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        繼發(fā)性內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺及手術(shù)時(shí)機(jī)的研究

        2015-03-12 08:45:16
        重慶醫(yī)學(xué) 2015年20期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)斜視眼位直肌

        劉 媛

        (河北省眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科 054001)

        繼發(fā)性內(nèi)斜視又稱連續(xù)性內(nèi)斜視,是指外斜視矯正術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)斜視。多是外斜視手術(shù)矯正過量發(fā)生的內(nèi)斜視或在無(wú)外因及外直肌麻痹病史等情況下自然轉(zhuǎn)變成內(nèi)斜視[1]。引起繼發(fā)性內(nèi)斜視的原因是多方面的,其臨床特征,治療與其他內(nèi)斜視有所不同,且對(duì)雙眼視覺的重建有不利影響?,F(xiàn)將2007年1月至2012年5月的59例2次手術(shù)均在本院完成的繼發(fā)性內(nèi)斜視病例作回顧性研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組外斜視矯正術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)斜視的59例患者中,其中男33例,女26例,年齡7~30歲,平均9.43歲。隨訪時(shí)間1年。外斜視的發(fā)病年齡3~36個(gè)月,平均16.23個(gè)月,31例為間歇性外斜視,28例為恒定性外斜視。繼發(fā)性內(nèi)斜視的發(fā)病時(shí)間術(shù)后1個(gè)月至7年,32例在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn),23例術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn),6例在術(shù)后1年后出現(xiàn)。對(duì)患者分3組:間歇性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視組:31例,男19例,女12例;恒定性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視組:28例,男15例,女13例;外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視組:59例,男33例,女26例。

        1.2 方法

        1.2.1 常規(guī)檢查 視力檢查采用國(guó)際準(zhǔn)視力表。屈光檢查采用檢影驗(yàn)光法,驗(yàn)光前根據(jù)年齡不同分別用阿托品眼膏和托品卡胺滴眼液麻痹睫狀肌。

        1.2.2 眼肌檢查 眼球運(yùn)動(dòng)檢查:了解單眼運(yùn)動(dòng)功能及雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)情況。同視機(jī)檢查:各個(gè)判斷眼位的斜視度檢查和雙眼單視功能情況。斜視度檢查:采用三棱鏡聯(lián)合遮蓋法。Titmus檢查近立體視。

        1.2.3 雙眼視覺 從低級(jí)到高級(jí)分3級(jí):一級(jí)同時(shí)視,二級(jí)融合功能,三級(jí)立體視覺。采用同視機(jī)檢查一級(jí)同時(shí)視(老虎進(jìn)籠),二級(jí)融合功能(貓與蝴蝶)情況,采用Titmus立體圖檢查近距離立體視覺情況。同時(shí)機(jī)檢查無(wú)自覺斜視(老虎不能進(jìn)籠)為無(wú)雙眼視覺。

        1.2.4 手術(shù)原則 斜視角大于15°。根據(jù)視遠(yuǎn)和視近的斜視度數(shù),側(cè)方眼球運(yùn)動(dòng)斜視度,眼球運(yùn)動(dòng)等綜合情況考慮手術(shù)方案。眼球外轉(zhuǎn)受限則首選后徙的外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位術(shù),不足聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)。眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)受限,選擇側(cè)方運(yùn)動(dòng)斜視度數(shù)大的一組配偶肌中的外直肌進(jìn)行復(fù)位,不足聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù);如視近斜視度數(shù)大于視遠(yuǎn)斜視度數(shù),首選內(nèi)直肌后徙術(shù),不足聯(lián)合外直肌復(fù)位縮短術(shù)。合并垂直斜視符合手術(shù)指征的,一并矯正。手術(shù)量按內(nèi)直肌1mm解決5°,外直肌1mm解決3°計(jì)算。

