鄭建明，萬 鑫，顧 凌，陳起強

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.重癥監(jiān)護室；3.放射科，福建寧德355000）

溴敵隆為第2代4-羥基香豆素類鼠藥，毒性大，分子結(jié)構(gòu)與華法林相似（圖1），被稱為“超級華法林”[1]。能抑制老鼠的凝血功能，導(dǎo)致其廣泛出血死亡。使用時拌餌料引誘老鼠進食。溴敵隆中毒在文獻中常有報道，多以皮下出血、血尿、血便、鼻衄、月經(jīng)增多、腹痛等多見[1-3]。本院收治1例溴敵隆中毒導(dǎo)致后顱窩及頸椎管硬膜外血腫的患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，19歲，無職業(yè)。入院2周前，發(fā)現(xiàn)家中有老鼠出沒，在路邊地攤購買鼠藥——溴敵隆，購買3次，2次為粉劑，1次為水劑。連續(xù)3個晚上在家中赤手將鼠藥與蛋糕拌在一起，置放于房間內(nèi)。拌完后未洗手上床睡覺。2d后出現(xiàn)唾液中帶血，夜間睡醒時發(fā)現(xiàn)口角有新鮮的血痂。晨起黑便。入院前2d，晚餐飲1瓶啤酒，覺頭暈明顯?；胤亢?，頭暈摔倒，頭部撞擊床墊邊緣。起身未覺不適。入院前1d晨起覺右下肢酸痛。下午17：00覺頸部疼痛，轉(zhuǎn)頭受限。入院當(dāng)日晨起頸部、右下肢疼痛加劇，行走困難。就診神經(jīng)內(nèi)科門診，查體：神志清楚，頸部活動完全受限，左斜方肌局部壓痛明顯，右腓腸肌上部壓痛明顯，右膝關(guān)節(jié)伸直受限，左髕骨下方見2cm×2cm皮下淤斑，無壓痛，四肢肌力正常。查腰椎CT未見異常。既往身體健康，否認服用水楊酸類及抗凝劑的病史。入院后查頭顱CT示：后顱窩出血。立即查頭顱MRI＋MRA＋MRV，提示：左側(cè)枕區(qū)顱骨內(nèi)板下、鞍上池、橋前池及頸椎C1～4椎體層面硬膜外異常信號，MRA、MRV未見異常，見圖2。

圖1 香豆素類抗凝劑及維生素K1的分子結(jié)構(gòu)

急查凝血象：凝血酶原時間146.8s（正常值：8.9～12.5 s），活化部分凝血活酶時間88.5s（正常值：22.3～38.1s），國際標準化比值（international normalized ratio，INR）為8.13（正常值：0.84～1.15）。診斷：溴敵隆中毒，入院2h后轉(zhuǎn)入ICU。立即給予維生素K1靜脈滴注，30mg每6h一次。入院46h后頭顱及上頸段MRI增強掃描提示：左側(cè)枕區(qū)、斜坡硬膜外血腫，頸椎C1～5椎體層面椎管內(nèi)硬膜外血腫，見圖2。經(jīng)過每天維生素K1治療后，INR迅速好轉(zhuǎn)，入院第7天時INR恢復(fù)正常。入院7d后，頸部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT未見血腫擴大，同意其轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院治療。

圖2 患者入院后的神經(jīng)影像表現(xiàn)

2 討論

溴敵隆可以通過消化道、呼吸道以及皮膚破損口等處吸收。該患者購買不正規(guī)的鼠藥，處理過程無任何防護措施，事后未洗手，導(dǎo)致中毒。口腔出血，消化道出血，后顱窩硬膜下出血與凝血像延長相吻合。一般情況下，INR超過2.51，出血率即開始增加，該患者INR達到8.0，極易出血[4]。

溴敵隆結(jié)構(gòu)與維生素K1相似，能抑制維生素K1環(huán)氧化物還原酶，干擾維生素K依賴的凝血因子的合成。其在體內(nèi)的代謝途徑尚不清楚。該患者平時酒量尚可，但在接觸溴敵隆后，僅飲少量酒就出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)摔倒。乙醇在體內(nèi)的代謝主要以乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶為主[5]。溴敵隆本身帶有2個羥基，可能進入人體后對乙醇脫氫酶或乙醛脫氫酶的活性產(chǎn)生影響。

后顱窩硬膜外出血癥狀特異性差。在該患者表現(xiàn)為頸部疼痛，頸部僵硬，容易與落枕、頸椎病等混淆。CT影像與蛛網(wǎng)膜下腔出血相似，鑒別困難。MRI對后顱窩顯像好，增強掃描后可見硬腦膜位于血腫與小腦組織之間，進一步證實了硬膜外出血的診斷。后顱窩硬膜外出血在硬膜外出血中占7.5%，相對比較少見。部分患者入院后病情急劇惡化，出現(xiàn)意識水平下降、昏迷，甚至死亡[6]。此類患者癥狀特異性差，在門診容易被漏診或誤診，需要提高警惕。

維生素K1是溴敵隆中毒的特效解毒劑。溴敵隆在人體內(nèi)半衰期為140h。因此，該患者在入院后連用7d維生素K1，INR很快被糾正?？诜S生素K3效果欠佳。新鮮冰凍血漿有效，但價格較昂貴?？鼓齽┮鸬娘B內(nèi)出血常以腦深部結(jié)構(gòu)和腦葉多見[7]，后顱窩硬膜外出血少見。本病例中毒史較隱蔽，癥狀特異性差，病情兇險，值得臨床醫(yī)師重視。

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