鄭鳳

含鉍劑的四聯(lián)療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療效比較

鄭鳳

幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染是最常見的感染性疾病之一,我國是發(fā)展中國家,屬世界上高感染地區(qū)。Hp與消化性潰瘍、慢性胃炎、胃MALT淋巴瘤、胃癌等上胃腸道疾病密切相關(guān),根除Hp是防治這些疾病的重要措施之一。目前臨床主要采用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合兩種抗生素的短程三聯(lián)療法根除Hp。 但隨著Hp耐藥率的上升,報道的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或者PPI+克拉霉素+甲硝唑)根除率已低于或者遠(yuǎn)低于80％,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法療程延長到10 d或者14 d根除率僅能提高5％左右,因此在高Hp耐藥背景下,鉍劑四聯(lián)療法受到重視。目前臨床比較常見的鉍劑主要是枸櫞酸鉍鉀及枸櫞酸鉍雷尼替丁。作者分別以這兩種鉍劑為基礎(chǔ),再聯(lián)合PPI+兩種抗生素,進(jìn)行抗Hp治療,觀察其與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗Hp療法在療效及副作用等方面的差異,以探索用于克拉霉素及甲硝唑/喹諾酮類藥物高耐藥地區(qū)的更合理有效的抗Hp方案。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2013年3月到本院消化科門診就診,經(jīng)胃鏡證實的胃或者十二指腸球部潰瘍患者,同時滿足胃黏膜快速尿素酶法及C13呼吸試驗均陽性者,考慮為現(xiàn)癥感染,排除多發(fā)性復(fù)合性潰瘍,或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥(如上消化道大出血、梗阻等)及妊娠哺乳期婦女,共210例,隨機(jī)分為A、B、C三組,各70例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(±s,n)

表1 三組患者一般資料比較(±s,n)

注：三組比較,P＞0.05

組別 例數(shù) 平均年齡(歲) 男/女 球部潰瘍 胃潰瘍A組 70 56±18 37/33 53 17 B組 70 58±13 40/30 52 18 C組 70 61±16 39/31 53 17

1.2 治療方案及觀察方法 A組枸櫞酸鉍鉀220 mg,b.i.d.+雷貝拉唑20 mg,b.i.d.+克拉霉素0.5 g,b.i.d.+阿莫西林1.0 g,b.i.d.,療程7 d；B組：雷貝拉唑20 mg,b.i.d.+克拉霉素0.5 g,b.i.d.+阿莫西林1.0 g,b.i.d.,療程14 d；C組;枸櫞酸鉍雷尼替丁0.4 g,b.i.d.+雷貝拉唑雷貝拉唑20 mg,b.i.d.+克拉霉素0.5 g,b.i.d.+阿莫西林1.0 g,b.i.d.,療程5 d。上述根除Hp療程結(jié)束后,活動性潰瘍患者分別予以雷貝拉唑20 mg,q.d.,繼續(xù)抗?jié)?周。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組活動期潰瘍愈合率及不良反應(yīng)發(fā)生率。停藥4周后復(fù)查胃鏡，對潰瘍愈合情況及Hp感染狀態(tài)進(jìn)行評估。胃鏡下胃黏膜快速尿素酶法及C13呼氣試驗兩者均為陰性者判定為Hp根除［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(％)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng) 在觀察過程中C組有1例患者因為頭暈及皮疹退出觀察,其余患者偶有頭暈及口苦癥狀,但能夠耐受,未予以特殊處理,最后均按時完成治療,停藥后癥狀自行消失。A、B、C三組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.29％(3/70),8.57％(6/70),5.71％(4/70),組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 Hp根除率及潰瘍愈合情況 Hp根除率按實際完成病例計算,A、B、C三組的Hp根除率分別為85.7％(60/70),71.4％(50/70),97.1％(67/69),A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),A組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。球部潰瘍愈合情況,三組均為100.0％,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。胃潰瘍愈合情況A、B、C三組分別為98.6％(69/70),95.7％(67/70),100.0％(69/69),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者Hp根除率、潰瘍愈合率比較［n(％)］