        2 結(jié)果

        2.1 本組繼發(fā)性內(nèi)斜視臨床特征 (1)視力檢查:視力大于0.8者,42例。小于或等于0.8者,17例。(2)屈光狀態(tài)分布(等效球鏡)+5.00DS~+2.00S2例;+1.00DS~+2.00S 38例;-0.50DS~-5.00S17例;≥-5.00S2例。(3)斜視度數(shù)平均+38.24°±12.70°。手術(shù)度數(shù)平均+41.31°±9.23°。(4)59例繼發(fā)性內(nèi)斜視均為恒定性,其中,分開不足型26例,集合過強(qiáng)型13例,基本型20例,11例伴有垂直斜視。

        2.2 術(shù)后觀察

        2.2.1 手術(shù)方式 單眼外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位術(shù)11例,雙眼外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位術(shù)6例,單眼外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙36例;單眼內(nèi)直肌后徙5例,雙眼內(nèi)直肌后徙1例。合并垂直斜視符合手術(shù)指征的8例,手術(shù)一并矯正。

        2.2.2 眼位 斜視矯正術(shù)后正位率86.63%,49例患者達(dá)正位(≤±10°)。6例患者欠矯,4例患者過矯。3例手術(shù)后進(jìn)行縫線調(diào)整至正位。其余5例因外觀較滿意未做處理。遠(yuǎn)期正位率達(dá)84.75%。

        2.2.3 雙眼視覺 間歇性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺對(duì)比:術(shù)后雙眼視功能優(yōu)于術(shù)前,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.672,P<0.05),見表1。恒定性外斜視繼發(fā)性內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.519,P>0.05),見表2。繼發(fā)性內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺對(duì)比:術(shù)前雙眼視功能優(yōu)于術(shù)后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.768,P<0.05),見表3。

        表1 間歇性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺對(duì)比[n(%)]

        表2 恒定性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺對(duì)比[n(%)]

        表3 繼發(fā)性內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺對(duì)比[n(%)]

        3 討論

        繼發(fā)性內(nèi)斜視主要是臨床對(duì)外斜視患者的矯正手術(shù)發(fā)生矯正過量[2]而引起的,外斜視矯正術(shù)后近期發(fā)生多見,多數(shù)術(shù)后幾個(gè)月逐漸恢復(fù)至正常眼位[3]。

        導(dǎo)致繼發(fā)性內(nèi)斜視的原因較多。兒童間歇性外斜視術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)斜視較常見,尤其是那些在手術(shù)前有雙眼單視功能的兒童患者[4],總結(jié)本組病例,間歇性外斜視患者31例,兒童占28例。采取有雙眼外直肌后徙術(shù)式[5]的發(fā)生過矯情況較多。本文雙眼外直肌后徙29例,占49.15%,任艷紅等[6]提出間歇性外斜視手術(shù)設(shè)計(jì)近期過矯10°可以獲得滿意的遠(yuǎn)期效果,但部分患者發(fā)育情況不能符合此規(guī)律,可能與雙眼外直肌后徙至外展功能減弱,同時(shí)在兒童期集合功能發(fā)育較強(qiáng),輕微的過量就會(huì)導(dǎo)致內(nèi)斜視的發(fā)生[7]。集合不足型間歇性外斜視也占有相當(dāng)比例,這與手術(shù)量采取視遠(yuǎn)與視近斜視度平均1/2量有關(guān),視遠(yuǎn)呈現(xiàn)內(nèi)斜狀態(tài)。這樣手術(shù)量的設(shè)計(jì)并不能適合全部患者[8]。伴有垂直斜視患者也是連續(xù)性外斜視發(fā)生的主要原因之一,垂直斜視影響雙眼單視的形成導(dǎo)致術(shù)后眼位不穩(wěn)定。本組病例伴垂直斜視患者有11例,本次手術(shù)8例與內(nèi)斜視做同時(shí)矯正。屈光方面的影響,本組病例中有3例為斜視術(shù)后3~6個(gè)月時(shí)進(jìn)行了近視矯正手術(shù),術(shù)后視近屈光性調(diào)節(jié)性集合加強(qiáng)可能為發(fā)病原因,本組有-0.75~5.25S近視14例(減去3例近視眼手術(shù)患者),可能與近視鏡加強(qiáng)集合功能的原因[9]。另外眼球受限可能與外直肌超長(zhǎng)后徙有關(guān),本組59例患者術(shù)前有10例外轉(zhuǎn)受限。

