mén)診沒(méi)有護(hù)理服務(wù)，門(mén)診藥品加成收入損失的補(bǔ)償相對(duì)住院更為困難。在這種情況下，試點(diǎn)醫(yī)院可能通過(guò)對(duì)門(mén)診非政策干預(yù)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整來(lái)提高門(mén)診政策外費(fèi)用，用以補(bǔ)償門(mén)診醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的不足?？傮w而言，醫(yī)藥分開(kāi)政策并沒(méi)有減少試點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，醫(yī)療收入的增加遠(yuǎn)高于藥品收入的減少，業(yè)務(wù)收入出現(xiàn)一定幅度增加，順利實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院收入的平移。從補(bǔ)償藥品加成損失的角度，廣西提高診查和護(hù)理服務(wù)價(jià)格的措施達(dá)到了預(yù)期的調(diào)整目標(biāo)，不僅更好的體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，而且沒(méi)有過(guò)多增加政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也符合受益人付費(fèi)的原則，對(duì)于政府財(cái)力不足的廣西或許是一個(gè)好的政策選擇。

3.2 取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助沒(méi)有落實(shí)到位

根據(jù)研究結(jié)果，試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院與非試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院相比，財(cái)政補(bǔ)助并沒(méi)有明顯增加。原因有二：一是雖然2013年自治區(qū)政府財(cái)政補(bǔ)助4 000多萬(wàn)全部到位，但是個(gè)別縣由于財(cái)政困難等原因并沒(méi)有及時(shí)下?lián)芸h級(jí)藥品加成收入財(cái)政補(bǔ)助；二是政府在增加藥品加成收入損失財(cái)政補(bǔ)助的同時(shí)削減了其他領(lǐng)域的財(cái)政補(bǔ)助，數(shù)據(jù)分析提示，由于縣級(jí)政府的財(cái)政緊張，縣級(jí)財(cái)政不僅可能無(wú)力給予更多的財(cái)政補(bǔ)助，甚至在上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助增加的情況下，削減本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。

3.3 醫(yī)藥分開(kāi)改革對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為和處方行為影響有限，難以改變醫(yī)生和醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制

研究表明：由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整已經(jīng)較好地補(bǔ)償了藥品加成損失，試點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)量和平均住院日都沒(méi)有顯著改變，說(shuō)明試點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有分解門(mén)診和住院次數(shù)以及延長(zhǎng)住院日的不合理醫(yī)療行為；同時(shí)次均門(mén)診處方數(shù)、門(mén)診使用抗生素處方比例、住院病人抗菌藥物使用率等指標(biāo)也沒(méi)有明顯變化，說(shuō)明改革也沒(méi)有改善醫(yī)生的處方行為。

4 結(jié)論

廣西醫(yī)藥分開(kāi)政策雖然取消了藥品加成，并且住院費(fèi)用通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)取消藥品加成帶來(lái)的損失，門(mén)診費(fèi)用通過(guò)政策干預(yù)外項(xiàng)目調(diào)整來(lái)彌補(bǔ)損失，但沒(méi)有觸及以藥補(bǔ)醫(yī)的核心問(wèn)題，即醫(yī)院和醫(yī)生為獲得返利和回扣的不合理用藥行為以及倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)采用“高定價(jià)、大回扣”營(yíng)銷(xiāo)策略，因此難以改變醫(yī)生和醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)藥分開(kāi)改革成為簡(jiǎn)單的收入平移，雖然沒(méi)有減少試點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，也沒(méi)有減輕病人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] 王賢吉, 付晨, 金春林, 等. 醫(yī)藥分開(kāi)的內(nèi)涵與實(shí)現(xiàn)途徑探討[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2013， 6(1): 36-39.

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(編輯 趙曉娟)

Effect of separating drug sales from medical services on hospital revenue and medical services in the county public hospitals of Guangxi Province

ZHAOFeng,YANGLi,ZHANGXu-guang,LIXin-ya,WENLian-kui,SUNLi

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: To evaluate the effect of separating drug sales from medical services on hospital revenue and medical services in the county-level public hospitals of Guangxi. Methods: The controlled before and after study design was employed. 2009 to 2012 was the pre-intervention period; 2013 was the intervention period. Pilot people’s hospitals were included in the intervention group; non-pilot people’s hospitals were included in the control group. Data came from hospitals and new rural cooperative medical statistics from 2009 to 2013 and the Guangxi Statistical Yearbook from 2010 to 2014. The analysis method of difference-in-differences based regression was employed. Results: Separating drug sales from medical services included cancelling medicine markups, increasing price of inspection and nursing services, reducing price of large equipment inspection services and increasing financial assistance. In terms of hospital revenue, compared with non-pilot hospitals, for pilot hospitals, the reform reduced medicine revenues by 3.326 million yuan and increased medical revenue by 10.75 million yuan. There was no significant change in financial assistance. In terms of medical expenses, compared with non-pilot hospitals, the reform reduced per-visit outpatient drug expenses in pilot hospitals by 3.51 yuan, increased per-visit outpatient inspection fees by 2.23 yuan, reduced per-visit inpatient drug expenses by 133.5 yuan, increased per-visit inpatient inspection fees by 62.01 yuan, and increased per-visit inpatient nursing fees by 69.72 yuan. There were no significant change in outpatient and inpatient visits, length of stay, outpatient expenses per-visit and inpatient expenses per-visit. Conclusion: County hospitals can offset losses due to cancelling medicine markups by medical service pricing adjustment in inpatient departments; in outpatient departments, they can offset losses due to cancelling medicine markups by both medical service pricing adjustments and medical service utilization adjustments beyond policy adjustments. The reform did not reduce the operating revenue of pilot hospitals or the medical expenses per visit. The reform had little effect on hospital and doctor incentives.

Separating drug sales from medical services; Hospital revenue; Service utilization; Medical expenses; Difference-in-differences

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(71273016); 教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目(10YJC630332)

趙鋒，男(1987年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幬锝?jīng)濟(jì)與政策。E-mail：quanzhoux@163.com

楊莉。E-mail：lyang@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.005

2015-03-25

2015-04-27