邵才江 蔡峰 孫葉超 馬云淼 宋舟鋒

[摘要] 目的 探討傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的可行性和有效性。 方法 2008年1月～2012年12月對(duì)胸腰椎骨折患者采用傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療62例，分別于術(shù)后3～5 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折椎愈合情況，比較術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的矢狀位Cobb 角、傷椎前、后緣高度情況。 結(jié)果 所有病例隨訪6～35個(gè)月，平均18個(gè)月，無內(nèi)固定裝置松動(dòng)或斷裂情況出現(xiàn)。末次隨訪時(shí)Cobb 角、椎體前、后緣高度分別由術(shù)前的（25.7±4.1）°、（49.6±1.8）%、（93.2±1.8）%矯正恢復(fù)到（9.2±1.5）°、（87.6±2.4）%、（97.2±1.9）%，后凸畸形矯正率為（94.5±2.7）%，矯正丟失率為（2.3±0.7）%。脊髓神經(jīng)功能均有1～3 級(jí)的改善（除4例A級(jí)及2例B級(jí)患者）。 結(jié)論 傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折能加強(qiáng)傷椎的固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性，并維持后凸畸形的糾正。

[關(guān)鍵詞] 傷椎；椎弓根；胸腰椎

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0059-03

傷椎單側(cè)置釘技術(shù)作為傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定治療胸腰椎骨折的技術(shù)延伸，自2001年被臺(tái)灣學(xué)者首次報(bào)導(dǎo)后[1]，在臨床得到逐步開展。我院自2008年1月～2012年12月系統(tǒng)應(yīng)用傷椎單側(cè)置釘技術(shù)對(duì)62例胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2008年1月～2012年12月，對(duì)胸腰椎骨折患者采用傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療62例。其中男42 例，女20例；年齡范圍22～62 歲，平均40.12歲。受傷原因：高處墜落傷41例，交通傷12例，重物砸傷9例。骨折椎體：T12 11例，L1 28例，L2 18例，L3 5例。骨折根據(jù)Denis分型：A型18例，B型25例，C型13例，D型6例。神經(jīng)損傷按Frankel 分級(jí)：A 級(jí)4 例，B級(jí)6例，C 級(jí)9例，D 級(jí)12 例，E 級(jí)31例。受傷至手術(shù)時(shí)間：3～88 h，平均39.26 h。所有患者均需拍攝正側(cè)位X線片、CT及核磁共振（MRI）檢查，測(cè)量脊柱Cobb角、椎體壓縮及椎管占位率，完成骨折情況評(píng)估。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①M(fèi)aCormack載荷分享評(píng)分（load sharing classification，LSC）[2]<7 分；②矢狀位成角畸形為20°～40°，椎體壓縮高度<50%；③椎管阻塞面積>50%，或椎管阻塞面積<60%但伴有神經(jīng)癥狀；④外傷時(shí)間距手術(shù)10 d以內(nèi)；⑤不伴有明顯骨質(zhì)疏松；⑥傷椎椎弓根至少一側(cè)完整。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，分離顯露傷椎及上下鄰椎的雙側(cè)關(guān)節(jié)突，C型臂X線機(jī)透視下定位，在傷椎椎弓根相對(duì)完整的一側(cè)及上下鄰椎的雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)擰入合適的椎弓根螺釘。對(duì)存在神經(jīng)損傷癥狀的患者，按神經(jīng)損傷程度，行全椎板、半椎板或開窗減壓。游離細(xì)小骨片予以取出，明顯骨塊占位者使用頂棒、神經(jīng)剝離子推頂或撬撥協(xié)助復(fù)位。最后上連接桿，在器械輔助下給予椎體撐開復(fù)位并行螺釘鎖定。術(shù)畢放置引流管一根，沖洗消毒，縫合切口。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月（6～35個(gè)月），分別于術(shù)后3～5 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折椎愈合情況，比較術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的矢狀位Cobb 角、傷椎前、后緣高度情況。以內(nèi)固定彎曲、松動(dòng)、斷裂或椎體高度再丟失作為內(nèi)固定失敗標(biāo)準(zhǔn)，本組在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，采用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后脊髓神經(jīng)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，使用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的矢狀位Cobb 角、傷椎前、后緣高度情況進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 62例胸腰椎爆裂性骨折患者手術(shù)一般情況

