吳 輝李玉春 藺 琳 丁 宇 吳衛(wèi)東

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 河南省全科醫(yī)學(xué)教育研究中心 河南新鄉(xiāng) 453003 2.河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 河南鄭州 450003

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·基層衛(wèi)生·

關(guān)鍵知情人對(duì)河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反應(yīng)性的評(píng)價(jià)研究

吳 輝1*李玉春1藺 琳2丁 宇1吳衛(wèi)東1

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 河南省全科醫(yī)學(xué)教育研究中心 河南新鄉(xiāng) 453003 2.河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 河南鄭州 450003

目的：了解河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反應(yīng)性水平。方法：采用制定的《河南省社區(qū)衛(wèi)生反應(yīng)性調(diào)查表(關(guān)鍵知情人)》問(wèn)卷，調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)鍵知情人。采用多輸入優(yōu)序圖列法確定河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反應(yīng)性各維度權(quán)重，采用模糊綜合評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)反應(yīng)性水平，采用反應(yīng)性不平等指數(shù)測(cè)量反應(yīng)性分布。結(jié)果：共調(diào)查有效關(guān)鍵知情人431位。問(wèn)卷各維度Cronbach α系數(shù)均大于0.623，總量表Cronbach α系數(shù)為0.850；重測(cè)信度的各維度相關(guān)系數(shù)均大于0.907。反應(yīng)性水平與分布指數(shù)分別為8.33和0.2744，各維度重要性排序?yàn)椋杭皶r(shí)關(guān)注>尊嚴(yán)>基礎(chǔ)設(shè)施>交流>保密性>社會(huì)支持>選擇性>自主性。關(guān)鍵知情人認(rèn)為脆弱人群在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有時(shí)或經(jīng)常受到不公平對(duì)待的比例約為50%。結(jié)論：關(guān)鍵知情人認(rèn)為河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性水平總體較高，反應(yīng)性分布比較均衡。但認(rèn)為在基礎(chǔ)設(shè)施、對(duì)患者的隱私保護(hù)、與患者的交流溝通等方面存在很大不足。

關(guān)鍵知情人； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)； 反應(yīng)性； 模糊綜合評(píng)價(jià)

公眾對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)具有合理的期望和需求，衛(wèi)生系統(tǒng)能及時(shí)認(rèn)識(shí)并滿足相應(yīng)期望與需求的程度與過(guò)程，稱(chēng)為衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性。[1]WHO在2005年公布了針對(duì)全球60個(gè)不同國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性調(diào)查報(bào)告，該報(bào)告將衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性歸納為對(duì)個(gè)人的尊重和以病人為中心兩個(gè)方面，其中對(duì)個(gè)人的尊重包括尊嚴(yán)、保密性、自主性、交流4個(gè)維度，以病人為中心包括及時(shí)性、社會(huì)支持、基本設(shè)施、選擇性4個(gè)維度，共8個(gè)維度。此外，專(zhuān)家認(rèn)為社會(huì)支持維度僅適用于住院病人, 對(duì)門(mén)診病人應(yīng)該予以刪除。本研究的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既包含門(mén)診服務(wù)，也包含住院服務(wù)，研究時(shí)全部采納了8個(gè)維度。本研究采用關(guān)鍵知情人調(diào)查(key informant survey)，關(guān)鍵知情人被確定為衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)行業(yè)的各級(jí)管理者、專(zhuān)家、學(xué)者及衛(wèi)生服務(wù)的利用者。通過(guò)對(duì)河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反應(yīng)性水平進(jìn)行分析，了解河南省社區(qū)衛(wèi)生反應(yīng)性水平，發(fā)現(xiàn)存在的主要問(wèn)題，提出改善建議，為衛(wèi)生決策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象的選擇是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵知情人。關(guān)鍵知情人包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)工作者、綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師、高校社區(qū)衛(wèi)生研究專(zhuān)家和過(guò)去1年內(nèi)接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)居民。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

