齊秀春++李沛++陳昕++艾進(jìn)偉++曹玉凈

摘 要：目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的臨床療效。方法 對(duì)7例骨折術(shù)后感染患者行內(nèi)固定物取出并清創(chuàng)術(shù)，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性應(yīng)用抗生素，結(jié)合口服黃連解毒湯合五味消毒飲中藥湯劑，局部紅外線治療，傷口定期換藥。結(jié)果 該組7例患者術(shù)后感染得到控制，傷口愈合良好，均在12～18天內(nèi)順利拆線。結(jié)論 對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者，行內(nèi)固定物取出并清創(chuàng)術(shù)，結(jié)合應(yīng)用黃連解毒湯合五味消毒飲，治療效果滿意。

關(guān)鍵詞：骨折 內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后感染 清創(chuàng)

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）12（c）-0209-02

四肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在臨床上應(yīng)用非常廣泛，感染是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其與術(shù)前準(zhǔn)備、內(nèi)固定器材的選擇、手術(shù)技巧、術(shù)后處理和圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用是否合理規(guī)范等諸多因素有關(guān)。術(shù)后感染影響和延遲骨折愈合，內(nèi)固定物及不穩(wěn)定的骨折斷端作為異物所產(chǎn)生的刺激也不利于感染的控制，兩種因素互相影響，加大了骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療難度[1]，該文通過(guò)對(duì)7例骨折術(shù)后感染治療的分析，探討臨床治療的方法。

1 典型病例資料

例1：李某，男，48歲，以“右鎖骨處紅腫、疼痛4年，膿性滲出2月余”為主訴入院，查體見(jiàn)：右鎖骨處紅腫，疼痛，局部竇道形成，鋼板外露，有膿性分泌物。無(wú)發(fā)熱，右肩活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。右上肢末梢血循、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)可。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。DR示：右鎖骨骨折，骨折線模糊，對(duì)位對(duì)線良好，可見(jiàn)金屬固定影。入院后取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，完善相關(guān)術(shù)前檢查，擇期在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右鎖骨骨折術(shù)后感染內(nèi)固定物取出并清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中內(nèi)固定物完整取出，徹底清除壞死及化膿組織，并再次送細(xì)菌培養(yǎng)并做病理組織活檢，術(shù)后據(jù)藥敏結(jié)果予以抗炎、改善循環(huán)等藥物對(duì)癥治療，術(shù)后第1、2天局部行特殊物理降溫，第3天開(kāi)始行紅外線治療，術(shù)后第二天開(kāi)始服用中藥湯劑，方以黃連解毒湯合五味消毒飲加減，傷口定期換藥，術(shù)后13天傷口愈合良好，拆線后出院。

例2：劉某，男，33歲，以“右外踝骨折術(shù)后局部紅腫、疼痛、滲出2月余”為主訴入院，查體見(jiàn)：右外踝處有一長(zhǎng)約10 cm手術(shù)切口瘢痕，有異物感，刀口處持續(xù)紅腫，有黃色分泌物滲出，右足屈伸受限，可觸及內(nèi)固定物，局部壓痛，無(wú)縱軸叩擊痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。DR片示：右外踝骨折術(shù)后改變，骨折線顯示不清。入院后行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，完善相關(guān)術(shù)前檢查，擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行右外踝骨折術(shù)后感染內(nèi)固定取出并清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中內(nèi)固定物完整取出，徹底清除壞死及化膿組織，并送病理組織活檢，術(shù)后患肢高分子石膏托外固定，據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以抗炎、改善循環(huán)等藥物對(duì)癥治療，術(shù)后第1、2天局部行特殊物理降溫，第3天開(kāi)始行紅外線治療，術(shù)后第二天開(kāi)始服用中藥湯劑，方以黃連解毒湯合五味消毒飲加減，傷口定期換藥，術(shù)后17天傷口愈合，拆線后出院。

2 討論

2.1 術(shù)中注意事項(xiàng)

（1）清創(chuàng)要徹底。術(shù)中從原手術(shù)切口進(jìn)入感染病灶腔，先留取炎性肉芽組織和膿液標(biāo)本以作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)和病理檢查，再拆除內(nèi)固定物，反復(fù)搔刮釘?shù)?，徹底清除炎性肉芽組織、膿液及鋼板周圍假膜，以雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，用注射器抽吸慶大霉素合生理鹽水沖洗釘?shù)溃⒁缘夥?，生理鹽水反復(fù)沖洗。（2）引流要通暢。釘?shù)莱鲅y以止血，術(shù)后易出現(xiàn)局部血腫，應(yīng)充分引流，保持引流管通暢，避免造成深部積血引起傷口感染，要做好術(shù)后觀察與護(hù)理，保持傷口清潔干燥。

2.2 抗生素的應(yīng)用

手術(shù)切口部位感染主要是由革蘭陽(yáng)性球菌引起，對(duì)預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)選用對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用強(qiáng)的頭孢一代和對(duì)革蘭陰性菌兼有作用的頭孢二代。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥[2]。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感性抗生素，不可濫用，否則不但增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也易造成菌群失調(diào)及二次感染。