手術(shù)時(shí)間為1.5～2.5 h，平均1.9 h，術(shù)中出血量為170～1 200 mL，平均260.6 mL。所選傷椎均完成置釘，術(shù)中未出現(xiàn)傷椎螺釘松動(dòng)不穩(wěn)或椎弓根骨折現(xiàn)象。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)切口感染及脊髓神經(jīng)癥狀加重情況。

2.3 62例胸腰椎爆裂性骨折患者手術(shù)前后及末次隨訪X線檢查情況

對(duì)手術(shù)前后傷椎前、后緣高度、Cobb 角使用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較并做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中傷椎前緣高度和Cobb角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），傷椎后緣高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后與末次隨訪時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見封三圖3、封三圖4、表1。后凸畸形矯正率為（94.5±2.7）%，后凸畸形矯正丟失率為（2.3±0.7）%。見表1。

2.3 62例胸腰椎爆裂性骨折患者術(shù)前及末次隨訪神經(jīng)功能情況

術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況根據(jù)末次隨訪結(jié)果按Frankel神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定4例術(shù)前A 級(jí)及2例B級(jí)無明顯變化，其余均有1～3 級(jí)的恢復(fù)，末次隨訪時(shí)A 級(jí)4例，B 級(jí)2 例，C 級(jí)1 例，D 級(jí)13 例， E級(jí)42 例，見表2。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定彎曲、松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。

表2 62例胸腰椎爆裂性骨折患者術(shù)前及末次隨訪神經(jīng)功能情況（n）

3 討論

傳統(tǒng)的短節(jié)段椎弓根固定作為治療胸腰椎骨折的主要方法在臨床廣泛開展，但同時(shí)，固定強(qiáng)度不足、復(fù)位椎體高度再丟失、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等技術(shù)缺點(diǎn)也越來越明顯，并得到臨床醫(yī)師及研究者的重視[3-5]。傷椎單側(cè)置釘技術(shù)作為傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定治療胸腰椎骨折的技術(shù)延伸，通過置釘直接對(duì)傷椎施加頂推力進(jìn)行復(fù)位，并以其為支點(diǎn)壓縮后柱，恢復(fù)前柱，其“三點(diǎn)固定”能更好地分散釘棒間的應(yīng)力分布，降低傳統(tǒng)短節(jié)段固定的懸掛效應(yīng)，減少脊柱后凸畸形，減輕脊髓前方壓迫，改善患者神經(jīng)癥狀[6-8]。國(guó)外Mahar等[9]通過尸體生物力學(xué)測(cè)試，證實(shí)傷椎置釘較傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定更能增加脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，更利于骨折復(fù)位固定及后凸畸形的矯正。而Farrokhi等[10]回顧性研究進(jìn)行分組治療80例胸腰椎骨折患者后發(fā)現(xiàn)，傷椎置釘組與傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定組相比，能有效提高后凸畸形矯正率、降低術(shù)后椎體高度再丟失率，并有效減少內(nèi)固定失敗率。本組研究中我們對(duì)傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)隨訪結(jié)果，術(shù)后傷椎椎體前緣高度矯正率為（92.3±4.2）%，Cobb角矯正率為（94.5±2.7）%，椎體后緣高度矯正率（98.7±1.5）%，而末次隨訪后凸畸形（Cobb角）矯正丟失率為（2.3±0.7）%。我們認(rèn)為此技術(shù)方便、安全、有效，能達(dá)到較滿意的復(fù)位效果，且能提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支持。

在手術(shù)適應(yīng)證選擇上，根據(jù)1994年提出的MaCormack載荷分享評(píng)分（load sharing classification，LSC），其按照椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度等三方面進(jìn)行評(píng)分測(cè)定，以此來判斷脊柱的不穩(wěn)定程度，并依據(jù)損傷的嚴(yán)重程度決定進(jìn)行不同的重建手術(shù)。一般認(rèn)為，3～6分可單獨(dú)行后路手術(shù)，≥7分可行前后路聯(lián)合手術(shù)。本組研究以MaCormack載荷分享評(píng)分<7 分的患者為對(duì)象，均以后路傷椎單側(cè)置釘作為手術(shù)方式，且未行人工植骨，但我們認(rèn)為，對(duì)于MaCormack載荷分享評(píng)分≥7分患者進(jìn)行前后路聯(lián)合手術(shù)及適當(dāng)?shù)闹补侨詫俦匾?/p>