參考世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性關(guān)鍵知情人評(píng)價(jià)量表和安徽省衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)價(jià)量表，初步制定了河南省社區(qū)衛(wèi)生反應(yīng)性調(diào)查表，2014年3—4月，在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院和新鄉(xiāng)市紫郡社區(qū)進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，最終確定調(diào)查表。問(wèn)卷共包括兩部分，第一部分是關(guān)鍵知情人一般情況，第二部分包括對(duì)河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)反應(yīng)性評(píng)價(jià)和服務(wù)過(guò)程公平性評(píng)價(jià)。每個(gè)維度的項(xiàng)目采用Likert量化法分成4個(gè)等級(jí)(總是、經(jīng)常、有時(shí)和從不或很好、好、差和很差)，每個(gè)維度的最后一個(gè)條目是被調(diào)查者對(duì)于該維度的綜合評(píng)分，分值為0～10分，0分最差，10分最好。每個(gè)維度內(nèi)條目權(quán)重相同。

問(wèn)卷各維度Cronbach α系數(shù)均大于0.623，總量表Cronbach α系數(shù)為0.850。重測(cè)信度的各維度相關(guān)系數(shù)均大于0.907。用各個(gè)條目得分與8個(gè)維度得分進(jìn)行相關(guān)分析，各個(gè)維度包含的條目與該維度的相關(guān)系數(shù)較大，而與其他領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)較小，可見(jiàn)該調(diào)查表有較好的結(jié)構(gòu)效度。

1.3 抽樣方法

2014年4—5月，本研究采用分層隨機(jī)整群抽樣方法，分層為醫(yī)學(xué)高校院校1所、醫(yī)院4家和衛(wèi)生服務(wù)利用者若干。抽樣結(jié)果為：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院教師，1家三甲醫(yī)院內(nèi)科全體醫(yī)生，1家二級(jí)醫(yī)院內(nèi)科全體醫(yī)生，2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全體衛(wèi)生技術(shù)人員，華北石油局五普社區(qū)在過(guò)去1年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全體常住居民。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷449份，采用自填方式填寫(xiě)，經(jīng)審核有效問(wèn)卷431份。

1.4 權(quán)重確定

本研究綜合考慮對(duì)河南省社區(qū)衛(wèi)生工作的熟悉程度、理論素養(yǎng)和是否具有相關(guān)工作或研究經(jīng)歷等因素，選擇了17名專(zhuān)家，具體包括1名省廳社區(qū)衛(wèi)生管理者、3名市局社區(qū)衛(wèi)生管理者、6名衛(wèi)生管理領(lǐng)域的專(zhuān)家、3名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者和4名全科醫(yī)生。對(duì)反應(yīng)性各部分內(nèi)容4個(gè)維度的權(quán)重判斷采用多輸入優(yōu)序圖列法分析，具體步驟是：對(duì)同一部分的各個(gè)維度，每個(gè)專(zhuān)家進(jìn)行兩兩比較，最高分確定為6分，賦值如表1所示。則可計(jì)算出每位專(zhuān)家的兩兩比較結(jié)果，計(jì)算如表2所示。然后可匯總得所有專(zhuān)家各維度兩兩比較的結(jié)果，再計(jì)算各維度在其領(lǐng)域的構(gòu)成比，即為其權(quán)重。本研究參考WHO推薦的權(quán)重，認(rèn)為“對(duì)人的尊重”和“以衛(wèi)生服務(wù)利用者為中心”同樣重要，各維度的權(quán)重都乘以0.5，即可得河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)反應(yīng)性的各維度權(quán)重。

表1 同一專(zhuān)家反應(yīng)性每部分各維度兩兩比較的賦值

表2 某專(zhuān)家關(guān)于“對(duì)人的尊重”各維度兩兩比較結(jié)果

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

問(wèn)卷回收后，采用Epidata 3.1集中錄入，采用SPSS18.0軟件和EXCEL進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各維度采用多輸入優(yōu)序圖法確定權(quán)重，反應(yīng)性水平采用模糊綜合評(píng)價(jià)法計(jì)算，采用反應(yīng)性不平等指數(shù)測(cè)量反應(yīng)性分布。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

調(diào)查對(duì)象中男性174人，占40.37%，女性257人，占59.63%；本科及以上學(xué)歷人員占48.26%；衛(wèi)生技術(shù)人員占63.34%，從行業(yè)的分布情況來(lái)看，被調(diào)查者較多的集中于衛(wèi)生及密切相關(guān)行業(yè)，他們是衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)鍵知情人群，具有一定的代表性；人均可支配收入低于1 100元的占14.39%(表3)。