        連續(xù)性內(nèi)斜視患者的手術(shù)治療效果與患者的外斜視類型以及手術(shù)方式具有密切的關(guān)系[10],手術(shù)原則與其他內(nèi)斜視有不同處:(1)手術(shù)肌肉的選擇首先考慮運(yùn)動(dòng)受限側(cè)外直肌或側(cè)方眼球運(yùn)動(dòng)斜視度大的一側(cè)外直肌的加強(qiáng),包括外直肌復(fù)位和外直肌縮短復(fù)位;對(duì)于沒有外轉(zhuǎn)受限和側(cè)方非共同性的患者,本研究采取手術(shù)原則根據(jù)斜視類型首先單眼或雙眼內(nèi)直肌后徙,如手術(shù)量不足,選擇進(jìn)行過手術(shù)的外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位。這一點(diǎn)筆者與楊士強(qiáng)等[11]實(shí)施的手術(shù)方式有不同之處,筆者認(rèn)為如需選擇外直肌,盡量選擇已行手術(shù)的外直肌復(fù)位,(1)避免盡量減少手術(shù)肌肉條數(shù);(2)外直肌復(fù)位可還原至其原有眼球解剖位置。本組合并垂直斜視符合手術(shù)指征的8例,手術(shù)一并矯正。(2)適當(dāng)?shù)卦黾邮中g(shù)量對(duì)恢復(fù)正位有利,本組59例患者斜視度平均為+38.24°±12.70°,手術(shù)矯正斜視度為+41.31°±9.23°,如按常規(guī)量矯正,往往造成欠矯,這可能與第1次手術(shù)后肌肉附著點(diǎn)有粘連,導(dǎo)致有效附著點(diǎn)后移有關(guān)。繼發(fā)性內(nèi)斜視手術(shù)成功率,以往報(bào)道高低不一[12],本研究手術(shù)遠(yuǎn)期正位率達(dá)84.75%與Jung等[13]的76%結(jié)果接近。

        雙眼視覺統(tǒng)計(jì)觀察,術(shù)后所致繼發(fā)性內(nèi)斜視對(duì)間歇性外斜視的影響較對(duì)恒定性外斜視影響大。從表1中可以看到由間歇性外斜視繼發(fā)的內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)殚g歇性外斜視術(shù)前具有一定的雙眼單視功能,繼發(fā)性內(nèi)斜視患者為避免復(fù)視,形成單眼抑制,嚴(yán)重破壞視功能。及時(shí)糾正偏斜的眼位,雙眼單視功能的抑制會(huì)逐漸解除。表2中由恒定性外斜視繼發(fā)的內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)??赡芘c該組患者視軸始終處于偏斜狀態(tài)有關(guān),嚴(yán)重影響雙眼視覺的發(fā)育。盡早讓繼發(fā)性內(nèi)斜視患者的眼位矯正至正位,盡早恢復(fù)雙眼正常的視覺環(huán)境[14],有利于雙眼視覺的恢復(fù)與重建,從表3中對(duì)比繼發(fā)性內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無(wú)論間歇性外斜視還是恒定性外斜視,患者眼位長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)正位,最終都會(huì)影響雙眼單視功能的建立。及時(shí)的手術(shù)矯正可以遏制間歇性外斜視患者雙眼視覺的逐漸惡化,使其健全發(fā)育。

        綜上所述,臨床對(duì)連續(xù)性內(nèi)斜視患者二次手術(shù)應(yīng)將患者所有因素考慮其中,且不建議立即手術(shù)[15],本研究認(rèn)為外斜視術(shù)后觀察6個(gè)月漸趨穩(wěn)定后,應(yīng)及時(shí)手術(shù)矯正才能達(dá)到最好效果。

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