方昕 康惠敏

論 著

初發(fā)Graves病兒童血清25-羥維生素D3水平的變化及其臨床意義

方昕 康惠敏

目的分析初發(fā)Graves病兒童血清25-羥維生素D3［25-(OH)D3］水平的變化及其與甲狀腺自身抗體的相關(guān)性,并行維生素D補(bǔ)充治療,探討維生素D在兒童Graves病發(fā)病中的作用。方法初發(fā)Graves病患兒40例作為病例組,再隨機(jī)分為常規(guī)治療組和補(bǔ)充維生素D組,各20例,常規(guī)治療組給予甲巰咪唑0.5～1.0 mg/(kg·d)治療,補(bǔ)充維生素D組除甲巰咪唑治療外每天補(bǔ)充維生素D3800 U。隨機(jī)選取同期門診體檢的健康兒童40例作為對(duì)照組。研究對(duì)象均于清晨空腹抽取靜脈血3 ml,離心,分離血清。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清25-(OH)D3水平,進(jìn)行組間比較。病例組用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平,分析血清25-(OH)D3水平與TRAb、TPOAb水平的相關(guān)性。常規(guī)治療組和補(bǔ)充維生素D組治療3個(gè)月后復(fù)查血清25-(OH)D3、TRAb和TPOAb水平,進(jìn)行組間比較。結(jié)果①病例組血清25-(OH)D3水平顯著低于對(duì)照組［(34.25±8.00)nmol/L VS (71.25±16.5)nmol/L,P＜0.01］。②病例組維生素D缺乏率為90.0％(36/40),顯著高于對(duì)照組17.5％(7/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。③病例組血清25-(OH)D3水平與TRAb水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.651,P＜0.05),與TPOAb未見明顯相關(guān)性(r=0.071,P＞0.05)。④補(bǔ)充維生素D組治療3個(gè)月后血清25-(OH)D3水平高于常規(guī)治療組(P＜0.01),血清TRAb水平低于常規(guī)治療組(P＜0.05),兩組血清TPOAb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論Graves病兒童血清25-(OH)D3水平顯著低于健康兒童,可能與其免疫紊亂相關(guān),補(bǔ)充維生素D具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用,對(duì)Graves 病兒童應(yīng)重視維生素D的補(bǔ)充。

Graves?。粌和?；25-羥維生素D3；維生素D

Graves病是臨床較為常見的一種自身免疫性甲狀腺疾病,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,抗甲狀腺類藥物是治療Graves病的主要藥物,但存在用藥時(shí)間較長(zhǎng)、病情易反復(fù)和復(fù)發(fā)等缺點(diǎn),尤其兒童依從性差,因此有必要加強(qiáng)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制的研究,為臨床治療提供新的思路。近年的研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與成人Graves病的發(fā)病可能相關(guān)［1-5］,在兒童中少有報(bào)道。本研究分析初發(fā)Graves病兒童血清25-(OH)D3水平的變化及其與甲狀腺自身抗體的相關(guān)性,并行維生素D補(bǔ)充治療,探討維生素D在兒童Graves病發(fā)病中的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2015年3月在本院小兒內(nèi)分泌門診就診的初發(fā)Graves病患兒40例作為病例組,年齡6～14歲,平均年齡(9.5±2.3)歲,其中男14例,女26例。所有病例符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴有浸潤(rùn)性突眼；④TRAb陽性；⑤其他甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛前黏液性水腫。具有①②④項(xiàng)者診斷即可成立,其他項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷。病例組再隨機(jī)分為常規(guī)治療組和補(bǔ)充維生素D組,各20例。選擇同期門診健康體檢的兒童40例作為對(duì)照組,年齡6～14歲,平均年齡(9.0±2.5)歲,其中男16例,女24例,甲狀腺無腫大,甲狀腺功能正常、TRAb及TPOAb陰性,肝腎功能正常,無營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病及消化系統(tǒng)疾病。所有研究對(duì)象入組前3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用含維生素D的藥物及糖皮質(zhì)激素類藥物。病例組與對(duì)照組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 研究對(duì)象于清晨空腹抽取靜脈血3 ml,3500 r/min離心10 min,分離血清,置-20℃冰箱保存,統(tǒng)一用ELISA方法定量測(cè)定血清25-(OH)D3水平［英國IDS公司生產(chǎn)的25(OH)VD EIA試劑盒］。病例組同時(shí)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清TRAb、TPOAb水平。維生素D缺乏的標(biāo)準(zhǔn)為血清25-(OH)D3＜50 nmol/L［6］。

