李 明

（武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院檢驗科，武漢430064）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┦怯啥嘁蛩卦斐傻墓跔顒用}病變綜合征，主要由血管慢性炎癥硬化斑塊形成導致的。脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是動脈粥樣硬化的炎癥生物標志物之一，在壞死組織、凋亡巨噬細胞和炎癥斑塊中呈高表達，在預測臨床心、腦血管不良事件發(fā)生中具有重要的作用[1]。超敏C-反應蛋白（high sensitivity C reaction protein，hs-CRP）參與炎癥應激性反應、動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生、發(fā)展中具有重要的意義[2]。D-二聚體是纖溶系統(tǒng)異常的生物性標記物，檢測冠心病患者血漿D-二聚體水平有助于觀察血栓性疾病形成和血液高凝狀態(tài)，可作為心臟不良事件發(fā)生風險的標志物之一[3]。Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體在一定程度上反映冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病情中意義重大，但關于血清Lp-PLA2、hs-CRP和血漿D-二聚體在冠心病患者冠脈病變程度中的評估價值研究較少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月本院心內科住院部冠心病患者136例作為觀察組，納入標準：符合中華醫(yī)學會2012年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷及分類診斷標準[4]，冠狀動脈造影檢查均發(fā)現冠狀動脈病變患者；排除肝腎功能不全、急性感染性疾病、腦血管性疾病、肺動脈栓塞、肺源性心臟病和精神性疾病患者。同期選取健康體檢者135例作為對照組，納入標準：冠狀動脈造影檢查均未發(fā)現冠狀動脈病變，且排除冠心病、心腦血管疾病和肝腎功能異?；颊?。觀察組：136例，其中，男85例，女51例；年齡48～79歲，平均（61.03±8.21）歲；其中，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）46例，穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）38例，不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）52例；心功能分級（NYHA分級標準）：心功能Ⅱ級44例，心功能Ⅲ級60例，心功能Ⅳ級32例；輕度冠狀動脈病變45例，中度冠狀動脈病變49例，重度冠狀動脈病變42例。對照組：135例，其中，男88例，女47例；年齡48～80歲，平均（61.15±8.33）歲。根據不同類型冠心病將患者分為AMI組、SAP組和UAP組。AMI組：46例，其中，男28例，女18例，年齡49～79歲，平均（61.11±8.41）歲；SAP組：38例，其中，男25例，女13例，年齡48～80歲，平均（61.24±8.21）歲；UAP組：52例，其中，男31例，女21例，年齡48～80歲，平均（60.31±8.34）歲。不同類型冠心病患者性別、年齡和心功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。該研究經本醫(yī)院倫理委員會批準，并獲取全部研究對象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 （1）全部研究對象清晨空腹采集靜脈血2.6 mL，試劑盒采用Lp-PLA2試劑盒（芬蘭Diagnostica公司），采用酶動力學方法檢測血清Lp-PLA2。（2）全部研究對象清晨空腹采集靜脈血2.6mL，采用日本全自動生化檢測分析儀（O-lympus AU2700）、hs-CRP試劑盒（芬蘭Diagnostica公司），采用免疫比濁方法檢測血清hs-CRP水平。（3）全部研究對象清晨空腹采集靜脈血1.8mL，以3 000r／min離心10min，采用酶標儀（中國上海富眾生物公司）采用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體水平。

1.2.2 心功能分級標準 參照文獻[5]，將心功能分為Ⅰ～Ⅳ級。

1.2.3 冠脈病變程度 采用Gensini積分評估標準[6]對冠脈病變程度進行系統(tǒng)性評價，根據冠狀動脈造影進行Gensini積分測定：（1）單處病變積分：冠狀動脈造影發(fā)現狹窄程度小于25%評定為1分，25%～50%評定為2分，50%～75%評定為4分，90%～99%評定為16分，100%評定為32分。（2）病變部位積分：單處病變積分×系數：冠狀動脈左主干×5，冠狀動脈回旋支開口位置×3.5，冠狀動脈回旋支近側×2.5，冠狀動脈前降支近側×2.5，冠狀動脈前降支中段×1.5，冠狀動脈遠側和第一對角支×1，冠狀動脈回旋支遠側×1，冠狀動脈左側支×0.5，其余分支×1。積分相加則為Gensini總積分，將總積分分為輕度（1～30分）、中度（30～60分）和重度（＞60分）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用±s表示，采用t檢驗，多組間的計量資料采用單因素方差分析，進一步組間比較采用q檢驗，兩組間的計數資料以率表示，采用χ2檢驗，采用Pearson相關性分析Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平與Gensini積分的關系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較 觀察組患者血清Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平和Gensini積分均明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較（±s）

表1 兩組患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較（±s）

組別 n Lp-PLA2（pg／mL）hs-CRP（mg／L）D-二聚體（mg／L）Gensini積分（分）±9.64對照組 135 129.64±24.14 3.21±0.54 0.24±0.04 0.00±0.00 t 6.05 5.32 5.01 7.33 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組 136 286.54±43.21 17.99±8.62 0.96±0.26 63.24

