曾春艷 賈春華 薩如拉

隨著糖尿病腎病發(fā)病率的升高，尋找優(yōu)于尿微量白蛋白的無創(chuàng)早期診斷糖尿病腎病的檢測指標也日益受到關注。有報道顯示，尿微量白蛋白＜30m g/24 h時，腎臟即可存在嚴重腎損害。越來越多的證據(jù)顯示，糖尿病在腎小球濾過膜發(fā)生變化的同時甚至之前，腎小管間質(zhì)已發(fā)生病變[1]。本研究通過測定腎小管標記物（RBP、α1-MG、NAG）在尿蛋白陰性2型糖尿病患者的水平，探討其對2型糖尿病早期腎損害診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月～2012年2月呼倫貝爾市人民醫(yī)院住院或門診2型糖尿病患者80例，其中男41例，女39例，病程3～10年，平均病程（6.2±0.7）年，平均年齡(60.7±10.8)歲。根據(jù)1999年WHO診斷標準，明確診斷為T 2DM患者，所有入選患者，尿蛋白陰性。全部患者均嚴格按糖尿病飲食加口服降糖藥物治療或使用胰島素治療。H b A1c控制在7%以內(nèi)。排除原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病及近期服用腎毒性藥物。根據(jù)尿白蛋白排泄率(UAER)將80例患者分為2組：T 2DM A組為UAER正常組(12 h UAER＜20μg/m in)，共43例；T 2DM B組為UAER異常組(12 h UAER＞20μg/m in)37例。選取健康體檢者50名，設為正常對照組(NC組)：其中男29名，女21名，平均年齡(59.2±8.3)歲，無內(nèi)分泌代謝疾病，無尚未控制的高血壓及肝、腎病變，無泌尿系炎癥，無糖尿病及其家族史，血糖、尿索氮、肌酐、尿常規(guī)、肝功均正常；未服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)以及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物，經(jīng)體檢及實驗室檢查均為正常的健康人。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準。

1.2 方法

1.2.1 尿NAG檢測 留取晨尿5m L，采用紫外分光光度法，α1-MG檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑由上海太陽公司提供，RBP檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑由上海太陽公司提供，尿白蛋白檢測采用放免法，試劑由北京北方生物科技研究所提供。

1.2.2 標本采集 留第1天19：30至第2天7：30之間的12 h尿，甲苯防腐，取晨起第1次小便的中段尿，留尿期間避免劇烈運動。

1.2.3 陽性判定標準 尿NAG、α1-MG、RBP陽性判定標準定義為NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP／Cr大于健康對照組測定值2個標準差。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“±s”表示，多組計量資料比較采用單因素方差分析，2組間比較采用q檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

T 2-DM A組、B組與NC組UAER、NAG/Cr、α1-MG/Cr、RBP／Cr水平比較結(jié)果見表1?？梢钥闯?，A組與NC組比較，NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP／Cr水平升高且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B組UAER、NAG／C r、α1-MG／C r、RBP／Cr水平與NC組及A組相比顯著升高(P＜0.05或P＜0.01)。T 2DM B組UAER、NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP/Cr水平與NC組及A組相比顯著升高(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 3組間UAER、NAG／Cr、α1-MG／Cr、RBP／Cr水平比較

3 討論

糖尿病腎?。―N）是糖尿病主要的微血管病變之一，早期診斷非常重要。目前，腎穿刺在DN的早期診斷上并沒有得到廣泛使用，早期診斷主要依靠尿蛋白系列的檢測。20世紀80年代Mogensen等確立了以尿蛋白排泄率(UAE)為基礎的DN五期分類法，并一直沿用至今。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白排出率＜30mg/24 h時，其腎臟也可存在較嚴重的損害[2]。因此，作為一種反映腎小球損害的非侵入性指標，加之其測定穩(wěn)定性差，結(jié)果易受受飲食、尿量、血壓、血脂影響的局限性，提示需要尋找其他標志物以更好地反映早期腎損傷，以阻止或延緩DN的到來。