常規(guī)治療組給予甲巰咪唑0.5～1.0 mg/(kg·d)治療,補(bǔ)充維生素D組除甲巰咪唑治療外每天補(bǔ)充維生素D3800 U(星鯊維生素D3膠囊,國藥準(zhǔn)字H35021450)［7］。治療3個(gè)月后復(fù)查血清25-(OH)D3、TRAb、TPOAb水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(％)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對(duì)照組血清25-(OH)D3水平比較 病例組血清25-(OH)D3水平為(34.25±8.00)nmol/L,顯著低于對(duì)照組的(71.25±16.5)nmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.730,P＜0.01)。

2.2 病例組和對(duì)照組維生素D缺乏檢出率比較 病例組維生素D缺乏率為90.0％(36/40),顯著高于對(duì)照組的17.5％(7/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.29,P＜0.01 )。

2.3 病例組血清25-(OH)D3水平與甲狀腺自身抗體TRAb、TPOAb水平的相關(guān)性 病例組血清25-(OH)D3水平與TRAb水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.651,t=8.116,P＜0.05),與TPOAb未見明顯相關(guān)性(r=0.071,t=0.010,P＞0.05)。

2.4 常規(guī)治療組與補(bǔ)充維生素D組治療前后各指標(biāo)變化 常規(guī)治療組與補(bǔ)充維生素D組患兒于治療1.5個(gè)月時(shí)復(fù)查高代謝癥候群均消失,血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)均恢復(fù)正常。補(bǔ)充維生素D組治療3個(gè)月后血清25-(OH)D3水平高于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),血清TRAb水平低于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),兩組TPOAb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 常規(guī)治療組與補(bǔ)充維生素D組治療前及治療3個(gè)月后血清25-(OH)D3和TRAb、TPOAb水平比較(±s)

表1 常規(guī)治療組與補(bǔ)充維生素D組治療前及治療3個(gè)月后血清25-(OH)D3和TRAb、TPOAb水平比較(±s)

注：與常規(guī)治療組比較,aP＜0.01,bP＜0.05,cP＞0.05

組別 例數(shù) 25-(OH)D3(nmol/L) TRAb(IU/L) TPOAb(IU/ml)治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后常規(guī)治療組 20 36.75±8.00 46.5±7.00 13.2±3.8 11.3±3.0 237.2±106.4 232.3±100.0補(bǔ)充維生素D組 20 31.75±9.00c 65.5±9.25a 13.9±4.2c 9.5±2.4b 225.3±81.9c 220.0±83.1ct 1.795 7.304 0.565 2.108 0.395 0.581 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

維生素D是一種甾體類激素,無論是膳食攝取的維生素D,還是經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化生成的維生素D(陽光維生素D)都首先在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)進(jìn)行第一次羥化,生成25(OH)D；在腎臟第二次羥化,生成維生素D的活性形式1,25(OH)2D,但其半衰期短,很難檢測(cè),25(OH)D作為維生素D的中間代謝產(chǎn)物,半衰期長(zhǎng)達(dá)數(shù)周,不受甲狀旁腺素、血鈣、血磷等影響,體現(xiàn)了膳食攝入的維生素D和陽光維生素D的總量,因而血清25(OH)D被作為反映機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)［8,9］。維生素D除調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝、對(duì)骨骼健康至關(guān)重要外,近年來其免疫調(diào)節(jié)作用也越來越受到關(guān)注。許多研究認(rèn)為維生素D與自身免疫性疾病相關(guān)。維生素D通過影響活化T細(xì)胞分化,減少白介素-2(IL-2)和干擾素-γ(IFN-γ)的分泌,抑制Th1細(xì)胞反應(yīng)；通過增加IL-4、IL-5和IL-10分泌,促進(jìn)Th2細(xì)胞反應(yīng),促進(jìn)Th1向Th2轉(zhuǎn)化；維生素D還通過調(diào)節(jié)Th細(xì)胞,間接作用于B細(xì)胞,抑制活化B細(xì)胞的增殖和Ig的產(chǎn)生［10］。這些對(duì)自身免疫性疾病都是有利的。

