楊 林，鹿洪輝

（武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院骨科 100141）

近年來，椎間孔鏡技術(shù)給腰椎間盤突出癥的治療帶來了革命性的突破。椎間孔鏡技術(shù)是從關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，鑒于椎間盤鏡從后路進(jìn)入椎管，風(fēng)險(xiǎn)較大，2002年楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（yeung endoscopic spine system，YESS）技術(shù)從kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。然而，YESS技術(shù)由于操作空間有限，手術(shù)適應(yīng)證較窄，尤其是無法處理脫出游離的椎間盤組織。2006年德國醫(yī)生Hoogland采用后外側(cè)入路椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，在內(nèi)鏡下摘除髓核，并提出了一套操作方法，后稱之為經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)。該技術(shù)安全、適應(yīng)證廣，可在局部麻醉下操作，因而得到廣泛推廣[1-3]。尤其是2012年器械改良后在國內(nèi)見大量應(yīng)用報(bào)道[4-6]。本院從2012年1月至2013年9月共完成椎間孔鏡下腰椎間盤突出癥手術(shù)病例200例，由于手術(shù)是從椎間孔進(jìn)入，觀察角度變化，使筆者對該病有了新的認(rèn)識。鏡下發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)形式有多種，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2012年1月至2013年9月共入選病例200例，年齡25～82歲，男124例，女76例。節(jié)段分布情況：L4～5單節(jié)段95例，L5～S1單節(jié)段83例，多節(jié)段22例。發(fā)病時(shí)間10d至11年不等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀為腰腿痛、麻木、發(fā)涼。體征為腰椎側(cè)彎，椎旁放射性壓痛，下肢感覺、肌力、腱反射異常，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查包括CT、MRI證實(shí)椎間盤突出。注意區(qū)分根性痛、干性痛和叢性痛，判斷癥狀來自椎管內(nèi)還是椎管外。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能不全及出血傾向、神經(jīng)元性疾病、孕婦、精神異常、中央型骨性椎管狹窄、Ⅱ度以上腰椎滑脫。

1.2 方法 TESSYS技術(shù)要點(diǎn)：患者健側(cè)臥位，體表劃線局部麻醉（圖1），C臂監(jiān)視下定位（圖2），不同直徑的椎間孔鉸刀，逐級鉸除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，將手術(shù)套管直接置入椎管，于硬膜前間隙直視下取出脫出或游離的椎間盤組織（圖3）。

圖1 標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用u檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 C臂監(jiān)視下定位

圖3 使用抓鉗取出突出的椎間盤

2 結(jié)果

2.1 腰椎間盤突出癥椎間孔鏡下分型結(jié)果統(tǒng)計(jì) 腰椎間盤突出癥椎間孔鏡下分型及所占比例，經(jīng)u檢驗(yàn)，該樣本率能代表總體率，見表1。

表1 椎間盤突出癥椎間孔鏡下分型

圖4 壓迫型鏡下所見

圖5 術(shù)前壓迫型的核磁影像

圖6 瘢痕型鏡下所見

圖7 術(shù)前瘢痕型的核磁影像

圖8 鈣化型鏡下所見

圖9 術(shù)前鈣化型的CT影像

圖10 術(shù)后鈣化型的CT影像

2.2 腰椎間盤突出癥4種類型的鏡下表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)（1）壓迫型105例，占52.5%（圖4），術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，見圖5；（2）瘢痕型36例，占18%（圖6），術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)（圖7）；（3）鈣化型38例，占19%（圖8），術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)（圖9），術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)，見圖10；（4）側(cè)隱窩狹窄型21例，占10.5%（圖11），術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，見圖12。