傳統(tǒng)的理論認為，糖尿病腎病早期由于產(chǎn)生高濾過作用和濾過膜帶負電荷的硫酸乙酰肝素含量下降，使得腎臟病變首先發(fā)生在腎小球。早期DN患者不僅存在腎小球損害，腎小管損害亦很常見，甚至部分患者腎小管損害早于腎小球損害。符慶英等[3]報道證實，入選的63例糖尿病患者均存在腎小管間質(zhì)損害，其中部分腎小管間質(zhì)病變早于腎小球病變。糖尿病腎病腎小管的病變從發(fā)病時間和發(fā)病機制上均有其獨立性。其發(fā)病機制主要是在糖代謝紊亂基礎上，腎小管細胞凋亡、腎小管基底膜受損急細胞外基質(zhì)堆積、炎癥及腎小管間質(zhì)纖維化等因素相互作用，共同促進腎小管病變的發(fā)生、發(fā)展[4]。Solerte[5]認為：糖尿病腎病早期腎小球高濾過，濾過膜負電荷減少，孔徑增大，白蛋白濾出增加，但白蛋白可以從腎小管重吸收。故尿白蛋白檢測為陰性，基于這一原因，腎小管溶酶體活性增加，導致反映腎小管間質(zhì)損害的尿蛋白的排出先于尿白蛋白的排出。

視黃醇蛋白（RBP）是一種低分子蛋白(分子量21 kD)，它的主要功能是將RBP從肝臟轉(zhuǎn)運到上皮細胞。正常血漿中90%的RBP與甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合，不能被腎小球濾出。游離狀態(tài)的RBP很快被腎小球濾過，并在近曲小管重吸收而分解。因此，正常人尿中RBP的含量很少，約為100μg/24 h以下，由于RBP分子量極小，且在酸性尿中十分穩(wěn)定，近年來，有學者認為尿中RBP排泄量增多是腎小管損害的最靈敏指標，能反映早期腎小管的損害。

N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)是一種分子量為140 k D的溶酶體水解酶，廣泛分布于機體各組織細胞內(nèi)，正常時不能被腎小球濾過，腎臟內(nèi)主要位于腎小管上皮細胞溶酶體內(nèi)，線粒體內(nèi)也少量存在。血漿中半衰期僅為5m in，且血漿中的NAG不能被腎小球濾過。尿NAG升高預示近端腎小管上皮細胞受損，溶酶體破裂釋放NAG，尿NAG是反映腎小管損害的敏感且特異的指標，由于NAG在尿液中不易失活，正常時尿NAG排除量相對穩(wěn)定，因此，尿NAG檢測被認為亦是腎小管功能損害診斷的敏感指標。

α1-微球蛋白（α1-MG）為人體內(nèi)的一種糖蛋白，較廣泛存在于人的體液中。健康狀況下，體液中的α1-MG可自由通過腎小球濾過膜，在近曲小管吸收或代謝。據(jù)報道，腎小管重吸收的功能下降1%時，尿中的α1-MG排出量可增加。當發(fā)生糖尿病隱匿性腎病及高血壓病時，α1-MG升高，其升高幅度與腎功能受損程度相關。

NKQI指南指出，目前已證實在1型糖尿病患者中，尿白蛋白出現(xiàn)前，尿中低分子量視黃醇結(jié)合蛋白和NAG的排泄已經(jīng)增加。并認為這些尿檢是發(fā)現(xiàn)腎臟疾病及預測疾病進展的良好的非創(chuàng)傷方法。但對2型糖尿病的早期預測沒有定論。

現(xiàn)普遍認為，正常人尿白蛋白排泄率上限為20μg/m in，糖尿病患者尿白蛋白排泄率在20～200μg/m in就可診斷為早期糖尿病腎病。本研究觀察證實，糖尿病患者早期腎損傷時，即使無明顯臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)檢測尿蛋白陰性時，尿m A lb、α1-GM、β2-MG、RBP的濃度就已明顯增高；糖尿病患者無論是否伴有UAER異常，尿NAG、α1-GM、RBP水平都顯著高于健康組（P＜0.05），可以作為早期2型糖尿病腎病損傷指標，結(jié)果與國外相關文獻報道是相符的[6-8]。

因此，在尿蛋白陰性2型糖尿病早期，聯(lián)合監(jiān)測RBP、α1-MG、NAG可以盡早診斷糖尿病腎病的發(fā)生，為進行積極防治提供理論依據(jù)。

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