表3 關(guān)鍵知情人一般情況

2.2 反應(yīng)性各要素評(píng)價(jià)

尊嚴(yán)：61.54%的人認(rèn)為在就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人是尊重的，38.46%的人認(rèn)為病人在就醫(yī)過(guò)程中沒(méi)有得到尊重，提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該有針對(duì)性的加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德教育；75.76%的人認(rèn)為在檢查和治療過(guò)程中對(duì)隱私是尊重的，24.24%的人認(rèn)為病人在檢查和治療過(guò)程中隱私?jīng)]有或偶爾得到尊重，提示社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該不斷提高自身修養(yǎng)。

自主性：49.30%的人認(rèn)為病人在接受治療時(shí)從來(lái)不能或偶爾得到各種治療方案的信息，27.97%的人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員在治療和化驗(yàn)之前從來(lái)不會(huì)或偶爾征求病人的意見(jiàn)。提示病人自主性權(quán)利受到變相剝奪，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，才能起到社區(qū)居民健康守門(mén)人的作用。

保密性：75.29%的人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能經(jīng)常或總是做到對(duì)病人信息保密，24.71%的人認(rèn)為病人提供的信息從不或有時(shí)被保密；69.39%的人認(rèn)為病人的診斷及化驗(yàn)結(jié)果經(jīng)?；蚩偸悄茏龅讲蛔専o(wú)關(guān)人員知道，而30.61%的人認(rèn)為相關(guān)信息被泄露，提示衛(wèi)生主管部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)，保護(hù)病人隱私。

交流：79.02%的人認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)人員經(jīng)?；蚩偸钦J(rèn)真傾聽(tīng)病人陳述病情，78.32%的人認(rèn)為醫(yī)生經(jīng)?；蚩偸怯貌∪四苈?tīng)懂的方式解釋病情，70.16%的人認(rèn)為醫(yī)生經(jīng)?；蚩偸墙邮懿∪擞嘘P(guān)健康和治療方面的咨詢(xún)。

及時(shí)關(guān)注： 80.39%的人認(rèn)為等待治療和咨詢(xún)的時(shí)間總是或經(jīng)常合理，73.96%在等待護(hù)士服務(wù)時(shí)間方面總是或經(jīng)常合理，72.91%的人認(rèn)為病人等待手術(shù)的時(shí)間總是或經(jīng)常合理，62.91%的人認(rèn)為就診程序總是或經(jīng)常合理。說(shuō)明河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在及時(shí)關(guān)注方面表現(xiàn)良好。

基本設(shè)施服務(wù)質(zhì)量：75.52%的人認(rèn)為就診環(huán)境好或很好；40.79%的人認(rèn)為門(mén)診空間容納量差或很差，只有9.32%的人認(rèn)為就診室空間充足；36.13%的人認(rèn)為就診時(shí)無(wú)法得到充足干凈的飲用水；56.18%的人認(rèn)為在住院期間無(wú)法得到充足的家具；在住院期間，46.15%的人認(rèn)為醫(yī)院的伙食差或很差；33.80%的人認(rèn)為醫(yī)院的被服狀況差或很差；45.69%的人認(rèn)為醫(yī)院的廁所差或很差?？梢?jiàn)，醫(yī)院的基本設(shè)施服務(wù)質(zhì)量難以滿足人們的期望，提示政府需要加大投入力度。

社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)：82.28%的人認(rèn)為在診療期間能夠經(jīng)?；蚩偸堑玫接H友的探視，88.11%的人認(rèn)為在診療期間經(jīng)常或總是能夠得到親友的照顧和陪護(hù)，82.52%的人認(rèn)為在診療期間與外界聯(lián)系很方便。說(shuō)明衛(wèi)生服務(wù)能夠做到人性化、親情化，網(wǎng)絡(luò)支持也很方便。

選擇性：69.70%的人認(rèn)為經(jīng)?；蚩偸强梢宰杂蛇x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但62.47%的人認(rèn)為從不或有時(shí)可以自由選擇醫(yī)護(hù)人員。39.86%的人認(rèn)為從不或有時(shí)有機(jī)會(huì)看專(zhuān)家門(mén)診。說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生數(shù)量有限，病人在就診時(shí)的可選余地不大。

