江 東 胡躍林 焦 晨 郭秦?zé)?謝 興 陳臨新 高士基

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191)

?

·臨床論著·

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)合并骨軟骨損傷術(shù)后中期隨訪報(bào)告*

江 東 胡躍林**焦 晨 郭秦?zé)?謝 興 陳臨新 高士基①

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191)

目的 探討慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)合并骨軟骨損傷患者術(shù)后2～4年臨床效果。 方法 2010年8月～2012年3月，38例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷患者在我所行踝關(guān)節(jié)鏡檢、軟骨修復(fù)或清理、外側(cè)副韌帶止點(diǎn)重建術(shù)，男20例，女18例，年齡(31.7±10.6)歲。隨訪并分析術(shù)前和術(shù)后疼痛VAS評分、AOFAS評分、Tegner評分、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。 結(jié)果 隨訪時(shí)間28～45個(gè)月，(36.6±4.3)月，AOFAS評分優(yōu)27例，良8例，中3例，優(yōu)良率91.2%。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)VAS評分[中位數(shù)4.0(0～7) vs. 0(0～7)，Z=-4.210，P=0.000]、AOFAS評分[74.0(30～92) vs. 95.0(52～100)，Z=-5.203，P=0.000]及Tegner評分[4.0(1～8) vs 5.0(1～8)，Z=-2.631，P=0.009]均明顯改善。術(shù)后再次扭傷11例(28.9%)。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限9例(23.7%)。 結(jié)論 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)合并骨軟骨損傷患者術(shù)后2～4年臨床效果良好，疼痛和關(guān)節(jié)功能明顯改善，但易出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)； 骨軟骨損傷； 關(guān)節(jié)鏡

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，其中約85%為外側(cè)副韌帶損傷[1]。大多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范的保守治療可以痊愈，但有少數(shù)患者在后期仍有反復(fù)扭傷、不穩(wěn)、慢性疼痛等癥狀，需要手術(shù)治療恢復(fù)其穩(wěn)定性。手術(shù)修復(fù)或重建外踝韌帶取得了良好的療效[2～4]。然而，慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者有時(shí)合并關(guān)節(jié)骨軟骨損傷[5]，術(shù)中需要通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查，清理或修復(fù)損傷軟骨，并采用不同的康復(fù)方案。本研究通過2～4年的隨訪，評估慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)合并骨軟骨損傷患者術(shù)后中期療效，并探討與之相關(guān)的手術(shù)、康復(fù)等問題。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)受傷3個(gè)月以上且術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未再次扭傷；有慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)癥狀(疼痛、腫脹、反復(fù)扭傷等)；雙下肢其他關(guān)節(jié)無明顯外傷和手術(shù)史；術(shù)前踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和(或)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性；MRI明確診斷距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶陳舊斷裂，同時(shí)合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷；同一術(shù)者；2010年8月～2012年3月在我所行踝關(guān)節(jié)鏡檢，軟骨清理或微骨折、外側(cè)副韌帶止點(diǎn)重建術(shù)。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共44例，隨訪到38例。男20例，女18例。年齡14～54歲，(31.7±10.6)歲。21例第一次扭傷為運(yùn)動(dòng)意外傷，其他17例為走路或下樓梯時(shí)意外扭傷。14例因運(yùn)動(dòng)較少僅有關(guān)節(jié)腫脹疼痛，其他患者生活或運(yùn)動(dòng)中有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)。24例術(shù)前有反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷病史，其他患者術(shù)前僅有一次明顯的扭傷。受傷至手術(shù)時(shí)間4～360個(gè)月，(68±79)月。術(shù)前踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性。MRI診斷距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶陳舊斷裂，合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 患者仰臥位，作常規(guī)踝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外入路。探查顯示距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷30例，外側(cè)骨軟骨損傷5例，內(nèi)外側(cè)均損傷2例，距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷合并脛骨面骨軟骨損傷1例。Outerbridge Ⅱ～Ⅲ度損傷13例，用刨刀清理平整。Outerbridge Ⅳ度損傷25例中，14例損傷直徑<1.2 cm且軟骨下骨未發(fā)生囊變，首先去除剝脫的軟骨或骨軟骨片，再修整骨床邊緣，之后進(jìn)行微骨折處理，微骨折打孔需間隔3 mm，打孔深度3 mm；11例損傷面積較大或軟骨下骨有明顯囊變，僅修整軟骨邊緣，并清理囊變組織，不做微骨折處理。13例有脛骨或距骨骨贅增生，其中9例行骨贅切除，4例行游離體取出。