2.3 中藥湯劑的應(yīng)用

骨折術(shù)后感染屬于中醫(yī)“附骨疽”范疇。病因病機(jī)：外傷包括手術(shù)所傷致邪毒侵入，深竄入里，留于筋骨，瘀血阻滯經(jīng)脈，郁久化熱，熱腐成膿。熱毒是其主要的致病因素，治療上以清熱解毒，燥濕斂瘡為治則。方以黃連解毒湯合五味消毒飲加減，藥物組成：黃連9 g，黃芩15 g，黃柏9 g，焦梔子15 g，金銀花20 g，連翹15g，野菊花12 g，蒲公英12 g，紫花地丁12 g，天葵子12 g，丹參15 g，土茯苓20 g，炒薏苡仁30 g，砂仁10 g，陳皮12 g，炙甘草6 g。方中以金銀花為君，清氣血熱毒；蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子均各有清熱之功，佐以黃柏、大黃、黃芩等苦寒之品，具有清熱燥濕，斂瘡之功，并以土茯苓清熱解毒、滑利關(guān)節(jié)，炒薏苡仁祛濕健脾，砂仁溫中化濕以防寒涼太過(guò)傷及脾胃。全方共奏清熱解毒、燥濕斂瘡之效?，F(xiàn)代藥理研究證明，清熱解毒藥物具有廣譜的抗菌作用，它不同于抗生素，細(xì)菌對(duì)它產(chǎn)生耐藥性較少[3]。經(jīng)臨床觀察表明，黃連解毒湯合五味消毒飲口服對(duì)骨折術(shù)后感染的患者，取得了較好的療效。

2.4 紅外線治療（TDP）

通過(guò)熱傳導(dǎo)或血液傳送，使較深層組織血管擴(kuò)張、血流加快、細(xì)胞的吞噬功能加強(qiáng)，局部代謝旺盛，細(xì)胞的氧化過(guò)程加快和肌張力降低，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部滲出物的吸收、消腫、降低肌張力、緩解肌肉痙攣、鎮(zhèn)痛、消炎[4]。骨科手術(shù)3 d后開(kāi)始對(duì)切口應(yīng)用TDP治療，除具有良好的消腫、止痛的作用外，還能夠明顯縮短切口愈合時(shí)間。

3 結(jié)語(yǔ)

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染可使局部軟組織纖維瘢痕化，骨質(zhì)出現(xiàn)炎性增生、壞死，骨痂缺血硬化，髓腔封閉，死腔形成，抗菌藥物難以到達(dá)病灶，為致病菌的生長(zhǎng)、繁殖提供了良好的環(huán)境，因此，徹底清除感染病灶是治療成功的關(guān)鍵[5]。但在清除病灶時(shí)，是否同時(shí)拆除內(nèi)固定物，學(xué)術(shù)界尚有爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，骨折內(nèi)固定術(shù)后一旦感染，內(nèi)固定物的存留成為感染不可控制的根源，必須先行內(nèi)固定物取出[6]。目前，部分學(xué)者認(rèn)為，感染對(duì)骨折愈合的影響是雙方面的：（1）重度感染可能造成組織壞死導(dǎo)致骨折不愈合。（2）輕、中度感染在得到一定程度的控制下，其刺激組織增生的作用也可以促進(jìn)骨折愈合。因此主張根據(jù)感染的情況、內(nèi)固定物的松動(dòng)程度等區(qū)別對(duì)待[7]。

筆者認(rèn)為，骨折術(shù)后一旦感染，內(nèi)固定物即成為異物，其周圍往往為細(xì)菌及壞死組織集中部位，保留內(nèi)固定物容易致清創(chuàng)不徹底，即使術(shù)后配合持續(xù)灌洗等治療手段，感染也容易復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于骨折術(shù)后感染者內(nèi)固定物盡量要拆除，骨折對(duì)位、對(duì)線好的鋼板原則上也要拆除。因?yàn)槿绻装Y隨內(nèi)固定物擴(kuò)散，將形成骨髓炎，長(zhǎng)期遷延難愈。內(nèi)固定拆除后可以用外固定架或石膏、支具外固定重建骨折穩(wěn)定性。手術(shù)的重點(diǎn)在于要徹底清創(chuàng)內(nèi)固定物周圍的膿液和炎性肉芽組織，要充分清理骨折斷端及每個(gè)釘?shù)?，?duì)骨折處游離、顏色明顯異于正常的硬化壞死骨要用咬骨鉗咬除。清除后，經(jīng)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗及浸泡，創(chuàng)面在肉眼觀察下應(yīng)該很新鮮。

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染如治療不當(dāng)，危害很大，針對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染的患者，要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，最大程度地將感染控制在小范圍內(nèi)，手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合中藥湯劑、物理治療等多種方法的綜合應(yīng)用可有效控制感染，提高治愈率。

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