康兆恒 林冬蘭 陳拔云

交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨干骨折的臨床療效分析

康兆恒 林冬蘭 陳拔云

目的探討交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效。方法59例因股骨干骨折接受手術(shù)治療并獲得隨訪患者,依據(jù)內(nèi)固定方式分為交鎖髓內(nèi)釘組(INF組,28例)和鎖定鋼板組(LCP組,31例),比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及末次隨訪Karlstrom-Olerud股骨骨折療效評(píng)分。結(jié)果INF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總失血量低于LCP組(P＜0.05),術(shù)中透視次數(shù)多于LCP組(P＜0.05)；所有患者均獲得骨性愈合,INF組愈合時(shí)間(14.6±3.2)周,LCP組為(18.2±3.5)周,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；INF組、LCP組術(shù)后療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率分別為96.4％及90.3％,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨干骨折均能獲得良好臨床療效,與鎖定鋼板相比交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間短、失血少、術(shù)后骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn),因而交鎖髓內(nèi)釘更利于治療股骨干骨折,可在臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

股骨干骨折；交鎖髓內(nèi)釘；鎖定鋼板

股骨干骨折指股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上的股骨骨折,為臨床常見(jiàn)的骨折,約占全身骨折的6％［1］。由于股骨是下肢主要負(fù)重骨、承擔(dān)上身重量、向下傳導(dǎo)至脛骨等其他負(fù)重骨,故其保守治療恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年,少數(shù)患者需要3年以上恢復(fù)時(shí)間,嚴(yán)重影響了正常的工作生活［2］。股骨干骨折的治療有保守和手術(shù)兩種方法,由于股骨位置深在、周圍肌肉收縮力強(qiáng)大,非手術(shù)治療難以復(fù)位及維持固定,故手術(shù)治療是股骨干骨折的首選。目前股骨干骨折手術(shù)內(nèi)固定主要有鋼板螺釘、髓內(nèi)釘、記憶合金環(huán)抱器及外固定架系統(tǒng)［3］,然而何種方法最佳尚無(wú)定論［4］。本研究分別采用鎖定鋼板內(nèi)固定(1ocking compression plate,LCP)及交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定(intramedullary nail fixation,INF)治療股骨干骨折,探討鎖定鋼板內(nèi)固定與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月～2013年2月因股骨干初次、新鮮骨折至本院接受手術(shù)治療獲得隨訪者59例,AO分型為A1、A2、A3型,Gustilo-Anderson分型為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型,Tscherne標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估軟組織損傷程度。排除合并代謝性疾病、腫瘤性疾病、多發(fā)骨折或膝關(guān)節(jié)損傷者。按照內(nèi)固定方式將患者分為交鎖髓內(nèi)釘組(INF組,28例)和鎖定鋼板組(LCP組,31例)。隨訪14～26個(gè)月,平均隨訪19.3個(gè)月。兩組患者性別、年齡、AO分型、Gustilo-Anderson分型、軟組織損傷程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 INF組及LCP組患者一般資料(n,±s)

表1 INF組及LCP組患者一般資料(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05；致傷原因A：交通傷,B：工地?fù)p傷,C：運(yùn)動(dòng)損傷,D：擊打傷

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 致傷原因 骨折AO分型(型) Gustilo-Anderson分型(型) Tscherne分級(jí)(度)男 女 A B C D A1 A2 A3 閉合 Ⅰ Ⅱ ⅢA 1 2 3 INF組 28 18 10 33.1±7.78 12 16 0 0 10 12 6 18 6 2 2 10 15 3 LCP組 31 21 10 35.2±7.25 13 17 0 1 10 16 5 17 8 4 2 10 17 4 χ2/t 0.08 0.56 0.92 0.51 5.53 0.12 P 0.79 0.68 0.63 0.77 0.14 0.94

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受急診手術(shù)、透視下復(fù)位,開(kāi)放性骨折患者先清創(chuàng)。

INF組患者仰臥,硬膜外麻醉,C型臂機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好。選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),透視輔助下將定位圓針鉆入,插入導(dǎo)針,擴(kuò)髓后打入合適的髓內(nèi)釘,鎖定瞄準(zhǔn)器鎖入遠(yuǎn)近端鎖釘。如有復(fù)雜骨折碎片,則可用鋼絲捆扎固定。LCP組患者仰臥,硬膜外麻醉,切口依據(jù)骨折選擇不同部位,逐層分離到骨折近端,采用加壓鋼板固定。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總失血量、術(shù)中透視頻率、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及末次隨訪Karlstrom-Olerud股骨骨折療效評(píng)分?？偸а?術(shù)中失血+隱性失血,隱性失血量按照Gross方程計(jì)算［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(％)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 INF組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總失血量低于LCP組,術(shù)中透視次數(shù)多于LCP組(P＜0.05)；所有患者均獲得骨性愈合,INF組愈合時(shí)間(14.6±3.2)周,LCP組為(18.2±3.5)周,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。骨折典型圖片見(jiàn)圖1,圖2。

