曾春艷 賈春華 薩如拉

隨著糖尿病腎病發(fā)病率的升高，尋找優(yōu)于尿微量白蛋白的無(wú)創(chuàng)早期診斷糖尿病腎病的檢測(cè)指標(biāo)也日益受到關(guān)注。有報(bào)道顯示，尿微量白蛋白＜30m g/24 h時(shí)，腎臟即可存在嚴(yán)重腎損害。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，糖尿病在腎小球?yàn)V過(guò)膜發(fā)生變化的同時(shí)甚至之前，腎小管間質(zhì)已發(fā)生病變[1]。本研究通過(guò)測(cè)定腎小管標(biāo)記物（RBP、α1-MG、NAG）在尿蛋白陰性2型糖尿病患者的水平，探討其對(duì)2型糖尿病早期腎損害診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月～2012年2月呼倫貝爾市人民醫(yī)院住院或門(mén)診2型糖尿病患者80例，其中男41例，女39例，病程3～10年，平均病程（6.2±0.7）年，平均年齡(60.7±10.8)歲。根據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為T(mén) 2DM患者，所有入選患者，尿蛋白陰性。全部患者均嚴(yán)格按糖尿病飲食加口服降糖藥物治療或使用胰島素治療。H b A1c控制在7%以內(nèi)。排除原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病及近期服用腎毒性藥物。根據(jù)尿白蛋白排泄率(UAER)將80例患者分為2組：T 2DM A組為UAER正常組(12 h UAER＜20μg/m in)，共43例；T 2DM B組為UAER異常組(12 h UAER＞20μg/m in)37例。選取健康體檢者50名，設(shè)為正常對(duì)照組(NC組)：其中男29名，女21名，平均年齡(59.2±8.3)歲，無(wú)內(nèi)分泌代謝疾病，無(wú)尚未控制的高血壓及肝、腎病變，無(wú)泌尿系炎癥，無(wú)糖尿病及其家族史，血糖、尿索氮、肌酐、尿常規(guī)、肝功均正常；未服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)以及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物，經(jīng)體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查均為正常的健康人。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 尿NAG檢測(cè) 留取晨尿5m L，采用紫外分光光度法，α1-MG檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑由上海太陽(yáng)公司提供，RBP檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑由上海太陽(yáng)公司提供，尿白蛋白檢測(cè)采用放免法，試劑由北京北方生物科技研究所提供。

1.2.2 標(biāo)本采集 留第1天19：30至第2天7：30之間的12 h尿，甲苯防腐，取晨起第1次小便的中段尿，留尿期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.2.3 陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn) 尿NAG、α1-MG、RBP陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)定義為NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP／Cr大于健康對(duì)照組測(cè)定值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，2組間比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

T 2-DM A組、B組與NC組UAER、NAG/Cr、α1-MG/Cr、RBP／Cr水平比較結(jié)果見(jiàn)表1?？梢钥闯?，A組與NC組比較，NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP／Cr水平升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組UAER、NAG／C r、α1-MG／C r、RBP／Cr水平與NC組及A組相比顯著升高(P＜0.05或P＜0.01)。T 2DM B組UAER、NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP/Cr水平與NC組及A組相比顯著升高(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 3組間UAER、NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP／Cr水平比較

3 討論

糖尿病腎?。―N）是糖尿病主要的微血管病變之一，早期診斷非常重要。目前，腎穿刺在DN的早期診斷上并沒(méi)有得到廣泛使用，早期診斷主要依靠尿蛋白系列的檢測(cè)。20世紀(jì)80年代Mogensen等確立了以尿蛋白排泄率(UAE)為基礎(chǔ)的DN五期分類(lèi)法，并一直沿用至今。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白排出率＜30mg/24 h時(shí)，其腎臟也可存在較嚴(yán)重的損害[2]。因此，作為一種反映腎小球損害的非侵入性指標(biāo)，加之其測(cè)定穩(wěn)定性差，結(jié)果易受受飲食、尿量、血壓、血脂影響的局限性，提示需要尋找其他標(biāo)志物以更好地反映早期腎損傷，以阻止或延緩DN的到來(lái)。

