虞立平 段建春 戴國芳 周林秋

(江蘇大學附屬金壇醫(yī)院普通外科，金壇 213200)

?

·技術改進·

自制雙孔鉤針縫合腹腔鏡穿刺孔

虞立平*段建春 戴國芳 周林秋

(江蘇大學附屬金壇醫(yī)院普通外科，金壇 213200)

自制雙孔鉤針做皮下至腹膜的全層縫合，鉤針尖端分別帶有進線孔和出線槽，單根直針完成縫線的進入和鉤出。2011年1月～2014年6月應用于480例腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石術，操作簡單有效，無穿刺孔出血、感染，隨訪3～12個月，平均8個月，無穿刺孔疝。

鉤針法； 縫合； 穿刺孔

由于腹腔鏡穿刺孔相對較小，縫合操作困難，有時得不到有效的縫合，出血、感染、穿刺孔疝等并發(fā)癥時有發(fā)生。我們自制雙孔鉤針，2011年1月～2014年6月對480例腹腔鏡膽道手術采用鉤針法縫合腹壁穿刺孔，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組480例，男184例，女296例。年齡15～80歲，平均49歲。體重41～89 kg，平均63.1 kg。術前均行彩超檢查，其中75例行MRCP檢查，診斷膽囊結石468例(其中合并膽總管結石30例)，膽囊息肉樣病變12例，膽總管無結石。

1.2 方法

1.2.1 自制雙孔鉤針 鉤針寬1.8 mm、厚1.5 mm(圖1)，優(yōu)質(zhì)鋼材經(jīng)電火花線形切割后精加工制成，遠針尖段的閉合孔作為進針帶線孔，近針尖段的開口孔作為腹腔內(nèi)縫線鉤出槽(側面的倒鉤加工成弧形，使出針時滑暢)。

1.2.2 縫合方法 行三孔腹腔鏡膽囊切除術450例(2個10 mm，1個5 mm trocar)，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查、取石30例(24例三孔、6例四孔法膽總管取石)。膽囊從劍突下穿刺孔取出。完成腹腔內(nèi)手術后，維持氣壓12 mm Hg，用鉤針法縫10 mm的穿刺孔，縫合的穿刺孔部位體位抬高，trocar稍拔出至穿刺內(nèi)口，利于縫合操作，但不要拔出腹腔，以免氣腹泄漏影響操作。在自制鉤針遠針尖段的孔內(nèi)穿入2-0或3-0可吸收縫線，線長約20 cm。trocar旁開5 mm皮下層進針(圖2)，穿刺進入腹腔，線的長段端留在腹壁外，小血管鉗鉗夾固定，腹腔內(nèi)用分離鉗夾住縫線較短的一端，拉入腹腔內(nèi)，拔出鉤針，線的一端留在腹腔內(nèi)(圖3)，再從trocar的對側皮下進針，穿刺進入腹腔，在分離鉗的協(xié)助下，把腹腔內(nèi)的縫線滑入鉤針的側孔(圖4)，拔出鉤針的同時，松開分離鉗，使縫線鉤出腹壁外，完成單針縫合操作(圖5)，trocar暫不拔出，轉換腹腔鏡位置，變換體位，同法縫合另一穿刺孔，縫合完畢后解除氣腹，結扎縫線，結扎時松緊適宜。如穿刺孔較大，可再縫1針，為雙針縫合(圖6)。皮膚用普通三角針縫合或皮內(nèi)縫合。

圖1 雙孔鉤針 圖2 皮下進針 圖3 進針留線 圖4 帶線出針 圖5 單針縫合 圖6 雙針縫合

2 結果

本組480例，縫合576個穿刺孔(其中35例劍突下膽囊取出困難，穿刺孔擴大至15～18 mm)。術后穿刺孔無出血、積液和感染，愈合良好。462例隨訪3～12個月，平均9個月，無穿刺孔疝。