2.3 反應(yīng)性水平

2.3.1 各維度權(quán)重

經(jīng)多輸入優(yōu)序圖法可以確定河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反應(yīng)性各維度權(quán)重(表4)。

表4 河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反應(yīng)性8個(gè)維度的權(quán)重(n=17)

2.3.2 總體反應(yīng)性水平

建立指標(biāo)集合U，評(píng)價(jià)集合V。

U=[尊嚴(yán)X1，自主性X2，保密性X3，交流X4，關(guān)注及時(shí)X5，基礎(chǔ)設(shè)置X6，社會(huì)支持X7，選擇性X8]；

V=[優(yōu)Y1，良Y2，一般Y3，差Y4]。

指標(biāo)得分在4～5之間為一般，在6～7之間為良，在8～10之間為優(yōu)。建立模糊評(píng)價(jià)矩陣R。根據(jù)調(diào)查對(duì)象的八個(gè)因素的評(píng)價(jià)結(jié)果的頻數(shù)分布建立模糊矩陣R。

X1X2X3X4X5X6X7X8

權(quán)重向量Ai=(0.181 4，0.057 2，0.111 1，0.150 4，0.180 6，0.148 7，0.103 8，0.067 0)。

則評(píng)價(jià)結(jié)果B=A·R

在EXCEL中，“優(yōu)”的評(píng)價(jià)結(jié)果計(jì)算過(guò)程如下Y1=MMULT(X1Y1：X8Y1，A)，其余可采用相同方法計(jì)算。

則評(píng)價(jià)結(jié)果B=(0.5389，0.3072，0.1209，0.0332)。

對(duì)評(píng)價(jià)集V[優(yōu)，良，一般，差]分別賦值(10，8，4，0), 得到向量Dj。

則模糊評(píng)價(jià)總評(píng)分J=∑B·D=8.33，河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反應(yīng)性良好。

2.3.3 各維度反應(yīng)性水平

計(jì)算每個(gè)維度的模糊控制量Ci

2.4 反應(yīng)性分布

在測(cè)算反應(yīng)性水平的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步計(jì)算反應(yīng)性分布指數(shù)。WHO采用反應(yīng)性不平等指數(shù)測(cè)量反應(yīng)性分布，指數(shù)形式為個(gè)體-均數(shù)差異(IMD)。指數(shù)介于0～1之間，1代表反應(yīng)性的分布最不均衡，0代表反應(yīng)性的分布最為均衡。即

表5 各維度的模糊控制量順位及其他研究的各維度重要性順位

其中，Yi代表每個(gè)對(duì)象的反應(yīng)性得分，μ代表樣本調(diào)查人群反應(yīng)性均數(shù)，n為樣本含量。α反映反應(yīng)性分布尾端值的大小，α越大則賦予尾端值的權(quán)重也越大。β是控制IMD是絕對(duì)指標(biāo)還是相對(duì)指標(biāo)。參考國(guó)內(nèi)相關(guān)研究，α取值為2；因?yàn)闆](méi)有其他指標(biāo)比較，β取值為0。則

當(dāng)n=431時(shí)，IMD=0.2744，關(guān)鍵知情人認(rèn)為人們接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的反應(yīng)性分布較均衡。

2.5 關(guān)鍵知情人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程的公平性分析

有61.71%的關(guān)鍵知情人認(rèn)為熟人會(huì)經(jīng)?；蚩偸鞘艿教厥庹疹?，脆弱人群在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)經(jīng)常或總是受到不平等對(duì)待的比例介于9.05%～13.92%之間(表6)。

表6 關(guān)鍵知情人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程的公平性的

3 討論

反應(yīng)性是由世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)的衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的重要工具。利用反應(yīng)性評(píng)價(jià)，分析各要素總體水平構(gòu)成情況和反應(yīng)性分布情況，探索反應(yīng)性的薄弱環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)改進(jìn)措施是改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的有效方法。

3.1關(guān)鍵知情人最重視“及時(shí)關(guān)注”