1.2.2 踝外側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù) 均采用外踝前下方弧行切口3～5 cm。依次切開各層，切開皮下脂肪時(shí)勿傷腓腸神經(jīng)小分支和腓淺神經(jīng)分支。充分暴露腓骨遠(yuǎn)端及距腓前韌帶，牽開腓骨長短肌腱以暴露跟腓韌帶，分別評估距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷情況，如果外形增厚、增粗或迂曲即為損傷。用止血鉗探查其張力，如果外形尚好但張力明顯下降也視為松弛。此時(shí)做前抽屜試驗(yàn)和(或)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)呈陽性，用止血鉗拉緊韌帶后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯改善，則可以認(rèn)為韌帶質(zhì)地和強(qiáng)度較好，治療后可保證效果。單純距腓前韌帶損傷14例，單純跟腓韌帶損傷1例，兩者合并損傷23例。采用解剖修復(fù)外踝韌帶的方法(改良Karlson手術(shù))[3,4]，將距腓前韌帶和跟腓韌帶殘余組織于腓骨遠(yuǎn)端的止點(diǎn)處(并帶有腓骨的骨膜)從腓骨上游離，在腓骨尖前方跟腓韌帶止點(diǎn)處用直徑1.8 mm鉆頭鉆骨孔深5 mm，腓骨前緣距腓前韌帶止點(diǎn)處間隔5 mm鉆相同骨孔2個(gè)，并制作骨槽，骨孔內(nèi)均置入一枚直徑1.8 mm Mini-GⅡ帶線錨釘(強(qiáng)生，美國)，用錨釘自帶的縫線分別縫合跟腓韌帶斷端和距腓前韌帶斷端，在踝關(guān)節(jié)背伸外翻位打結(jié)，完成止點(diǎn)重建。然后重疊縫合伸肌支持帶以加固距腓前韌帶。術(shù)后用棉花墊加壓包扎，石膏前后托固定于踝關(guān)節(jié)背伸外翻位。

1.3 術(shù)后康復(fù)

石膏固定，每天活動(dòng)足趾，并進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)；術(shù)后2周開始每日拆除石膏進(jìn)行踝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)和踝關(guān)節(jié)最大角度練習(xí)，同時(shí)避免內(nèi)翻內(nèi)旋動(dòng)作；術(shù)后3周完全拆除石膏后佩戴硬質(zhì)護(hù)踝至術(shù)后6～8周，之后拄拐部分負(fù)重行走，并增加踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重，6～8個(gè)月參加劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國足踝骨科協(xié)會(huì)(AOFAS)評分[6]、Tegner評分[7]、術(shù)后再次扭傷情況、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(再次扭傷的例數(shù))和關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)檢查等。AOFAS評分90～100分為優(yōu)，75～89為良，50～74為中，50分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

隨訪28～45個(gè)月，(36.6±4.3)月，其中18例>36個(gè)月。結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后疼痛明顯減輕(VAS評分明顯下降)，關(guān)節(jié)功能明顯改善(AOFAS評分明顯提高)，AOFAS評分優(yōu)27例，良8例，中3例，優(yōu)良率為91.2%。Tgener評分顯示，術(shù)后平均運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有所提高，術(shù)前和術(shù)后Tegner評分有顯著性差異。術(shù)后再次扭傷11例(28.9%)，其中6例發(fā)生1次，5例再扭傷≥2次。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限9例(23.7%)，其中6例跖屈受限5°～10°，4例背伸受限0°～5°，5例內(nèi)翻受限0°～5°。

表1 術(shù)前及術(shù)后評分對比[n=38，中位數(shù)(最小值～最大值)]

3 討論

研究[2～4]表明，手術(shù)修復(fù)或重建外側(cè)副韌帶對矯正慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)都取得了良好的療效。其中，解剖修復(fù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)后并發(fā)癥較少[4]。本研究中，患者術(shù)后疼痛、不穩(wěn)明顯改善，因此，對于仍有韌帶組織殘余的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者，采用改良Karlson手術(shù)進(jìn)行外側(cè)副韌帶的解剖修復(fù)是一種簡便、實(shí)用且有效的方法。