圖11 側(cè)隱窩狹窄型鏡下所見

圖12 術(shù)前側(cè)隱窩狹窄型的核磁及CT影像

3 討論

腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)分型是以影像學(xué)尤其是CT、MRI的表現(xiàn)為基礎(chǔ)的。一般分為膨出、突出、脫出。根據(jù)椎間盤突出部分是否穿破后縱韌帶分為后縱韌帶后型和后縱韌帶下型。按照突出部分在椎管內(nèi)的位置分為中央型、中央旁型、側(cè)型、外側(cè)型和極外側(cè)型，極外側(cè)型又分為椎間孔型和椎間孔外型。根據(jù)突出部分與神經(jīng)根的上下位置關(guān)系分為肩上型和腋下型。此外，還有根據(jù)突出部分的形態(tài)以及椎管形狀進(jìn)行分型的[7-9]。文獻(xiàn)可見的分型名稱有Macnab分型、ISSLS與AAOS分型、趙定麟分型等[10-12]。這些傳統(tǒng)的分型方法在研究腰椎間盤突出癥的內(nèi)在規(guī)律，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后方面發(fā)揮了重要的積極作用。然而，隨著椎間孔鏡技術(shù)的開展，觀察疾病的視角變化，筆者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的分型方法逐漸暴露其不足之處。

本研究在椎間孔鏡下發(fā)現(xiàn)，同樣是腰痛伴根性癥狀，有的患者椎間盤突出物較大，直接壓迫神經(jīng)根；而有的患者椎間盤突出物并不是很明顯，與神經(jīng)根還有一定的距離，但是神經(jīng)根表面可見明顯的炎癥表現(xiàn)，這完全是兩種不同的病理表現(xiàn)，前者主要表現(xiàn)為機(jī)械壓迫，而后者主要表現(xiàn)為炎性反應(yīng)。如果僅僅通過影像學(xué)資料來分析，可能這兩種情況按照傳統(tǒng)分型的方法無法區(qū)分，因此筆者認(rèn)為很有必要按照椎間孔鏡下的觀察結(jié)果對腰椎間盤突出癥進(jìn)行分型。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，后者在操作過程中極易引發(fā)出血，而且神經(jīng)根表面有大量纖維束增生包裹，通過清理，射頻止血后患者癥狀明顯緩解。本研究推斷這是椎間盤突出物誘發(fā)炎性反應(yīng)后形成的瘢痕組織，通過組織活檢病理檢查本研究發(fā)現(xiàn)了增生的毛細(xì)血管組織（圖13），因此筆者將前者命名為壓迫型，后者命名為瘢痕型。

圖13 增生的毛細(xì)血管組織

在臨床檢查中，筆者發(fā)現(xiàn)一些患者的CT片上椎管內(nèi)有高密度影，有人稱之為椎體后緣增生骨贅。本研究觀察大量病例之后發(fā)現(xiàn)不盡如此，椎間孔鏡下仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)有一些可能是骨贅，但是還有一些是椎間盤突出物鈣化所致。因此，按照影像學(xué)進(jìn)行分型再一次暴露其不足之處，將這種椎間盤突出物鈣化的情形命名為鈣化型。通過病理切片染色觀察筆者不僅發(fā)現(xiàn)了椎間盤纖維環(huán)軟骨間質(zhì)內(nèi)片狀鈣化（圖14），而且還發(fā)現(xiàn)了軟骨細(xì)胞內(nèi)鈣化的現(xiàn)象（圖15），軟骨細(xì)胞內(nèi)鈣化現(xiàn)象文獻(xiàn)少有報(bào)道，這提示鈣化形成除了鈣鹽沉積間質(zhì)的機(jī)制以外，還有可能由于細(xì)胞膜鈣泵功能衰竭所致。這些鈣化物的表現(xiàn)形式分為兩種：（1）椎間盤突出物內(nèi)點(diǎn)狀鈣化，質(zhì)韌；（2）椎間盤突出物大部分鈣化，質(zhì)硬。第1種較第2種常見，病程較長，第2種多有明確腰部外傷史。