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查表明,我國Hp感染率總體上仍然很高,成人中感染率達(dá)40％～60％,推薦的6種用于根除Hp治療的藥物中,甲硝唑、克拉霉素及氧氟沙星的耐藥率逐年上升,耐藥顯著影響根除率。為了提高Hp根除率,近年來國際上又推薦了一些根除方案,包括序貫療法及伴同療法,在我國多中心隨機(jī)對照研究中,序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比并未顯示優(yōu)勢。伴同療法缺乏我國的資料,鉍劑四聯(lián)療法的療效可以與伴同療法媲美,而后者需同時服用3種抗菌藥物,不僅有可能增加抗菌藥物不良反應(yīng),還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減少。因此,鉍劑療法又重受重視。在最新的maastricht Ⅳ共識中,一線方案在克拉霉素高耐藥率為15％～20％地區(qū),首先推薦鉍劑四聯(lián)方案。鉍的吸收低于攝入量的1.0％,鉍劑安全性的Meta分析表明,在根除Hp治療中,含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比,僅糞便顏色有差異,提示短期服用鉍劑(1～2周)有相對高的安全性［2］。

作者觀察到,聯(lián)合RBC+PPI+兩種抗生素的四聯(lián)殺菌方案的Hp根除率達(dá)95.7％,與B組Hp根除率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),并且此治療方案療程僅5 d,更加有利于提高患者治療依從性,減少治療費(fèi)用支出。雖然與A組Hp根除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但仍高于A組,可能得益于RBC。RBC是一種由雷尼替丁和枸櫞酸鉍在特定條件下合成的新型化合物,將雷尼替丁抑制胃酸分泌的作用和鉍劑保護(hù)胃黏膜抑制Hp的雙重作用結(jié)合起來,而且有研究顯示,RBC在相同鉍濃度的情況下,應(yīng)用時間/殺菌率分析,比枸櫞酸鉍鉀與雷尼替丁混合物能產(chǎn)生更強(qiáng)更快的殺菌作用［3］。并且,有體外研究發(fā)現(xiàn),RBC與克拉霉素聯(lián)用可大大增強(qiáng)對耐藥Hp的活性,同時可預(yù)防Hp的獲得性耐藥［3］。

作者發(fā)現(xiàn),三組潰瘍愈合率普遍較高,除了與較高的Hp根除率相關(guān)外,還與使用了雷貝拉唑相關(guān)。雷貝拉唑是一種新型的PPI,具有快速強(qiáng)效持久的抑酸作用,優(yōu)于以往的PPI,具有比其他PPI更強(qiáng)的抗菌活性和抑制Hp尿素酶的活性［4,5］。而且雷貝拉唑很少依賴細(xì)胞色素P450 2C19 (CYP2C19)代謝,其在體內(nèi)的清除不因同工酶代謝的強(qiáng)弱而明顯不同,個體差異小,有利于提高整體Hp根除率。

本研究觀察到RBC+PPI+兩種抗生素組成的四聯(lián)5 d方案不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71％(4/70),與其他兩種治療方案(4.29％,8.57％)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

總之,RBC+雷貝拉唑組成的四聯(lián)5 d方案Hp根除率高,并且療程短,提高了患者治療依從性,值得在臨床,尤其是在高克拉霉素/甲硝唑/氧氟沙星耐藥地區(qū)推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會. 幽門螺桿菌若干臨床方面的共識意見(2003·安徽酮城).中華內(nèi)科雜志,2004,43(4):316-317.

［2］劉文忠,謝勇,成虹,等. 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告. 胃腸病學(xué),2012,51(10):618-625.

［3］董欣紅,胡伏蓮. 枸櫞酸鉍雷尼替丁的臨床應(yīng)用進(jìn)展. 中國新藥雜志,2002,11(6):432-436.

［4］Hirai M,Azuma T,Ito S,et al. A proton pump inhibitor E3810 has antibacterial activity through binding to Helicobacter pylori. J Gastroenteral,1995,30(4):461-464.

［5］Park JB,Imamura L,Kobashi K. Kinetic studies of Helicobacter pylori urease inhibition by a novel proton pump inhibitor,rabeprazole. Biol Pharm Bull ,1996,19(2):182-187.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.103

2015-08-27］

201505 上海金山亭林醫(yī)院