隨著磁共振和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，人們越來越重視對軟骨損傷的診斷和處理。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)常常合并骨軟骨損傷[5]，生物力學(xué)研究[8]表明，與健側(cè)相比，外踝韌帶損傷后的距骨軟骨峰應(yīng)力明顯增加，峰應(yīng)力發(fā)生的位置向前向內(nèi)側(cè)移位。這也就解釋了大多數(shù)外踝韌帶損傷的患者合并的軟骨損傷發(fā)生在距骨頂部的前內(nèi)側(cè)。本研究中絕大多數(shù)(81.6%，31例)軟骨損傷發(fā)生在距骨內(nèi)側(cè)，與Golditz等[9]的研究相似。Cha等[10]的研究表明，術(shù)前磁共振診斷慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)韌帶及軟骨損傷有很高的特異性和陽性預(yù)測值，但敏感性較低，對于有癥狀但MRI正常的患者還需要關(guān)節(jié)鏡探查，才能更加準(zhǔn)確地判斷和處理。同時(shí)，損傷時(shí)間越長，軟骨損傷越重，還可能留下術(shù)后持續(xù)性的疼痛[9]，因此對于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者需要盡早治療。術(shù)前需要借助MRI評估軟骨及韌帶損傷情況，術(shù)中需要采用關(guān)節(jié)鏡仔細(xì)探查，根據(jù)軟骨損傷的情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。

關(guān)于軟骨損傷對于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)術(shù)后效果的影響，存在不同的觀點(diǎn)。有學(xué)者指出，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷是預(yù)測手術(shù)效果的重要因素，存在軟骨損傷的患者術(shù)后AOFAS評分及評分的改善度均明顯低于無軟骨損傷的患者[11]。Choi等[12]認(rèn)為，存在軟骨損傷的患者術(shù)后不滿意度會(huì)更高。然而，F(xiàn)erkel等[13]提出軟骨損傷不會(huì)影響韌帶修復(fù)的效果。Nery等[14]對38例患者行9.8年隨訪，結(jié)果提示合并Ⅳ度軟骨損傷做微骨折的患者與沒有軟骨損傷的患者相比，臨床效果沒有明顯差異。本研究的結(jié)果表明，合并軟骨損傷的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者術(shù)后有將近1/4出現(xiàn)了關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。盡管患者術(shù)后2周即開始CPM活動(dòng)，但由于受傷時(shí)間較長，包括軟骨損傷、游離體、骨贅等病變較多，增加手術(shù)操作和術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血，因而導(dǎo)致這些患者術(shù)后更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。這也提示我們需要更加重視術(shù)后對合并軟骨損傷的患者康復(fù)的指導(dǎo)和監(jiān)督，減少關(guān)節(jié)粘連的出現(xiàn)。此外，11例(28.9%)術(shù)后出現(xiàn)再次扭傷，雖然僅有5例有慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)，而且再扭傷與患者肌肉力量、活動(dòng)方式、本體感覺等多種因素有關(guān)，但再扭傷的比例還是偏高。這可能與患者術(shù)后的早期CPM訓(xùn)練影響了韌帶修復(fù)有關(guān)。軟骨修復(fù)術(shù)后的活動(dòng)和韌帶修復(fù)術(shù)后的固定本身就是康復(fù)中的一對矛盾，長期的經(jīng)驗(yàn)表明，本研究采取的康復(fù)方案基本權(quán)衡了兩者術(shù)后的需要，但還要在實(shí)踐中進(jìn)一步優(yōu)化方案，同時(shí)需要根據(jù)患者的損傷情況制定個(gè)性化的康復(fù)方案。

需要指出的是，本研究為回顧性研究，而且例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，未來還需要進(jìn)一步擴(kuò)大例數(shù)，設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對照研究。

總之，采用關(guān)節(jié)鏡探查、軟骨修復(fù)或清理結(jié)合外踝韌帶解剖修復(fù)是治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷的有效方法，患者術(shù)后2～4年臨床效果良好，關(guān)節(jié)功能明顯改善，但容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，需要特別重視術(shù)前評估和術(shù)后康復(fù)。

1 毛賓堯.踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)與韌帶損傷.中國醫(yī)刊,2012,47(1):8-11.

2 馬 驍，胡躍林.手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)106例.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2011,5(1)：15-19.