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病,其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。一般認(rèn)為Graves病患者在遺傳易感性的基礎(chǔ)上,受不良環(huán)境因素的影響,體內(nèi)的免疫系統(tǒng)紊亂,抑制性T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能缺陷,輔助性T淋巴細(xì)胞活躍,減弱了對(duì)B淋巴細(xì)胞的抑制,使體內(nèi)的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生了一系列抗甲狀腺抗體,包括TRAb和TPOAb［11,12］。目前國內(nèi)外研究認(rèn)為機(jī)體維生素D缺乏可能是引起Graves 病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。這些研究的對(duì)象主要為成年人［1-5］。兒童為維生素D缺乏的高危人群,兒童維生素D缺乏與Graves病的相關(guān)性報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示Graves 病患兒血清維生素D水平較正常兒童顯著降低,維生素D缺乏檢出率較正常兒童顯著升高,提示在兒童中維生素D缺乏也與Graves病存在相關(guān)性,雖然這尚不能確定維生素D缺乏是Graves病的病因還是其高代謝狀態(tài)的結(jié)果,但已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明維生素D缺乏可導(dǎo)致Graves病的發(fā)病,Misharin等［13］將BALB/c 小鼠隨機(jī)分為兩組,分別給予維生素D缺乏飲食和正常飲食,結(jié)果發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏組小鼠表現(xiàn)出明顯且持續(xù)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。TRAb是Graves病患者體內(nèi)最主要的抗體,與Graves病的發(fā)病及復(fù)發(fā)相關(guān)［12］。本研究中Graves病兒童血清25-(OH)D3水平與TRAb水平呈負(fù)相關(guān),提示維生素D缺乏可能會(huì)導(dǎo)致免疫紊亂,促使機(jī)體產(chǎn)生TRAb,從而增加Graves病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)Graves病患兒?jiǎn)斡眉讕€咪唑治療和同時(shí)補(bǔ)充維生素D治療雖然在相同時(shí)間內(nèi)都能使高代謝癥狀消失、甲狀腺激素水平恢復(fù)正常,但補(bǔ)充維生素D組3個(gè)月后其血清25-(OH)D3水平高于僅用甲巰咪唑常規(guī)治療組,而 TRAb水平低于后者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示補(bǔ)充維生素D可能對(duì)長(zhǎng)期病情的控制、減少復(fù)發(fā)有利,但本研究治療時(shí)間較短、樣本量較小,且維生素D水平受季節(jié)、飲食等因素影響,故仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。劉杉等［14］曾以豬甲狀腺球蛋白致敏小鼠,然后以5 mg/kg劑量的1,25-二羥維生素D3進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)致敏小鼠體內(nèi)自身抗體、IFN-γ和IL-12顯著降低,IL-4和IL-10水平顯著升高,表明維生素D可以改善實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺疾病的免疫紊亂。Borgogni等［15］發(fā)現(xiàn)在人甲狀腺細(xì)胞中,維生素D受體激動(dòng)劑elocalcitol可抑制干擾素γ和腫瘤壞死因子α分泌細(xì)胞因子CXCL10,其作用明顯強(qiáng)于甲巰咪唑,后者只抑制干擾素γ的分泌作用,此外elocalcitol還能通過降低Th1和增加Th2細(xì)胞因子的分泌,促進(jìn)Th1向Th2轉(zhuǎn)化來發(fā)揮作用。這些實(shí)驗(yàn)研究均支持維生素D對(duì)Graves病具有免疫調(diào)節(jié)作用,值得在臨床上進(jìn)一步探索。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)Graves病兒童血清維生素D水平較健康兒童降低,其血清維生素D水平與TRAb水平呈負(fù)相關(guān),提示維生素D可能通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)參與Graves病的發(fā)病。對(duì)于Graves病兒童應(yīng)監(jiān)測(cè)其維生素D水平,適當(dāng)補(bǔ)充維生素D不僅可以促進(jìn)其骨骼健康,而且可能具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用,從而促進(jìn)疾病的康復(fù),減少復(fù)發(fā)。

［1］苗巍,馬潔,郭銳,等. 血清25羥-維生素D與格雷夫斯病相關(guān)性研究. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(5):394-395.

［2］李元賓,薛雪花,劉師偉,等. 初發(fā)Graves 病患者血清維生素D的臨床研究. 中國藥物與臨床,2014,14(2):242-243.

［3］Yasuda T,Okamoto Y,Hamada N,et al. Serum vitamin D levels are decreased and associated with thyroid volume in female patients with newly onset Graves’ disease. Endocrine,2012,42(3):739-741.

［4］Yasuda T,Okamoto Y,Hamada N,et al. Serum vitamin D levels are decreased in patients without remission of Graves’ disease. Endocrine,2013,43(1):230-232.