本研究通過(guò)綜合評(píng)價(jià)法對(duì)河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反應(yīng)性組成部分進(jìn)行了排序，其重要性由高到底分別為：及時(shí)關(guān)注>尊嚴(yán)>基礎(chǔ)設(shè)施>交流>保密性>社會(huì)支持>選擇性>自主性。本研究和WHO、深圳市[2]及南通市[3]的研究對(duì)象均是接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員、管理人員和業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門(mén)工作人員，因此研究結(jié)果可以進(jìn)行比較。在“對(duì)人的尊重”方面，本研究與WHO的排序一致，在“自主性”和“保密性”的重要性排序中與深圳市和南通市的結(jié)果不一致，可能原因是深圳市和南通市的研究在2005年和2009年，相對(duì)較早，社區(qū)居民對(duì)隱私權(quán)的重視程度相對(duì)不足。在“以病人為中心”方面，本研究與WHO、深圳市和南通市的研究對(duì)象都認(rèn)為“及時(shí)關(guān)注”最重要；與深圳市相比，河南和南通研究對(duì)象認(rèn)為“基礎(chǔ)設(shè)施”的重要性高于“社會(huì)支持”，可能原因是河南省和南通市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施投入不足，配置還不夠完善。

3.2 河南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性水平相對(duì)較高，反應(yīng)性分布比較均衡

有研究于2005年對(duì)深圳市16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的832位關(guān)鍵知情人進(jìn)行了衛(wèi)生服務(wù)反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為6.83[2]；有研究于2009年對(duì)南通市6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的290位關(guān)鍵知情人進(jìn)行了反應(yīng)性評(píng)價(jià)，評(píng)分為6.70[3]。本研究中，河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性水平為8.33，處于“優(yōu)”和“良”之間，高于以上兩項(xiàng)研究的評(píng)分結(jié)果，可能原因?yàn)椋?1)前兩者的研究時(shí)間較早，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展整體水平較低，反應(yīng)性水平也較低，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)投入力度的不斷增加，反應(yīng)性水平隨之提高；(2)隨著《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2006〕10 號(hào))文件的出臺(tái)和實(shí)施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、形式、資金來(lái)源等有了比較清楚的界定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行更加規(guī)范，制度的保障使得反應(yīng)性水平有所提高；(3)新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)正在建立分級(jí)診療模式，采用醫(yī)療保障制度杠桿，河南省正在探索建立“轉(zhuǎn)診按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)、下轉(zhuǎn)優(yōu)惠報(bào)銷(xiāo)、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷(xiāo)的制度”，衛(wèi)生政策的完善使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有了井噴式的發(fā)展，反應(yīng)性水平隨之提高。本研究的反應(yīng)性分布為0.274 4，比較接近0，分布比較均衡。

3.3 針對(duì)不同要素提供有針對(duì)性的改善措施

49.30%的關(guān)鍵知情人認(rèn)為服務(wù)對(duì)象在接受治療時(shí)從來(lái)不能或偶爾得到各種治療方案的信息，27.97%的人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員在治療和化驗(yàn)之前從來(lái)不會(huì)或偶爾征求病人的意見(jiàn)。這說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與患者的溝通不夠。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，主要取決于服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德和醫(yī)療作風(fēng)等。[4-5]市場(chǎng)機(jī)制的引入使得醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)格局逐漸形成，促進(jìn)了醫(yī)院服務(wù)效率提高和服務(wù)質(zhì)量改善。但在衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，由于醫(yī)師與病人之間信息的不對(duì)稱(chēng)，病人在接受衛(wèi)生服務(wù)時(shí)往往處于被動(dòng)地位，決定了病人的選擇與病情的需要并不能完全劃上等號(hào)。因此，衛(wèi)生服務(wù)提供者應(yīng)該主動(dòng)為病人提供有關(guān)信息，幫助他們獲得滿意的衛(wèi)生服務(wù)。國(guó)內(nèi)外有很多研究表明，病人教育[6-7]、周期性健康檢查[8]和健康咨詢(xún)[9]等措施是病人了解健康問(wèn)題、初步認(rèn)識(shí)疾病、配合全科醫(yī)生治療的有效手段，從而使醫(yī)患關(guān)系更為融洽，健康照顧效果更好。

