陳碧茵+林丹+李一璟

[摘要] 目的 觀察鹽酸美沙酮片（美沙酮）治療中重度癌性疼痛的臨床效果、不良反應(yīng)及生活質(zhì)量改善情況。 方法 42例中重度癌性疼痛患者給予美沙酮鎮(zhèn)痛治療，初始劑量5 mg/12 h，根據(jù)疼痛情況調(diào)整劑量，直至患者無痛或基本無痛，每位患者至少治療15 d以上。觀察患者的疼痛緩解情況、生活質(zhì)量評分及不良反應(yīng)。 結(jié)果 42例患者經(jīng)過個體化給藥后確定最終劑量為5～70 mg，每12小時1次，絕大部分患者疼痛達到明顯緩解以上，疼痛的總緩解率為90.5%，其中完全緩解11例（26.2%），明顯緩解27例（64.3%），對中度疼痛的緩解率為93.8%，重度疼痛的緩解率為88.5%。治療前中位KPS評分為50分，治療后中位KPS評分為75分，患者的生活質(zhì)量明顯改善（P<0.05）。全組KPS評分9例（21.4%）明顯改善，13例（31.0%）有改善，20例（47.6%）達到穩(wěn)定，無評分下降病例；不良反應(yīng)少且輕微。 結(jié)論 美沙酮治療中重度癌性疼痛安全有效，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸美沙酮片；癌癥；疼痛

[中圖分類號] R730.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）1（a）-0072-03

疼痛是晚期癌癥患者的常見癥狀，其發(fā)生率高達60%～90%。每年全球約有900萬人遭受癌痛困擾，到2021年此數(shù)值將升至1500萬，癌痛全面影響患者的生存質(zhì)量，鎮(zhèn)痛治療意義深遠[1]。癌癥患者常常遭受到疼痛所帶來的困擾，疼痛可明顯影響患者的生活質(zhì)量，對癌癥患者進行有效止痛可以減輕其痛苦，提高其生活質(zhì)量，并盡可能地延長其生存期。鹽酸美沙酮片（美沙酮）為阿片μ受體激動藥，作用性質(zhì)與嗎啡類似，但用量僅約為嗎啡劑量的一半，一般起始劑量：成人為5～10 mg/次，作用時間長。目前，美沙酮已經(jīng)作為治療癌性疼痛的一線用藥。本研究在本科應(yīng)用美沙酮治療中重度癌性疼痛42例，取得了較滿意的止痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月本科收治的中重度癌性疼痛患者42例，其中男性26例，女性16例，年齡41～77歲，中位年齡為58.3歲。全部病例均經(jīng)病理組織學(xué)確診，肺癌10例，食管癌5例，肝癌4例，鼻咽癌、宮頸癌、胃癌各3例，腸癌、乳腺癌、腎癌、胰腺癌各2例，肉瘤2例，咽癌、牙齦癌、前列腺癌、賁門癌各1例。

1.2 治療方法

美沙酮的用法用量：以往未使用過鎮(zhèn)痛劑或已使用弱阿片類藥物的患者，初始劑量5 mg/12 h，對于入組前正在使用嗎啡以外的其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物（鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）者，先轉(zhuǎn)換為嗎啡普通片的劑量，然后再轉(zhuǎn)換為鹽酸美沙酮片的劑量，劑量換算標準如下：口服嗎啡日劑量30～90 mg，轉(zhuǎn)換比4∶1（嗎啡∶美沙酮），日劑量91～300 mg，轉(zhuǎn)換比8∶1，日劑量≥300 mg，轉(zhuǎn)換比12∶1；以后根據(jù)患者用藥后對疼痛強度的評估調(diào)整用藥劑量至理想鎮(zhèn)痛，每位患者至少使用15 d以上。每天記錄NRS評分及不良反應(yīng)情況，根據(jù)不良反應(yīng)嚴重程度給予對癥處理。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 疼痛程度分級 由患者本人進行疼痛評價，采用數(shù)字評估法（NRS評分法）[2]，將疼痛程度分為0～10分。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，即雖有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干擾；4～6分：中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，睡眠受干擾；7～10分：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。按上述標準，中度疼痛患者16例（38.1%），重度疼痛26例（62.0%）。

1.3.2 疼痛控制評價標準 無效（NR）：疼痛與治療前比較無明顯減輕；輕度緩解（MR）：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯疼痛感，睡眠受干擾；明顯緩解（PR）：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；完全緩解（CR）：患者無痛[2]。緩解率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 生活質(zhì)量評價 生活質(zhì)量評分的評定采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）Karnofsky 評分（KPS，百分法）[3]。KPS評分標準：嚴格觀察和記錄治療前和治療4周后患者的KPS評分變化。明顯改善：治療后KPS評分提高≥20分；改善：KPS評分提高≥10分；穩(wěn)定：KPS評分變化<10分；降低：KPS評分減少≥10分；明顯降低：KPS評分減少≥20分。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄患者的心率、血壓、呼吸等生命體征，觀察用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并評價其與藥物的相關(guān)性。不良反應(yīng)程度參考WHO標準分級為0、1、2、3、4度進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個體劑量滴定

