韓　毳，徐　青，何昭燕，柳　川，白　芳，陶　海

100039　北京，武警總醫(yī)院眼科

外傷性視神經(jīng)病變與視力預(yù)后相關(guān)的因素

韓毳，徐青，何昭燕，柳川，白芳，陶海

100039北京，武警總醫(yī)院眼科

【摘要】目的分析影響外傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathy，TON)患者與視力預(yù)后相關(guān)的因素。方法采用回顧性病例對照研究。對96例(97眼) TON患者的臨床資料進(jìn)行分析，通過單因素分析初步篩選出影響因素，再將這些因素納入多因素分析( Logistic 回歸分析)，篩選出影響視力預(yù)后的因素。結(jié)果經(jīng)過激素或激素聯(lián)合手術(shù)治療，44眼(43.14%)視力得到改善。單因素分析結(jié)果顯示：受傷時(shí)間距離治療時(shí)間、傷后是否有光感、是否合并視神經(jīng)管骨折、是否行視神經(jīng)管減壓術(shù)、是否存在蝶竇/篩竇積血、是否昏迷，兩組間的視力預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多因素分析顯示：受傷時(shí)間≥2 d(OR=0.233)，合并蝶竇/篩竇積血(OR=0.307)是視力改善的危險(xiǎn)因素，傷后有光感(OR=14.866)是視力改善的保護(hù)因素。結(jié)論TON視力預(yù)后與多種臨床因素有關(guān)，是否手術(shù)對于預(yù)后無明顯影響。明確影響視力預(yù)后的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，有利于臨床醫(yī)師制定合理的臨床策略，指導(dǎo)治療。

【關(guān)鍵詞】外傷性視神經(jīng)病變；預(yù)后；影響因素

【中國圖書分類號】R779.1

Analysis of relevant factors affecting prognosis in patients with traumatic optic neuropathy

HAN Cui, XU Qing, HE Zhaoyan, LIU Chuan,BAI Fang, and TAO Hai.Department of Ophthalmology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical affecting factors on visual acuity recovery in patients with traumatic optic neuropathy (TON). MethodsA retrospective study was conducted to analyze the clinical characteristics and prognosis of 96 patients (97 eyes) of TON. Potential prognostic factors on visual acuity were screened byχ2test preliminarily, then involved multiple logistic regression analyses. Results44 eyes (43.14%) experienced visual improvement after treatment. Single factor analysis showed that there were statistical differences in having light perception after injury, optic nerve canal fracture, surgery of optic nerve canal decompression, hemorrhage within ethmoid and /or sphenoid sinus, coma or not, and time from injury to treatment (≥2 d, or <2 d) in prognosis of visual acuity. Nonconditional logistic regression analysis showed that combination with hemorrhage within ethmoid and /or sphenoid sinus(OR=0.307)and more than 48 hours from injury to treatment(OR=0.233) were risk factors of visual acuity recovery, and the existence of light perception(OR=14.866)was protective factor of visual acuity recovery. ConclusionsThe visual acuity recovery in patients of TON is related to many clinical factors. Surgery is not related to visual acuity recovery. Identification of protective and risk factors is beneficial to making clinical strategy and directing treatment for clinical physician.

【Key words】traumatic optic neuropathy; prognosis; risk factors

外傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathy，TON)是一種視力損害嚴(yán)重，預(yù)后較差的急性眼外傷。目前TON的治療尚未規(guī)范，較為公認(rèn)的治療方法是甲潑尼龍沖擊療法，配合復(fù)方樟柳堿、鼠神經(jīng)生長因子等營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管對癥治療。視神經(jīng)管減壓術(shù)是較為積極的治療手段，但其效果仍有爭議。臨床上可以觀察到患者的視力預(yù)后差別很大，因此，預(yù)后與哪些因素相關(guān)，是本研究較關(guān)心的問題。

1對象與方法

1.1對象選擇2008-05至2014-03在我院住院治療的TON患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有閉合性頭部外傷史，均有患眼同側(cè)顳額部累及；(2)患側(cè)瞳孔均不同程度散大，直接對光反應(yīng)遲鈍或消失，間接對光反射存在；(3)眼底正常，部分患者受傷2 周左右可見視盤顏色變淡。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)視力損傷與視神經(jīng)功能障礙無關(guān)( 眼球破裂、外傷性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜裂傷、玻璃體積血等)；(2)開放性視神經(jīng)損傷；(3)視神經(jīng)完全離斷及合并重度顱腦外傷(格拉斯哥昏迷評分<5分)[1]。常規(guī)行眼眶+視神經(jīng)管CT( 必要時(shí)同時(shí)行MRI 檢查)，常規(guī)行外眼、瞳孔、裂隙燈及眼底檢查，了解受傷前后詳細(xì)情況。