38.46%的關(guān)鍵知情人認(rèn)為病人在就醫(yī)過(guò)程中沒(méi)有得到尊重，24.71%的人認(rèn)為病人提供的信息從不或有時(shí)被保密；30.61%的人不認(rèn)為病人的診斷及化驗(yàn)結(jié)果經(jīng)?；蚩偸悄茏龅讲蛔専o(wú)關(guān)人員知道；關(guān)鍵知情人認(rèn)為脆弱人群在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有時(shí)或經(jīng)常受到不公平對(duì)待的比例也很高。這提示衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)病人反應(yīng)較強(qiáng)烈的機(jī)構(gòu)和個(gè)人加強(qiáng)醫(yī)德教育。但是，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，病人才是最重要的[10]，全科醫(yī)生依賴(lài)他們，為他們服務(wù)是全科醫(yī)生的最高目標(biāo)，保護(hù)他們的權(quán)益是全科醫(yī)生的基本義務(wù)，全科醫(yī)生應(yīng)該以更友好的方式對(duì)待病人。

關(guān)鍵知情人對(duì)基本設(shè)施的評(píng)價(jià)較低，醫(yī)院的基本設(shè)施服務(wù)質(zhì)量與從業(yè)者和服務(wù)對(duì)象的期望有較大差距。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人群健康意識(shí)的不斷提高，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的環(huán)境設(shè)施會(huì)有更高要求，如果醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和基本設(shè)備齊備，則能為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境，從而增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的信賴(lài)和康復(fù)的信念，進(jìn)而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。[11]

衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性指標(biāo)的改善一般不需要投入大量資金，通過(guò)增加工作的主動(dòng)性，積極關(guān)注待診患者，對(duì)患者隱私部位進(jìn)行保護(hù)，加強(qiáng)與患者的交流與溝通，改善醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度等方式，很少的投入就能收到明顯的社會(huì)效益。[12-13]目前我國(guó)社區(qū)舉辦模式主要有“政辦政管”、“院辦院管”、“市場(chǎng)辦管”、“托管”等幾種形式[14-15]，不同舉辦模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性水平如何，政府在評(píng)價(jià)不同類(lèi)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效時(shí)，評(píng)價(jià)指標(biāo)如何設(shè)定，還需要進(jìn)一步研究。

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(編輯 薛云)

Evaluation of community health service institutions responsiveness in Henan Province：Key informant survey

WUHui1,LIYu-chun1,LINLin2,DINGYu1,WUWei-dong1

1.SchoolofPublicHealth,XinxiangMedicalUniversity,HenanProvinceGeneralMedicalEducationandResearchCenter,XinxiangHenan453003,China2.HealthandFamilyPlanningCommissionofHenanProvince,ZhengzhouHenan450003,China

Objective: To understand the responsiveness of community health service institutions in Henan Province. Methods: This research collected information through questionnaire investigations. The object of the investigations is key informants familiar with community health service institutions. Various dimensions of responsiveness within Henan province community health service institutions are determined through a multiple-input pecking order graph. The fuzzy comprehensive evaluation method is used to evaluate the level of responsiveness. Responsiveness inequality index is used to measure the distribution of reactions. Results: A total of 431 valid key informants were surveyed. The various dimensions of the questionnaire of Cronbach alpha coefficient was greater than 0.623; the total scale of the Cronbach alpha coefficient was 0.850; the correlation coefficient of each dimension of test-retest reliability were greater than 0.907. The levels of responsiveness and distribution index were 8.33 and 0.2744, respectively; each dimension by order of importance: timely attention>dignity>infrastructure>communication>confidentiality>social support>selective>autonomy. Approximately 50% of key informants considered that vulnerable groups in community health service institutions were sometimes or often treated unfairly. Conclusion: Key informants considered the responsiveness level of overall higher community health service institutions in Henan Province was high, and the distribution of responsiveness was relative equilibrium. However, there is a large shortage of infrastructure, privacy protection, doctor-patient communication, etc.

Key informant; Community medical institutions; Responsiveness; Fuzzy comprehensive evaluation

河南省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目(2013-GH-089);河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(14A630006)

吳輝，男(1982年—)，碩士，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)學(xué)、環(huán)境與婦幼保健。E-mail：wuhui_008@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.009

2014-11-17

2015-01-21