表2 INF組及LCP組患者臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 INF組及LCP組患者臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與LCP組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 總失血量(ml) 透視次數(shù)(次) 骨折愈合時(shí)間(周) INF組 28 76.4±10.7a 105.3±15.3a 398.2±47.4a 6.7±1.6a 14.6±3.2aLCP組 31 98.5±14.3 248.5±19.8 564.1±60.5 2.1±0.6 18.2±3.5 t 6.66 30.84 11.64 14.90 4.11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 患者,男,35歲,左側(cè)股骨干骨折

圖2 患者,男,34歲,左側(cè)股骨干骨折

2.2 LCP組術(shù)后2例發(fā)生傷口感染、保守治愈,4例患者發(fā)生骨折延遲愈合,3例發(fā)生患側(cè)肢體短縮、最長(zhǎng)約16 mm,2例出現(xiàn)螺釘斷裂,3例膝關(guān)節(jié)功能障礙。Karlstrom-Olerud股骨干骨折療效評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)22例、良6例、中1例、差2例,優(yōu)良率90.3％。INF組術(shù)后1例患者發(fā)生骨折延遲愈合,1例發(fā)生患側(cè)肢體短縮約7 mm,1例膝關(guān)節(jié)功能障礙。Karlstrom-Olerud股骨干骨折療效評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)22例、良5例、中1例,優(yōu)良率96.4％。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

股骨干骨折多由高能量損傷導(dǎo)致,多為粉碎性骨折,軟組織和骨膜血運(yùn)損傷嚴(yán)重［6］,治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合、下肢功能障礙畸形,給社會(huì)及患者造成沉重負(fù)擔(dān)。既往研究顯示股骨干骨折不愈合率約占長(zhǎng)管狀骨折不愈合的10.9％［7］,故重視其治療措施意義重大。目前股骨干骨折多主張手術(shù)治療,手術(shù)原則為使骨折盡量恢復(fù)解剖復(fù)位、重建肢體的力線及長(zhǎng)度、去旋轉(zhuǎn)、維持堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,術(shù)中盡量以微創(chuàng)技術(shù)保護(hù)骨折局部血運(yùn),術(shù)后盡早開(kāi)始功能康復(fù)鍛煉。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定因其對(duì)局部軟組織及骨折干擾小而備受臨床骨科醫(yī)師的青睞［8］,然而鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)也有諸多優(yōu)點(diǎn)。

本研究針對(duì)此兩種主流內(nèi)固定方式進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示INF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及總失血量低于 LCP組(P＜0.05),術(shù)中透視次數(shù)多于LCP組(P＜0.05)；所有患者均獲得骨性愈合,INF組愈合時(shí)間(14.6±3.2)周,LCP組為(18.2±3.5)周,INF組骨折愈合時(shí)間短于 LCP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后并發(fā)癥方面： LCP組術(shù)后2例發(fā)生傷口感染、保守治愈,4例患者發(fā)生骨折延遲愈合,3例發(fā)生患側(cè)肢體短縮、最長(zhǎng)約16 mm,2例出現(xiàn)螺釘斷裂,3例膝關(guān)節(jié)功能障礙。INF組術(shù)后1例患者發(fā)生骨折延遲愈合,1例發(fā)生患側(cè)肢體短縮約7 mm,1例膝關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后功能方面：INF組Karlstrom-Olerud股骨干骨折療效評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)22例、良6例、中1例、差2例,優(yōu)良率90.3％。LCP組Karlstrom-Olerud股骨干骨折療效評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)22例、良5例、中1例,優(yōu)良率96.4％,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

鎖定鋼板是結(jié)合了AO的點(diǎn)接觸鋼板和微創(chuàng)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)而發(fā)展來(lái)的新內(nèi)固定系統(tǒng),其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鎖定鋼板以內(nèi)固定支架的形式提供復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定,有效降低螺釘松動(dòng)拔出率［9,10］；②遠(yuǎn)離骨折部位間接復(fù)位,避免軟組織剝離,保護(hù)骨折局部及骨膜血運(yùn),有利于骨折愈合［11］；③鎖定鋼板為彈性固定,骨折端微動(dòng)有利于骨痂形成；④采用點(diǎn)接觸原則、遠(yuǎn)離傷口放置降低感染率。有文獻(xiàn)報(bào)道［12］鎖定加壓鋼板內(nèi)固定是治療股骨干粉碎性骨折的理想方法之一,符合生物學(xué)固定的發(fā)展趨勢(shì)。然而夏志利［13］認(rèn)為鋼板螺釘固定時(shí)剝離骨膜面積較大、軟組織創(chuàng)傷較大、出血較多,髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷相對(duì)小、出血少、閉合性穿針切口遠(yuǎn)離骨折部位,對(duì)骨折部位影響小。