42例患者口服美沙酮片經(jīng)過個體化給藥后確定最終劑量為5～70 mg，每12小時1次，中位劑量31 mg/d，其中≤30 mg/d的29例（69.1%），31～60 mg/d的9例（21.4%），>60 mg/d的4例（9.5%）。42例患者中有31例初始即使用美沙酮治療，11例由于使用其他強阿片類藥物止痛效果不佳或不能耐受其不良反應(yīng)而轉(zhuǎn)換為美沙酮治療。

2.2 療效分析

2.2.1 鎮(zhèn)痛效果 42例患者使用美沙酮絕大部分患者疼痛達到明顯緩解以上，疼痛的總緩解率為90.5%，其中CR 11例（26.2%），PR 27例（64.3%），對中度疼痛的緩解率93.8%，重度疼痛的緩解率88.5%（表1）。

表1 患者疼痛程度緩解情況（n）

2.2.2 生活質(zhì)量評價 42例患者經(jīng)美沙酮治療后疼痛均得到不同程度緩解，治療前中位KPS評分為50分，治療后中位KPS評分為75分，患者生活質(zhì)量明顯改善（P<0.05）。全組KPS評分9例（21.4%）明顯改善，13例（31.0%）有改善，20例（47.6%）達到穩(wěn)定，無評分下降病例（表2）。

表2 患者治療前后KPS評分的比較（分，x±s）

2.3 不良反應(yīng)觀察

治療期間患者出現(xiàn)惡心嘔吐8例（19.0%），便秘13例（31.0%），頭暈2例（4.8%），出汗1例（2.4%），未出現(xiàn)意識障礙，呼吸抑制、尿儲留、幻覺等不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)大部分較為輕微，經(jīng)對癥處理后或隨著服藥時間的延長，大部分不良反應(yīng)都減輕或消失。

3 討論

美沙酮為天津市中央藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，因其精神依賴性低于嗎啡，世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用美沙酮替代療法，治療嗎啡和海洛因的依賴，近年來，由于其良好的止痛效果及較少的不良反應(yīng)，已被國家列為癌癥止痛的代表藥物之一。美沙酮是阿片受體的激動劑，與μ受體親和力強，與δ受體有一定親和力，與κ受體親和力很弱。美沙酮還是NMDA受體的拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果亦可通過拮抗NMDA受體而產(chǎn)生[4-6]。為此，對于相同程度的疼痛，美沙酮的用量明顯低于嗎啡。美沙酮與嗎啡有不完全的交叉耐受。當使用嗎啡因不良反應(yīng)較重而難以被患者接受或由于藥物耐受嗎啡的使用劑量過大時，改用美沙酮可獲得較小劑量、較低不良反應(yīng)的相同鎮(zhèn)痛效果[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，使用美沙酮能夠安全有效地緩解中重度癌性疼痛，基本達到無痛或者明顯緩解，其總體緩解率達90.5%，與以往的研究阿片類鎮(zhèn)痛藥物所報道的緩解率（約90%）相近[10-12]。本研究中美沙酮中位用量為31 mg/d，有將近70%患者每日使用量<30 mg/d，與以往研究中使用羥考酮、嗎啡（>40 mg/d）等其他阿片類激動藥比較，緩解同等癌癥疼痛時美沙酮所用劑量更低。

值得一提的是，本組患者中有11例是由于使用其他強阿片類藥物止痛效果不佳或不能耐受其不良反應(yīng)而轉(zhuǎn)換為美沙酮治療后仍獲得較好的止痛效果且不良反應(yīng)較輕微、可耐受。11例患者中，可以觀察到對嗎啡越耐受，用量越大，轉(zhuǎn)換成美沙酮時可能效果越好，所用的美沙酮相對劑量越小，由此帶來的不良反應(yīng)較少。

本研究結(jié)果顯示，美沙酮能明顯提高癌痛患者的生活質(zhì)量。美沙酮不良反應(yīng)與其他阿片類受體激動劑類似，最常見的為便秘，發(fā)生率為31.0%，與以往研究所報道相似[13-14]；其次為惡心嘔吐，發(fā)生率為19.0%，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物所報道的發(fā)生率（>25%）較低[15]。本次研究中的不良反應(yīng)嚴重程度均較輕，經(jīng)對癥處理后或隨著服藥時間的延長，大部分不良反應(yīng)都減輕或消失。

綜上所述，美沙酮能夠安全有效地緩解中重度癌性疼痛，與其他阿片類藥物相比，美沙酮緩解同等疼痛時所需劑量小，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥低，可提高患者的依從性，因此，美沙酮能夠安全有效地緩解癌癥疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-10-22 本文編輯：許俊琴）