2.2 不同類型冠心病患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較 AMI組患者血清Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平和Gensini積分均明顯高于SAP組和UAP組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。UAP組上述指標均明顯高于SAP組患者，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同類型冠心病患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較（±s）

表2 不同類型冠心病患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較（±s）

＊：P＜0.05，與AMI組比較；＃：P＜0.05，與SAP組比較。

組別 n Lp-PLA2（pg／mL）hs-CRP（mg／L）D-二聚體（mg／L）Gensini積分（分）10.34 SAP組38 261.37±13.24＊3.86±2.13＊0.34±0.08＊18.67±8.21＊UAP組52 278.64±9.52＊＃20.96±9.54＊＃0.82±0.05＊＃57.06±9.31＊＃t 7.06 6.12 5.21 6.01 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜AMI組46 316.21±31.24 26.31±9.31 1.63±0.31 76.31±0.05

2.3 不同心功能分級患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較 心功能Ⅱ級患者血清Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平和Gensini積分均明顯低于心功能Ⅲ級和心功能Ⅳ級患者，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；心功能Ⅲ級患者上述指標均明顯低于心功能Ⅳ級患者，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同心功能分級患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較（±s）

表3 不同心功能分級患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較（±s）

＊：P＜0.05，與心功能Ⅱ級患者比較；＃：P＜0.05，與心功能Ⅲ級患者比較。

組別 n Lp-PLA2（pg／mL）hs-CRP（mg／L）D-二聚體（mg／L）Gensini積分（分）2 4Ⅲ級 60 270.33±10.36＊22.34±3.15＊0.95±0.14＊62.31±1.54＊Ⅳ級 32 321.47±32.05＊＃27.34±8.64＊＃1.67±0.28＊＃77.31±9.82＊＃t 6.87 6.54 5.67 6.05 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜Ⅱ級 44 253.46±11.31 2.98±124 0.33±0.07 18.35±7.0.05

2.4 不同冠狀動脈病變程度患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較 輕度冠狀動脈病變患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平均明顯低于中度和高度冠狀動脈病變患者，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中度冠狀動脈病變患者血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平均明顯低于高度冠狀動脈病變患者，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同冠狀動脈病變程度血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較（±s）

表4 不同冠狀動脈病變程度血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平比較（±s）

＊：P＜0.05，與輕度冠狀動脈病變患者比較；＃：P＜0.05，與中度冠狀動脈病變患者比較。

組別 n Lp-PLA2（pg／mL）hs-CRP（mg／L）D-二聚體（mg／L）45 256.21±10.44 3.24±1.09 0.35±0.08中度 49 268.49±11.21＊ 23.01±3.33＊ 0.98±0.20＊重度 42 319.22±30.31＊＃28.14±8.33＊＃ 1.57±0.18＊＃t 5.47 5.99 5.01 P＜0.05 ＜0.05 ＜輕度0.05

2.5 Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平與Gensini積分的關系經Pearson相關性分析發(fā)現，Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平與Gensini積分呈正相關（r＝0.642，0.651，0.608，P＜0.05）。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性疾病常見病因是炎癥反應和血脂的異常改變。血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體與冠心病臨床不良事件的發(fā)生和臨床預后狀況緊密相關。Lp-PLA2是一種血小板活化因子乙酰水解酶（platelet-activating factory-acetyhydrolase，PAF-AH），促進細胞膜表面甘油磷脂二位?；I和脂肪蛋白水解，最終形成溶血磷脂酶和非酯化脂肪酸[7]。Lp-PLA2由淋巴細胞和巨噬細胞合成分泌，且炎癥介質具有調節(jié)Lp-PLA2合成分泌的功能[8]。此外，Lp-PLA2具有促進大動脈粥樣硬化形成的功能。相關文獻表明，血清Lp-PLA2水平與動脈病變程度及其疾病預后狀況緊密相關[9]。Lp-PLA2與hs-CRP是炎癥反應發(fā)生、發(fā)展的重要生物標記物，兩者均為動脈粥樣硬化形成的獨立危險因素，但其在心臟不良事件中的作用機制尚需進一步臨床理論和實踐探討[10]。D-二聚體與hs-CRP相關，同時與心功能分級顯著相關，D-二聚體是機體凝血活化程度的生物標記物，hs-CRP是常見的炎癥指標。但相關研究發(fā)現，炎癥和血栓性疾病形成具有明顯相關性，當血管處于炎癥時，炎癥因子具有促進血管內皮細胞相關組織因子表達，組織因子活化后激活纖溶系統(tǒng)，凝血功能明顯增強，血液處于高凝狀態(tài)[11-12]。同時，纖維蛋白通過降解導致D-二聚體的形成，因此，炎癥因子水平的增加促進D-二聚體的形成。另一方面，凝血酶是促炎癥的重要介質之一，具有刺激巨噬細胞產生炎癥介質，同時促動脈粥樣硬化的形成[13]。因此，血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體在動脈粥樣硬化性疾病的形成和發(fā)展中具有重要的意義。但關于三者在冠心病冠狀動脈粥樣硬化性病變中的預測價值研究較少。