交鎖髓內(nèi)釘在髓內(nèi)釘上附加鎖定螺絲釘,從而增加了髓內(nèi)釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定和抗扭轉(zhuǎn)力［14］,被認(rèn)為是長(zhǎng)管狀骨折治療金標(biāo)準(zhǔn)。交鎖髓內(nèi)釘具有諸多優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、愈合快；②不破壞局部軟組織和骨膜血運(yùn),有利于骨折愈合；③彈性固定,保留了骨折愈合所需要的局部應(yīng)壓力和微動(dòng)［15］；④中心型固定,不受彎曲應(yīng)力影響,術(shù)后可早期功能鍛煉,減少相關(guān)并發(fā)癥［16］；⑤可以維持肢體長(zhǎng)度,具有抗短縮和抗旋轉(zhuǎn)功能,可使骨折獲得較好的對(duì)位對(duì)線。雖然有研究顯示擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘在擴(kuò)大髓腔時(shí)會(huì)破壞骨皮質(zhì)髓內(nèi)血供,動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)這種破壞在8～12周之內(nèi)是可逆的［17］。對(duì)于開(kāi)放性骨折,髓內(nèi)釘可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn),其感染率會(huì)高達(dá)21％［18］,所以不推薦將髓內(nèi)釘用于開(kāi)放骨折,即便延期手術(shù)也不合適［19］。臨床上由于股骨有良好的軟組織包裹,股骨干骨折通常為閉合性,因此使用髓內(nèi)釘治療較脛骨骨折簡(jiǎn)單且危險(xiǎn)性也?。?0］。臨床上需要注意的是切口選擇應(yīng)盡量避開(kāi)骨折端,減少軟組織破壞、保證血液循環(huán)、防止發(fā)生感染、避免延遲愈合或不愈合［21］。

交鎖髓內(nèi)釘由于術(shù)中無(wú)需大范圍剝離軟組織因而其出血較鋼板內(nèi)固定普遍少,本研究顯示交鎖髓內(nèi)釘組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于鎖定鋼板組；手術(shù)時(shí)間為衡量手術(shù)技術(shù)的重要指標(biāo),手術(shù)時(shí)間短可以減少手術(shù)部位出血、降低感染風(fēng)險(xiǎn)、避免麻醉意外、減輕患者痛苦。本研究顯示髓內(nèi)釘因術(shù)前透視定位,故手術(shù)時(shí)間短；鋼板內(nèi)固定需要切開(kāi)復(fù)位,涉及的肌肉筋膜軟組織條件不一,故手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。本研究顯示交鎖髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間顯著短于鎖定鋼板組；股骨干骨折后,既往患側(cè)膝關(guān)節(jié)常會(huì)出現(xiàn)屈伸功能障礙、膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)時(shí)疼痛等不適［22］,其原因?yàn)閭箝L(zhǎng)時(shí)間外固定、術(shù)中肌肉廣泛剝離、股四頭肌攣縮、膝關(guān)節(jié)內(nèi)漿液纖維滲出導(dǎo)致粘連等。本研究采用交鎖髓內(nèi)釘及鎖定鋼板內(nèi)固定,術(shù)后可以早期活動(dòng)、膝關(guān)節(jié)功能良好,交鎖髓內(nèi)釘組比鎖定鋼板組好,但療效無(wú)顯著性差異。本文通過(guò)對(duì)應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療股骨干骨折的臨床隨訪結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),療效分析顯示兩組優(yōu)良率分別為 96.4％及90.3％,交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨干骨折均能獲得良好臨床療效。

總之,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間短、失血少、術(shù)后骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn),較鎖定鋼板更利于股骨干骨折治療。

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Analysis of clinical effects by interlocking intramedullary nail and locking plate in the treatment of femoral shaft fracture

KANG Zhao-heng,LIN Dong-lan,CHEN Ba-yun. Second Department of Surgery,Dongguan City Dongkeng Hospital,Dongguan 523451,China

ObjectiveTo investigate curative effects by interlocking intramedullary nail and locking plate in the treatment of femoral shaft fracture.MethodsA total of 59 femoral shaft fracture patients,who receiving surgical treatment and follow-up,were divided by their internal fixation ways into interlocking intramedullary nail group (INF group,28 cases) and locking plate group (LCP group,31 cases). Related clinical indexes,incidences of complications and Karlstrom-Olerud femoral fracture efficacy scores at the last follow-up were compared between the two groups.ResultsINF group and lower operation time,intraoperative bleeding volume and total bleeding volume than LCP group (P＜0.05),and it had more intraoperative fluoroscopy time than LCP group (P＜0.05). All patients had bony union,and the healing time was (14.6±3.2)weeks in INF group,and (18.2±3.5) weeks in LCP group. The difference had statistical significance between the two groups (P＜0.05). The good rate of postoperative effect was 96.4％ and 90.3％ in INF group and LCP group,and their difference had no statistical significance (P＞0.05).ConclusionInterlocking intramedullary nail and locking plate can provide good clinical effect in treating femoral shaft fracture. Comparing with locking plate,interlocking intramedullary nail contains advantages of short operation time,few bleeding volume,and quick postoperative healing. Therefore,interlocking intramedullary nail is more feasible in treating femoral shaft fracture. It is worthy of further clinical application.

Femoral shaft fracture; Interlocking intramedullary nail; Locking plate

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.003

2015-09-23］

523451 東莞市東坑醫(yī)院外二科

康兆恒