傳統(tǒng)的理論認(rèn)為，糖尿病腎病早期由于產(chǎn)生高濾過(guò)作用和濾過(guò)膜帶負(fù)電荷的硫酸乙酰肝素含量下降，使得腎臟病變首先發(fā)生在腎小球。早期DN患者不僅存在腎小球損害，腎小管損害亦很常見(jiàn)，甚至部分患者腎小管損害早于腎小球損害。符慶英等[3]報(bào)道證實(shí)，入選的63例糖尿病患者均存在腎小管間質(zhì)損害，其中部分腎小管間質(zhì)病變?cè)缬谀I小球病變。糖尿病腎病腎小管的病變從發(fā)病時(shí)間和發(fā)病機(jī)制上均有其獨(dú)立性。其發(fā)病機(jī)制主要是在糖代謝紊亂基礎(chǔ)上，腎小管細(xì)胞凋亡、腎小管基底膜受損急細(xì)胞外基質(zhì)堆積、炎癥及腎小管間質(zhì)纖維化等因素相互作用，共同促進(jìn)腎小管病變的發(fā)生、發(fā)展[4]。Solerte[5]認(rèn)為：糖尿病腎病早期腎小球高濾過(guò)，濾過(guò)膜負(fù)電荷減少，孔徑增大，白蛋白濾出增加，但白蛋白可以從腎小管重吸收。故尿白蛋白檢測(cè)為陰性，基于這一原因，腎小管溶酶體活性增加，導(dǎo)致反映腎小管間質(zhì)損害的尿蛋白的排出先于尿白蛋白的排出。

視黃醇蛋白（RBP）是一種低分子蛋白(分子量21 kD)，它的主要功能是將RBP從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到上皮細(xì)胞。正常血漿中90%的RBP與甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合，不能被腎小球?yàn)V出。游離狀態(tài)的RBP很快被腎小球?yàn)V過(guò)，并在近曲小管重吸收而分解。因此，正常人尿中RBP的含量很少，約為100μg/24 h以下，由于RBP分子量極小，且在酸性尿中十分穩(wěn)定，近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為尿中RBP排泄量增多是腎小管損害的最靈敏指標(biāo)，能反映早期腎小管的損害。

N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)是一種分子量為140 k D的溶酶體水解酶，廣泛分布于機(jī)體各組織細(xì)胞內(nèi)，正常時(shí)不能被腎小球?yàn)V過(guò)，腎臟內(nèi)主要位于腎小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，線粒體內(nèi)也少量存在。血漿中半衰期僅為5m in，且血漿中的NAG不能被腎小球?yàn)V過(guò)。尿NAG升高預(yù)示近端腎小管上皮細(xì)胞受損，溶酶體破裂釋放NAG，尿NAG是反映腎小管損害的敏感且特異的指標(biāo)，由于NAG在尿液中不易失活，正常時(shí)尿NAG排除量相對(duì)穩(wěn)定，因此，尿NAG檢測(cè)被認(rèn)為亦是腎小管功能損害診斷的敏感指標(biāo)。

α1-微球蛋白（α1-MG）為人體內(nèi)的一種糖蛋白，較廣泛存在于人的體液中。健康狀況下，體液中的α1-MG可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，在近曲小管吸收或代謝。據(jù)報(bào)道，腎小管重吸收的功能下降1%時(shí)，尿中的α1-MG排出量可增加。當(dāng)發(fā)生糖尿病隱匿性腎病及高血壓病時(shí)，α1-MG升高，其升高幅度與腎功能受損程度相關(guān)。

NKQI指南指出，目前已證實(shí)在1型糖尿病患者中，尿白蛋白出現(xiàn)前，尿中低分子量視黃醇結(jié)合蛋白和NAG的排泄已經(jīng)增加。并認(rèn)為這些尿檢是發(fā)現(xiàn)腎臟疾病及預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的良好的非創(chuàng)傷方法。但對(duì)2型糖尿病的早期預(yù)測(cè)沒(méi)有定論。

現(xiàn)普遍認(rèn)為，正常人尿白蛋白排泄率上限為20μg/m in，糖尿病患者尿白蛋白排泄率在20～200μg/m in就可診斷為早期糖尿病腎病。本研究觀察證實(shí)，糖尿病患者早期腎損傷時(shí)，即使無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)檢測(cè)尿蛋白陰性時(shí)，尿m A lb、α1-GM、β2-MG、RBP的濃度就已明顯增高；糖尿病患者無(wú)論是否伴有UAER異常，尿NAG、α1-GM、RBP水平都顯著高于健康組（P＜0.05），可以作為早期2型糖尿病腎病損傷指標(biāo)，結(jié)果與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道是相符的[6-8]。

因此，在尿蛋白陰性2型糖尿病早期，聯(lián)合監(jiān)測(cè)RBP、α1-MG、NAG可以盡早診斷糖尿病腎病的發(fā)生，為進(jìn)行積極防治提供理論依據(jù)。

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