本研究顯示，冠心病患者血清Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平和Gensini積分均明顯高于健康體檢者。提示Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體在診斷冠心病中具有重要的作用。不同類型冠心病患者上述指標的比較發(fā)現，AMI組患者Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體和Gensini積分均明顯高于SAP組和UAP組患者，UAP組患者上述指標明顯高于SAP組，分析其原因可能與不同冠心病類型累及冠脈病變部位、數目和單支冠脈病變程度差異有關[14]。其次，Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平和Gensini積分與患者心功能分級相關。其中，心功能分級越佳，Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平和Gensini積分越好，提示了心功能分級與炎癥介質、冠脈病變程度緊密相關；心功能越差，炎癥介質和冠脈病變程度越嚴重，纖溶系統(tǒng)紊亂更明顯[15]。最后，不同冠脈病變程度比較發(fā)現，冠狀動脈病變程度越嚴重，血清Lp-PLA2、hs-CRP和D-二聚體水平越高，Pearson相關性分析亦證實了Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平與Gensini積分呈正相關。Lp-PLA2和hs-CRP均為炎癥介質指標，D-二聚體是評估異常凝血功能的風險指標，但三者與患者的心功能和冠脈病變緊密相關。不同類型、不同心功能分級冠心病患者冠脈病變程度差異顯著，其中，Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體水平在評估冠脈病變程度中具有重要的價值。

[1] 何晨，唐曉芳，袁晉青，等.脂蛋白相關磷脂酶A2與冠狀動脈病變的關系[J].中國循環(huán)雜志，2011，26（5）：355-359.

[2] 趙潔，吳俊，賈玫，等.冠心病患者血液脂蛋白相關磷脂酶A2與超敏C反應蛋白及D-二聚體的相關性研究[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2014，37（3）：227-229.

[3] 孔祥陽，牛麥玲，韓瑜，等.急性冠狀動脈綜合征患者血清高敏C反應蛋白及腦鈉肽和D-二聚體水平變化[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（5）：480-482.

[4] 韓雅玲.2012長安國際心血管病論壇.中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）[J].中華心血管病雜志，2012，40（4）：252-254.

[5] Tjam EY，Heckman GA，Smith S，et al.Predicting heart failure mortality in frail seniors：comparing the NYHA functional classification with the Resident Assessment Instrument（RAI）2.0[J].Intern J Cardiol，2012，155（23）：75-80.

[6] 柴小計，吳金濤，楊朝寬.血漿高敏C反應蛋白、血管性血友病因子與冠心病患者冠狀動脈病變程度及穩(wěn)定性相關性研究[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，23（7）：703-705.

[7] Ikonomidis I，Kadoglou NN，Tritakis V，et al.Association of Lp-PLA2with digital reactive hyperemia，coronary flow reserve，carotid atherosclerosis and arterial stiffness in coronary artery disease[J].Atherosclerosis，2014，234（1）：34-41.

[8] 費世早，王磊，龐洪波.血漿脂蛋白相關磷脂酶A2檢測對頸動脈斑塊穩(wěn)定性的預測價值[J].腦與神經疾病雜志，2012，20（1）：44-46.

[9] Mallat Z，Lambeau G，Tedgui A.Lipoprotein-associated and secreted phospholipases A2in cardiovascular disease：roles as biological effectors and biomarkers[J].Circulation，2010，122（21）：2183-2200.

[10] 鐘元倫，周景松.急性冠狀動脈綜合征患者GRACE評分與血漿BNP、hsCRP的相關性研究[J].四川醫(yī)學，2013，34（5）：608-609.

[11] 吳德光，李清賢，王彥富，等.胰島素抵抗指數及高敏C-反應蛋白對急性冠脈綜合征冠脈病變的預測價值[J].西安交通大學學報：醫(yī)學版，2012，33（3）：329-331.

[12] Nazerian P，Morello F，Vanni S，et al.Combined use of aortic dissection detection risk score and D-dimer in the diagnostic workup of suspected acute aortic dissection[J].Int J Cardiol，2014，175（1）：78-82.

[13] Turak O，Canpolat U，?zcan F，et al.D-dimer level predicts in-hospital mortality in patients with infective endo-carditis：aprospective single-centre study[J].Thromb Res，2014，21（3）：110-115.

[14] 劉中生，費路.冠心病患者血清8-iso-PGF2α水平檢測及與冠脈病變Gensini積分的關系[J].山東醫(yī)藥，2011，51（3）：50-51.

[15] 王衛(wèi)定，李廣平，車京津，等.氧化低密度脂蛋白抗體與冠心病嚴重程度及Gensini積分的相關性[J].山東醫(yī)藥，2009，49（41）：37-38.