1.2治療方法

1.2.1甲潑尼龍沖擊治療10~30 mg/kg，靜脈注射，連續(xù)3 d；若有效則劑量減半后再?zèng)_擊治療2 d，改為醋酸潑尼松片口服治療，并逐漸減量；若無效，則3 d后直接改為口服激素治療。同時(shí)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜等支持治療。輔助治療為改善微循環(huán)治療(銀杏達(dá)莫注射液 20 ml或銀杏葉提取物注射液 70 mg靜脈滴注，復(fù)方樟柳堿注射液2 ml 顳淺動(dòng)脈旁注射)，營養(yǎng)神經(jīng)治療(甲鈷胺注射液500 μg 肌內(nèi)注射，鼠神經(jīng)生長因子 20 μg或30μg 肌肉注射)，脫水治療(20%甘露醇250 ml靜脈滴注)。

1.2.2視神經(jīng)管減壓術(shù)視神經(jīng)管CT顯示視神經(jīng)管骨折的部分患者，行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻竇視神經(jīng)管減壓術(shù)，同時(shí)聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)所有患者均隨訪滿3個(gè)月，以治療3個(gè)月后的視力與治療前視力比較，判斷療效。改善：若患者視力提高一個(gè)級差(光感、手動(dòng)、眼前數(shù)指、0.02、0.05、0.08、0.10)以上，即判斷為改善，否則即為無效[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(1)單因素分析：入選因素為受傷至治療時(shí)間(<2 d或≥2 d)、治療前視力是否有光感、年齡(≤12歲或>12歲)、受傷時(shí)是否昏迷、是否合并視神經(jīng)管骨折、是否合并蝶竇/篩竇積血、是否行視神經(jīng)管減壓術(shù)，使用χ2檢驗(yàn)分析這些因素與改善率有無關(guān)系。使用SPSS19.0軟件計(jì)算，以P<0.15為初步篩選標(biāo)準(zhǔn)。(2)多因素分析：采用二分類Logistic回歸分析。使用SPSS 19.0軟件計(jì)算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況頭部、顏面部外傷所致的TON患者96例(97眼)。其中男81例，女15例。年齡7~61歲，平均(31.4±14.8)歲。受傷時(shí)間2 h~32 d，中位時(shí)間5.3 d。右眼52眼，左眼45眼。受傷原因：車禍傷66例，異物擊傷9例，摔傷8例，拳擊傷6例，高處墜落傷6例，馬踢傷1例。治療前視力：無光感59眼，光感9眼，手動(dòng)13眼，指數(shù)9眼，0.02~0.1(不含0.1)3眼，0.1~0.3 有4眼。視神經(jīng)管CT顯示視神經(jīng)管骨折40例(41.24%，40/97)。治療后視力改善44眼，總有效率43.14%(44/97)，具體視力變化見表1。

表1　97眼外傷性視神經(jīng)病變治療后視力恢復(fù)情況

注：NLP為無光感，LP為光感，HM為手動(dòng)，F(xiàn)C為眼前數(shù)指

2.2影響因素(1)單因素(表2)，P<0.15的影響因素包括受傷至治療時(shí)間(χ2=4.38，P=0.050)、治療前視力是否有光感(χ2=25.90，P=0.000)、是否合并視神經(jīng)管骨折(χ2=5.66，P=0.023)、是否行視神經(jīng)管減壓術(shù)(χ2=4.36，P=0.041)是否合并蝶竇/篩竇積血(χ2=2.83，P=0.133)、是否昏迷(χ2=2.24，P=0.144)。(2)多因素分析，將受傷至治療時(shí)間、治療前視力(是否有光感)、合并視神經(jīng)管骨折、行視神經(jīng)減壓術(shù)、合并蝶竇/篩竇積血、傷后昏迷納入二分類logistic回歸分析。結(jié)果提示，受傷至治療時(shí)間、治療前視力、合并蝶竇/篩竇積血與視力改善相關(guān)(P<0.05,表3)，其中受傷至治療時(shí)間≥2 d(OR=0.233)，合并蝶竇/篩竇積血(OR=0.307)是視力改善的危險(xiǎn)因素，而治療前有光感(OR=14.866)是視力改善的保護(hù)因素。

表2　外傷性視神經(jīng)病變患者影響視力預(yù)后的

3討論

對于TON的治療仍然是棘手的問題。面對一個(gè)患者采用何種治療手段，是否有必要積極進(jìn)行有創(chuàng)的治療，視神經(jīng)減壓手術(shù)是否必要，治療后視力能否提高，是臨床工作中經(jīng)常需要面對的問題。為了回答這些問題，需要了解與視力預(yù)后相關(guān)的因素，通過對這些因素進(jìn)行綜合分析，權(quán)衡利弊，來為患者制定合理的，個(gè)性化的治療方案，以達(dá)到最佳治療目的。