3 討論

腹腔鏡膽道手術已逐漸替代傳統(tǒng)的開腹手術[1，2]，具有創(chuàng)傷小、恢復快、美觀等優(yōu)點[3]，但臨床醫(yī)師對腹腔鏡穿刺孔的縫合并未引起重視。穿刺孔的主要并發(fā)癥是出血、感染和穿刺孔疝。尤其穿刺孔疝，往往發(fā)生于直徑≥10 mm的穿刺孔(美國婦科腔鏡醫(yī)師聯(lián)合會統(tǒng)計約占86.3%[4])，少數(shù)也有5 mm穿刺孔的報道。預防穿刺孔疝的重要措施是在手術完成時縫合關閉相對較大的穿刺孔。手術時間較長、有穿刺孔反復進出操作或擴大取標本后，應該進行有效的縫合。有效關閉穿刺孔的筋膜層可以阻止或減少穿刺孔疝的發(fā)生率[5，6]，對下腹部及臍部≥10 mm的穿刺孔必須仔細縫合深筋膜[7]，但有時關閉筋膜是非常困難的，穿刺孔用普通縫針縫合時，操作難度大，尤其是小而深的穿刺孔，常不能完成肌鞘和筋膜的縫合，甚至有縫針折斷的危險。我們采用自制鉤針縫合穿刺孔，針尖部位分別帶有進線和出線孔，單根針可完成操作，帶可吸收線自切口一側皮下進針，引線入腹腔，再從對側進針把腹腔內(nèi)縫線鉤出，完成皮下、肌鞘、腹膜的整層縫合，操作簡便，止血嚴密，不留死腔，愈合良好，無術后穿刺孔出血、積液、感染和穿刺孔疝發(fā)生，避免普通縫針縫合時引起的斷針、異物殘留等危險，適用于1～2.5 cm的穿刺孔縫合。肥胖患者更易發(fā)生穿刺孔疝[7]，可能是因為肥胖患者腹壁脂肪厚，小切口時暴露及縫合筋膜層困難，縫合腹膜層難度更大，同時肥胖者切口感染或積液的風險更高[8]。我們采用直柄雙孔鉤針縫合，不受腹壁厚薄的限制，為皮下層至腹膜層的整層縫合，更是肥胖者穿刺孔縫合的首選。本方法也適用于腹腔鏡下腹壁疝修補時的縫合固定，以及應用于婦科、泌尿外科的腹腔鏡穿刺孔縫合。

1 楊玉臣，任 慧.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查一期縫合26例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(12)：1151-1152.

2 陳明紅，馬學強，朱鐵明.腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管探查在老年膽囊結石合并膽總管結石患者中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(8)：692-693.

3 劉承利，張 輝，徐新保，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術16例應用體會.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(3)：267-269.

4 Montz FJ，Holschneider CH，Munro MG．Incisional hernia following laparoscopy: a survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists．Obstet Gynecol，1994，84(5):881-884．

5 Duron JJ，Hay JM，Msika S，et al．Prevalence and mechanisms of small intestinal obstruction following laparoscopic abdominal surgery:a retrospective multicenter study．Arch Surg，2000，135(2):208-212．

6 Eid GM，Collins J．Application of a trocar wound closure system designed for laparoscopic procedures in morbidly obese patients．Obes Surg，2005，15(2):871-873．

7 Tonouchi H，Ohmori Y，Kobayashi M，et al．Trocar site hernia．Arch Surg，2004，139(2)：1248-1256．

8 Incisional Cottam DR，Gorecki PJ，Curvelo M，et al．Preperitoneal herniation into a laparoscopic port site without a fascial defect．Obes Surg，2002，12(8):121-123．

(修回日期：2015-03-08)

(責任編輯：王惠群)

Self-made Double-hole Hook-like Needle for Suturing Laparoscopic Puncture Hole

YuLiping,DuanJianchun,DaiGuofang,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,JintanHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Jintan213200,China

Correspondingauthor:YuLiping,E-mail:ylp10180@163.com

【Summary】 By using a self-made double-hole hook-like needle, a single-layer suture from subcutaneous tissues to the peritoneum was performed. At the head of the needle, there were a thread entrance hole and a outlet hole. Through the single straight needle, the suture line was made in and out. The needle was applied in 480 cases of laparoscopic cholecystectomy and choledocholithotomy from January 2011 to June 2014. The operational performance was simple and effective. There was no puncture hole hemorrhage or infection. The follow-up visits were conducted for 3-12 months, with an average of 8 months. There was no puncture hole hernia.

Needle method; Suturing; Puncture hole

R608

B

1009-6604(2015)08-0737-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.020

2014-07-27)

* 通訊作者，E-mail：ylp10180@163.com