石秀全

[摘要] 目的 觀察單純穿孔修補(bǔ)術(shù)加復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療高齡急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床效果。 方法 總結(jié)、分析本院2012年7月～2014年4月行胃十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)的25例患者的臨床資料。 結(jié)果 術(shù)后并發(fā)切口感染2例，炎性腸梗阻2例，24例患者治愈出院，1例死亡。 結(jié)論 胃十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，配合術(shù)中置入復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、中藥應(yīng)用，可使高齡急性胃十二指腸穿孔患者獲得更滿意治療效果。

[關(guān)鍵詞] 胃十二指腸穿孔；穿孔修補(bǔ)術(shù)；高齡；中醫(yī)藥

[中圖分類號(hào)] R573 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（a）-0050-03

急性胃、十二指腸潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥之一[1]，屬于中醫(yī)“胃脘痛”“腹痛”范疇，具有起病急、變化快的特點(diǎn)。隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)，急性胃十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)病年齡，漸趨高齡化，高齡患者因其生理特點(diǎn)，如一般情況差、神經(jīng)反射遲鈍、免疫功能低下等，給手術(shù)及預(yù)后均帶來(lái)一定困難。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，安全性高，是當(dāng)前治療急性胃十二指腸穿孔常用方法[2-3]，尤其適用于病程>8 h的高齡患者。本院2012年7月～2014年4月，中西醫(yī)結(jié)合治療高齡急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者25例，采用單純胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，配合復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)用，術(shù)后中藥外敷，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為本院2012年7月～2014年4月收治的患者，病程<24 h的10例，24～72 h的12例，>72 h的3例，年齡均>60歲，最大者90歲，其中男性19例，女性6例，十二指腸穿孔20例，胃穿孔5例，穿孔直徑最大者約3 cm。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，查體20例患者有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，5例表現(xiàn)為局限于上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。輔助檢查：21例患者腹部立位X線片見膈下游離氣體影或氣腹征，25例患者腹腔穿刺見膿液，腹腔穿刺液常規(guī)均見白細(xì)胞。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后囑禁飲食，立即建立靜脈通道，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備包括常規(guī)術(shù)前備復(fù)爾凱鼻胃管一根[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，批號(hào)：20110728]、常規(guī)留置尿管，檢查凝血功能、血常規(guī)、生化全套、心電圖等，術(shù)前向患者和（或）家屬充分告知疾病的預(yù)后、手術(shù)方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及解決方法，簽署手術(shù)同意書。

1.2.2 術(shù)中處理 所有病例均采用全麻下剖腹探查加胃（十二指腸）穿孔單純修補(bǔ)術(shù)，均選取右側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口入腹，先吸凈腹腔內(nèi)積液，再仔細(xì)探查穿孔部位、大小、性質(zhì)，注意穿孔部位組織質(zhì)地、水腫情況，胃穿孔常規(guī)用組織鉗取0.5 cm3穿孔部位組織作為標(biāo)本，送病理檢查除外癌性穿孔可能。探查后取2-0泰絲線圓針沿縱軸間斷全層縫合，關(guān)閉穿孔，根據(jù)術(shù)中情況，選擇加用大網(wǎng)膜或游離帶蒂肝圓韌帶覆蓋，3-0泰絲線圓針固定數(shù)針。術(shù)中助手經(jīng)一側(cè)鼻孔同時(shí)插乳膠胃減壓管及復(fù)爾凱鼻胃管（內(nèi)置有導(dǎo)絲，長(zhǎng)145 cm）入胃內(nèi)后，術(shù)者在腹腔內(nèi)胃外部用手分離胃減壓管及復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管，保持胃減壓管在胃體部，同時(shí)引導(dǎo)協(xié)助助手繼續(xù)插入復(fù)爾凱鼻胃管，直至鼻胃管前端通過(guò)屈氏韌帶，進(jìn)入空腸約15 cm后，抽出內(nèi)置導(dǎo)絲，妥善固定胃減壓管及復(fù)爾凱鼻胃管。術(shù)后盆腔放置乳膠管、溫氏孔均放置雙腔套管引流，常規(guī)30℃溫生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)術(shù)后腹帶護(hù)腹，常規(guī)抗感染、營(yíng)養(yǎng)能量支持治療。

1.2.3 中藥的應(yīng)用 術(shù)后第2天，常規(guī)切口上方熱敷生大黃、芒硝（生大黃、芒硝各100 g，磨粉后混合放入紗布袋中，將紗布袋放置切口上方后，再用500 g熱水袋放于上方，注意預(yù)防燙傷），藥物由本院中藥房提供，以藥物發(fā)硬為更換時(shí)機(jī)，一般12 h更換一包。

2 結(jié)果

24例患者治愈出院，1例患者死亡。手術(shù)時(shí)間為50～90 min，平均（70±15） min。術(shù)后住院時(shí)間為7～18 d，平均（14±7） d。術(shù)后并發(fā)切口感染2例，均為病程>48 h患者，加強(qiáng)切口換藥、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、大黃芒硝等中藥外敷治療痊愈；并發(fā)炎性腸梗阻2例，胃腸減壓，加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)能量支持、中藥外敷治療等措施后痊愈。1例死亡患者為胃穿孔較大、腹腔污染較重，術(shù)后自行拔出復(fù)爾凱鼻胃管，死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘恕?/p>