關(guān)于預(yù)后的相關(guān)因素分析，國內(nèi)外已有部分文獻(xiàn)報(bào)道。戴艷麗等[2]報(bào)道了111例(118眼)TON患者，結(jié)果顯示手術(shù)減壓治療、眼眶骨折或血腫與最終視力改善不相關(guān)；傷后殘留光感、傷后2 d 接受糖皮質(zhì)激素治療是TON 患者視力改善的保護(hù)因素；而合并蝶竇/篩竇積血、合并視神經(jīng)管骨折、F-VEP 異常或熄滅(OR=20.48) 是TON 患者視力無提高的危險(xiǎn)因素。陳楠等[3]收集88例(88眼)患者，結(jié)果顯示傷后無光感、有昏迷史是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，手術(shù)治療是保護(hù)視力的有力措施。此外，宋雪霏等[4]研究顯示，是否有眶壁骨折、眶壁骨折類型(眶內(nèi)壁及眶外壁)、受傷距治療時(shí)間(3 d內(nèi)及3 d后)、傷后是否殘存視力與視力預(yù)后有關(guān)，而三種治療方法之間視力預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。馬紅利等[5]認(rèn)為，傷后殘余視力、傷后就診時(shí)間(<72 h及72 h以上)、傷后意識障礙、VEP(熄滅型及非熄滅型)均與視力預(yù)后相關(guān)。彭昌福等[6]認(rèn)為，傷后無光感，傷后出現(xiàn)意識障礙，有蝶、篩竇積血等指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3　外傷性視神經(jīng)病變患者影響視力預(yù)后的多因素分析結(jié)果

國外，對預(yù)后影響因素的研究更加細(xì)致。Cook 等[7]認(rèn)為視力恢復(fù)和最初受傷程度有關(guān)；無骨折者比視神經(jīng)管骨折者預(yù)后佳；前部骨折比后部骨折預(yù)后佳。Mauriello 等[8]認(rèn)為，昏迷患者有中間清醒期和影像學(xué)檢查有增粗視神經(jīng)鞘患者預(yù)后較佳。 Rajiniganth 等[9]報(bào)道傷后到治療的間隙、視力喪失的程度、視神經(jīng)管和管周骨折是影響預(yù)后的因素。

通過以上報(bào)道可看出，受傷至治療時(shí)間，傷后是否殘余光感是公認(rèn)的影響視力預(yù)后的因素，這與本研究結(jié)果一致，而其他因素各家報(bào)道各異。傷后是否殘余光感反映了受傷的嚴(yán)重程度，對于預(yù)后有重要意義。本研究也提示其與視力預(yù)后的關(guān)系最為密切。

受傷至治療時(shí)間對預(yù)后也有重要影響。研究結(jié)果均提示治療越及時(shí)，視力預(yù)后越好，但各項(xiàng)研究對于治療時(shí)限的劃分也不一樣，有人以傷后48 h作為節(jié)點(diǎn)，也有人以傷后3 d、1周、2周作為研究節(jié)點(diǎn)。Thakar等[10]提出糖皮質(zhì)激素或手術(shù)治療對于傷后2周的無光感眼無效，而對殘留視力眼仍有效，即使傷后數(shù)月手術(shù)者視力也可能提高。因此，推測受傷后視力越好，治療的時(shí)間可適當(dāng)延長。

蝶竇與后組篩竇在解剖結(jié)構(gòu)上與視神經(jīng)鄰近，視神經(jīng)管是由兩個(gè)蝶骨小翼的根部聯(lián)合而成。因此，蝶竇與后組篩竇的損傷可以反映傳導(dǎo)到視神經(jīng)管的損傷較大，視力恢復(fù)較差。

視神經(jīng)減壓手術(shù)是否必要一直是爭議的焦點(diǎn)[11,12]。目前視神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)入路、操作步驟，以及病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)均未能統(tǒng)一，可能造成各研究結(jié)果差異。目前爭議較少的觀點(diǎn)是：外傷后出現(xiàn)視力損害的早晚對于判定視神經(jīng)損傷的程度、手術(shù)適應(yīng)證的選擇及預(yù)后相當(dāng)重要。一般來說，外傷后即無光者，通常表示視神經(jīng)受損嚴(yán)重，手術(shù)減壓效果不佳；而外傷后有視力，即使之后視力逐漸下降，甚至喪失，也有必要立即進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù)，因?yàn)檫@些病例視神經(jīng)未完全損傷，這時(shí)候解除視神經(jīng)管和(或)鞘膜對水腫的視神經(jīng)的壓迫，或骨折碎片、視神經(jīng)周圍血腫對視神經(jīng)的壓迫，通?？梢垣@得較好的治療效果[13,14]。

最近，有人報(bào)道靜脈使用促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療間接性TON取得較好的治療效果[15]。推測EPO的作用機(jī)制可能與減少神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡、抗氧化及抗炎從而減輕水腫，以及促進(jìn)神經(jīng)軸索的再生有關(guān)。EPO對TON的治療作用還在進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

總之，TON的視力預(yù)后與多種臨床因素有關(guān)，傷后是否殘留光感、受傷距治療時(shí)間，以及是否合并蝶竇/篩竇積血均與預(yù)后相關(guān)，是否手術(shù)與預(yù)后不相關(guān)。今后，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)尋找更加敏感、特異的預(yù)后指標(biāo)，為TON的合理治療提高依據(jù)。

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(2015-03-30收稿2015-06-10修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡介：韓毳，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：maomaohc@163.com通訊作者：陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com