圖14 椎間盤纖維環(huán)軟骨間質(zhì)內(nèi)片狀鈣化

圖15 軟骨細(xì)胞內(nèi)鈣化

當(dāng)影像學(xué)顯示有側(cè)后方椎間盤突出，臨床癥狀以根性癥狀為主的病例選擇椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)其椎間盤突出合并上關(guān)節(jié)突增生、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚等共同造成側(cè)隱窩狹窄而引起了患者的根性癥狀。鏡下本研究對側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓后，患者癥狀明顯緩解。側(cè)隱窩狹窄本屬于腰椎管狹窄癥，而腰椎管狹窄癥分腰椎中央管、神經(jīng)根管和側(cè)隱窩狹窄3種情形。由于引起側(cè)隱窩狹窄的病因幾乎全部可以通過椎間孔鏡來處理，因此，筆者把影像學(xué)有側(cè)后方椎間盤突出，臨床癥狀以根性癥狀為主，鏡下發(fā)現(xiàn)側(cè)隱窩狹窄的這一種情形命名為側(cè)隱窩狹窄型?；蛟S這種類型超出了腰椎間盤突出癥的范疇，但是有以下理由支持這種分型：（1）選擇的這些病例都是繼發(fā)于腰椎間盤突出的側(cè)隱窩狹窄，無先天骨性狹窄因素。在術(shù)前從癥狀、體征和影像學(xué)資料分析都支持腰椎間盤突出癥的診斷。（2）其他引起側(cè)隱窩狹窄的因素如黃韌帶肥厚、上關(guān)節(jié)突增生等都與椎間盤突出有關(guān)，不排除椎間盤突出后繼發(fā)的可能。

綜上所述，本研究把腰椎間盤突出癥分為壓迫型、瘢痕型、鈣化型和側(cè)隱窩狹窄型。其各型所占比例僅代表確診為腰椎間盤突出癥并選擇椎間孔鏡手術(shù)的病例，因此該數(shù)據(jù)應(yīng)用范圍應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制。這種分型方法基于椎間孔鏡下的觀察，通過鏡頭將病變部位放大10倍，對椎間盤突出的病理變化有了直接、清晰的認(rèn)識，因此這種分型方法更能反映疾病的本質(zhì)，病理切片染色的結(jié)果進(jìn)一步支持這種分型。通過總結(jié)病例，筆者認(rèn)為這4種分型既可能是完全獨(dú)立的病理類型，也可能是有另外一種解釋，即不同類型是同一病變不同時(shí)期的表現(xiàn)形式，例如早期表現(xiàn)為瘢痕型，晚期發(fā)展為鈣化型。

[1] 周躍，李長青，王健，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231.

[2] Jasper GP，F(xiàn)rancisco GM，Telfeian AE.Endoscopic transforaminal discectomy for an extruded lumbar disc herniation[J].Pain Physician，2013，16（1）：E31-35.

[3] 鄭擁軍，葉樂，王祥瑞.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥30例的近期療效[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（6）：473-475.

[4] 孫捷，劉又文，何建軍，等.實(shí)用微創(chuàng)骨科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2012：157-167.

[5] Tenenbaum S，Arzi H，Herman A，et al.Percutaneous posterolateral transforaminal endoscopic discectomy：clinical outcome，complications，and learning curve evaluation[J].Surg Technol Int，2011，1（ⅩⅪ）：278-283.

[6] 唐國柯，黃慶華，張威.經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的近、中期療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（12）：1300-1303.

[7] Choi I，Ahn JO，So WS，et al.Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy：preoperative image considerations for safety[J].Eur Spine J，2013，22（11）：2481-2487.

[8] 薛祥云，左小華，張前西，等.Thessys椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].頸腰痛雜志，2013，34（3）：228-230.

[9] Chaichankul C，Poopitaya S，Tassanawipas W.The effect of learning curve on the results of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy[J].J Med Assoc Thai，2012，95Suppl 10：S206-212.

[10] 劉昊楠，林欣，潘海濤，等.應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（6）：827-832.

[11] Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy：technical tips to prevent complications[J].Expert Rev Med Devices，2012，9（4）：361-366.

[12] 曾月東，何慕舜，楊湘江，等.椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療椎間盤退變性腰腿痛[J].頸腰痛雜志，2012，33（4）：281-284.