3 討論

急性胃十二指腸穿孔，屬于中醫(yī)學(xué)“心腹痛”“胃脘痛”范疇，病因病機(jī)為飲食不節(jié)、寒溫失調(diào)、情志不暢等誘因，傷及脾胃，脾胃失和，氣機(jī)壅滯、氣血郁結(jié)久而導(dǎo)致穿孔[5]。隨著質(zhì)子泵抑制劑等治療消化性潰瘍藥物的不斷更新、發(fā)展，消化性潰瘍病的治愈率已達(dá)90%以上，但是，因消化性潰瘍并發(fā)穿孔的病例并沒有減少[4]，急性穿孔往往是大部分消化性潰瘍患者的首發(fā)癥狀。

3.1 手術(shù)方式的選擇

急性胃十二指腸穿孔手術(shù)方法，常用的除胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。高齡患者一般對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感，加上怕病、怕給子女添麻煩的心理，至就診時(shí)，往往病程已較久，這種現(xiàn)象在基層尤為突出，同時(shí)因其體弱、臟器儲(chǔ)備功能差、腹腔臟器炎性水腫較劇，術(shù)后恢復(fù)更易出現(xiàn)并發(fā)癥[6]。因此，對(duì)于高齡急性胃十二指腸穿孔患者患者，如何提高療效、促進(jìn)恢復(fù)，一直是廣大臨床醫(yī)師關(guān)心的問題。胃十二指腸單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，因其手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短等特點(diǎn)，已經(jīng)成為目前臨床治療高齡急性胃十二指腸穿孔的最常用術(shù)式。

3.2 重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的作用

因穿孔術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間禁食，高消耗，降低機(jī)體抗病能力，所以營(yíng)養(yǎng)能量支持，為急性胃十二指腸穿孔術(shù)后恢復(fù)的基本保障。目前臨床常用的腸外內(nèi)脂肪乳劑，瑞代、能全力、卡文、瑞高等是為患者提供能量的主要藥物，但價(jià)格一般均較貴。復(fù)爾凱鼻胃管具有管徑小（直徑<3.33 mm）、質(zhì)軟，對(duì)胃腸道刺激小，可保留時(shí)間長(zhǎng)，X線顯影等特點(diǎn)，是目前較常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管之一[7-8]。采用復(fù)爾凱鼻胃管術(shù)中置入空腸作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的做法簡(jiǎn)單易行，既滿足了患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)能量支持的需要，又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。30℃左右牛奶、過(guò)濾后的果汁、菜湯等自配營(yíng)養(yǎng)液，可通過(guò)輸液皮條連接復(fù)爾凱鼻胃管后，營(yíng)養(yǎng)液直接滴入，較為方便，患者及家屬均易接受。我科常規(guī)術(shù)后第1日通過(guò)該管慢滴入生理鹽水500 ml行腸道適應(yīng)，術(shù)后第2日開始，每日用50 ml注射器推入2000～3000 ml自制營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)減少靜脈輸液量。部分患者開始時(shí)有腹瀉現(xiàn)象，無(wú)需特殊處理即可自愈。

3.3 營(yíng)養(yǎng)管的放置

術(shù)中放置復(fù)爾凱鼻胃管所需要的時(shí)間的長(zhǎng)短，與操作者的熟練程度密切相關(guān)，術(shù)者與助手配合得當(dāng)，一般均可完成操作，但應(yīng)確保營(yíng)養(yǎng)管末端在空腸內(nèi)，避免營(yíng)養(yǎng)管彎曲在胃內(nèi)早期滴入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，發(fā)生胃、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期放置營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，對(duì)于穿孔較大的患者，于穿孔部拉出營(yíng)養(yǎng)管30～40 cm，然后夾持營(yíng)養(yǎng)管末端，再?gòu)拇┛撞肯蚴改c方向插入，操作較為省時(shí)，但有致穿孔擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免使用。

3.4 營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理[9]

高齡患者依從性、耐受性較差，術(shù)后應(yīng)妥善固定復(fù)爾鼻胃管等各種管道，避免患者自行拔管。護(hù)理各班嚴(yán)格交班，翻身時(shí)避免牽拉鼻胃管及引流管，以防脫出。懷疑鼻胃管脫出時(shí)，應(yīng)行X線腹部平片檢查，確定復(fù)爾凱鼻胃管在腸道內(nèi)，方可鼻飼。營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入果汁、牛奶等自配營(yíng)養(yǎng)液達(dá)所需量后，一定要用溫水沖管，防止產(chǎn)生凝塊后堵管。

3.5 中醫(yī)藥的應(yīng)用

中醫(yī)藥在急腹癥的治療中[10]，取得了良好效果，大黃、芒硝具有清熱解毒片、活血化瘀的功效，現(xiàn)代藥理研究具有抗菌消炎、促進(jìn)炎癥吸收的作用。外敷大黃、芒硝，使用方便，價(jià)格便宜，具有較為理想的預(yù)防切口感染、預(yù)防炎性腸梗阻治療效果，對(duì)于患者的預(yù)后也具有重要的意義。

綜上所述，高齡急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者，因其生理及發(fā)病特點(diǎn)，采用單純胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，配合術(shù)中放置復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期行自配營(yíng)養(yǎng)液的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，簡(jiǎn)單易行，可獲得滿意療效，尤其適用于廣大基層醫(yī)院。

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（收稿日期：2014-09-29 本文編輯：郭靜娟）