3 孫 健，蔡鄭東，朱裕昌，等.改良Karlsson術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷伴慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥療效分析.中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2014,33(6)：510-513.

4 焦 晨,胡躍林,郭秦?zé)槪?不同方法修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶慢性損傷的穩(wěn)定性評價(jià).中國組織工程研究,2013,17(13):2358-2367.

5 Lee J,Hamilton G,Ford L.Associated intra-articular ankle pathologies in patients with chronic lateral ankle instability:arthroscopic findings at the time of lateral ankle reconstruction.Foot Ankle Spec,2011,4(5):284-289.

6 Chen CY,Huang PJ,Kao KF,et al.Surgical reconstruction forchronic lateral instability of the ankle.Injury,2004,35(8):809-813.

7 Ventura A,Terzaghi C,Legnani C,et al.Lateral ligament reconstruction with allograft in patients with severe chronic ankle instability.Arch OrthopTrauma Surg,2014,134(2):263-268.

8 Bischof JE,Spritzer CE,Caputo AM,et al.In vivo cartilage contact strains in patients with lateral ankle instability.J Biomech,2010,43(13):2561-2566.

9 Golditz T,Steib S,Pfeifer K,et al.Functional ankle instability as a risk factor for osteoarthritis:using T2-mapping to analyze early cartilage degeneration in the ankle joint of young athletes.Osteoarthritis Cartilage,2014,22(10):1377-1385.

10 Cha SD,Kim HS,Chung ST,et al.Intra-articular lesions in chronic lateral ankle instability:comparison of arthroscopy with magnetic resonance imaging findings.Clin Orthop Surg,2012,4(4):293-299.

11 Hua Y,Chen S,Li Y,et al.Combination of modified Brostrom procedure with ankle arthroscopy for chronic ankle instability accompanied by intra-articular symptoms.Arthroscopy,2010,26(4):524-528.

12 Choi WJ,Lee JW,Han SH,et al.Chronic lateral ankle instability:the effect of intra-articular lesions on clinical outcome.Am J Sports Med,2008,36(11):2167-2172.

13 Ferkel RD,Chams RN.Chronic lateral instability: arthroscopic findings and long-term results.Foot Ankle Int,2007,28(1):24-31.

14 Nery C,Raduan F,Del Buono A,et al.Arthroscopic-assisted Brostr?m-Gould for chronic ankle instability:a long-term follow-up.Am J Sports Med,2011,39(11):2381-2388.

(修回日期：2015-05-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Postoperative Mid-term Outcomes of Chronic Lateral Ankle Instability Combined with Osteochondral Lesions

JiangDong,HuYuelin,JiaoChen,etal.

InstituteofSportsMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:HuYuelin,E-mail:sportshyl@sina.com

Objective To investigate the postoperative 2-4 year clinical outcomes of the chronic lateral ankle instability combined with chondral lesions. Methods The study was performed with 38 patients with chronic lateral instability combined with chondral lesions. Those patients underwent arthroscopic cartilage repair or debridement and insertion site reconstruction of the lateral ankle ligament from August 2010 to March 2012. There were 20 males and 18 females, with a mean age of (31.7±10.6) years old. The preoperative and postoperative VAS scores, AOFAS scores, Tegner scores, ankle stability, and the range of motion (ROM) were followed up and compared. Results The follow-up duration was 28-45 (36.6±4.3) months. The median postoperative VAS scores [4.0 (0-7) vs. 0 (0-7),Z=-4.210,P=0.000], AOFAS scores [74.0 (30-92) vs. 95.0 (52-100),Z=-5.203,P=0.000], and Tegner scores [4.0 (1-8) vs. 5.0 (1-8),Z=-2.631,P=0.009] were significantly improved from the preoperative levels. The ratio of recurrence and the ROM restriction were 28.9% (11/38) and 23.7% (9/38), respectively. Conclusion The postoperative mid-term outcomes are good in patients with chronic ankle instability combined with chondral lesions, with pain relieved and the joint function improved obviously. However, the ROM restriction is common.

Chronic lateral ankle instability; Osteochondral lesion; Arthroscopy

國家自然科學(xué)基金(31200725)

R681.8

A

1009-6604(2015)08-0673-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.001

2014-12-12)

** 通訊作者，E-mail：sportshyl@sina.com

① (鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡外科，鄭州 450052)