［5］Xu MY,Cao B,Yin J,et al. Vitamin D and Graves’ disease: a metaanalysis update. Nutrients,2015,7(5):3813-3827.

［6］Holick MF,Binkley NC,Bischoff-Ferrari HA,et al. Evaluation,treatment,and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab,2011,96(7):1911-1930.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏防治建議.中華兒科雜志,2010,48(7):502-509.

［8］張會(huì)豐,韓笑,武姍姍. 血清25(OH)D水平對(duì)評(píng)估兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的意義和界限.中華兒科雜志,2015,53(3):164-166.

［9］陳銀花,毛春婷,李風(fēng)景. 25羥維生素D及骨堿性磷酸酶在評(píng)估兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中的意義.實(shí)用兒科臨床雜志,2010,25(19):1477-1478.

［10］李海園,劉志偉. 維生素D的免疫調(diào)節(jié)作用與兒童疾病. 臨床兒科雜志,2012,30(8):792-794.

［11］郭成,張海清. Graves 病免疫相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展. 細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2015,31(3):416-418.

［12］楊禮芳,戴如春,廖二元. Graves 病的病因研究進(jìn)展. 國際病理科學(xué)與臨床雜志,2007,27(5):438-442.

［13］Misharin A,Hewison M,Chen CR,et al. Vitamin D deficiency modulates Graves’ hyperthyroidism induced in BALB/C mice by thyrotropin receptor immunization. Endocrinology,2009,150(2): 1051-1061.

［14］劉杉,熊豐,劉恩梅,等. 1,25(OH)2D3干預(yù)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎TH1/TH2細(xì)胞失衡的研究.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(7):1573-1576.

［15］Borgogni E,Sarchielli E,Sottili M,et al. Elocalcitol inhibits inflammatory responses in human thyroid cells and T cells. Endocrinology,2008,149(7):3626-3634.

Changes and clinical significance of serum 25-hydroxyvitamin D3level in children with primary Graves disease

FANG Xin,KANG Hui-min. Department of Internal Medicine,Affiliated Xiehe Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China

ObjectiveTo analyze correlation between serum 25-hydroxyvitamin D3［25-(OH)D3］level in children with primary Graves disease and thyroid autoantibodys,to provide supplementary treatment by vitamin D,and to investigate effect by vitamin D in morbidity of Graves disease.MethodsA total of 40 children with primary Graves disease were randomly divided into conventional treatment group and supplementary vitamin D group,with 20 cases in each group. The conventional treatment group received methimazole by 0.5～1.0 mg/(kg·d) for treatment,and the supplementary vitamin D group received additional 800 U of vitamin D3for daily supple. Another 40 healthy children at the same period were taken as control group. Fasting venous blood in all study subjects were taken by 3 ml for serum separation. Enzyme-linked immuno sorbent assay (ELISA) was applied to detect serum 25-(OH)D3level for comparison across groups. Chemiluminescence was applied to detect serum thyrotrophin receptor antibody (TRAb),anti-thyroid peroxidase antibody (TPOAb) levels. Correlation between 25-(OH)D3and TRAb,TPOAb was analyzed. After 3 months of treatment,the conventional treatment group and the supplementary vitamin D group received reexamination for 25-(OH)D3,TRAb and TPOAb for comparison.Results① The patients groups had much lower serum 25-(OH)D3level than the control group［(34.25±8.00)nmol/L VS (71.25±16.5)nmol/L,P＜0.01］. ② The patients groups had much higher vitamin D deficiency rate as 90.0％ (36/40) than 17.5％ (7/40) of the control group,and their difference had statistical significance (P＜0.01). ③ In the patients group,serum 25-(OH)D3level was negatively correlated with TRAb (r=-0.651,P＜0.05),and it was not correlated with TPOAb (r=0.071,P＞0.05). ④ The supplementary vitamin D group had higher serum 25-(OH)D3level after 3 months of treatment than the conventional treatment group (P＜0.01),while its serum TRAb level was lower than the conventional treatment group (P＜0.05). There was no statistically significant difference of serum TPOAb level between the two groups (P＞0.05).ConclusionChildren with Graves disease have much lower serum 25-(OH)D3level than healthy children,and that may be correlatedwith immunologic derangement. Supplementary vitamin D contains certain immunomodulatory effects,and it is necessary for children with Graves disease.

Graves disease; Children; 25-hydroxyvitamin D3; Vitamin D

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.001

2015-09-15］

350001 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院兒內(nèi)科