在傷椎單側(cè)置釘技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用中，我們認(rèn)為仍需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前需行CT檢查，以明確骨折占位情況，并確保傷椎至少有一側(cè)椎弓根保持完整[11]以安全置入1枚萬向螺釘，同時(shí)避免因椎弓根發(fā)育畸形對(duì)手術(shù)造成障礙；②螺釘長(zhǎng)度以不過分深入傷椎椎體為宜，長(zhǎng)度為3.0～3.5 cm，防止因椎體擰入螺釘而導(dǎo)致骨折塊的進(jìn)一步分離。Farrokhi等[10]同樣認(rèn)為選擇過長(zhǎng)的螺釘會(huì)對(duì)傷椎產(chǎn)生額外的影響，并妨礙可能采取的椎體次全切術(shù)。在固定強(qiáng)度方面，國(guó)內(nèi)呂豪珍等[12]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供15%～20%的抗拔出強(qiáng)度。因此，即使不進(jìn)入椎體的經(jīng)椎弓根較短螺釘固定，在生物力學(xué)方面亦有效。本組均選擇傷椎短螺釘固定，根據(jù)臨床隨訪結(jié)果，Cobb 角、傷椎前后緣高度及椎管占位情況均得到良好改善，未出現(xiàn)內(nèi)固定彎曲、松動(dòng)或斷裂的現(xiàn)象，亦證明短椎弓根螺釘能提供較好的固定強(qiáng)度；③復(fù)位時(shí)應(yīng)先選擇傷椎置釘側(cè)進(jìn)行撐開復(fù)位，以避免因撐開不足造成復(fù)位效果欠佳，繼而影響整個(gè)手術(shù)效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Shen WJ，Liu TJ，Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit[J]. Spine，2001，26（9）：1038-1045.

[2] McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures[J]. Spine，1994，19（15）：1741-1744.

[3] 潘兵，宋舟鋒，張志敬，等. 經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根固定治療胸腰椎骨折的初步臨床研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013， 15（3）：247-251.

[4] 林達(dá)生，郭林新，丁真奇，等. 椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J]. 中華外科雜志，2011， 49（2）：125-129.

[5] 曾至立，程黎明，錢列，等. 單側(cè)傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療輕中度不穩(wěn)定性胸腰椎骨折[J]. 中華外科雜志，2012，50（3）：234-237.

[6] 呂夫新，黃勇，張強(qiáng)，等. 胸腰椎骨折傷椎椎弓根內(nèi)固定生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用[J]. 脊柱外科雜志，2008，6 （4）：229-233.

[7] Wang XF，Wang XS. Transpedicular bone an for the treatment of thoracolumbar vertebral fractures through Wiltse approach[J]. Zhongguo Gu Shang，2013，26（7）：587-590.

[8] 朱光，霍耀祖，楊磊，等. 胸腰椎骨折后路內(nèi)固定術(shù)后椎弓根釘斷裂的原因分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011， 26（9）：823-824.

[9] Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al. Shortsegment fixation of lumbarburst fractures using pedicle fixation at the level of thefracture[J]. Spine，2007，32（14）：1503-1507.

[10] Farrokhi MR，Razmkon A，Maghami Z，et al. Inclusion of the fracture level in short segment fixation of thoracolumbar fractures[J]. Eur Spine，2010，19（10）：1651-1656.

[11] Xing JM，Peng WM，Shi CY，et al. Analysis of reason and strategy for the failure of posterior pedicle screw short-segment internal fixation on thoracolumbar fractures[J]. Zhongguo Gu Shang，2013，26（3）：186-189.

[12] 呂豪珍，林紅，張紹昆，等. 經(jīng)傷椎椎弓根置釘技術(shù)在胸腰段骨折中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)組織工程研究，2012，16（9）：1680-1683.

（收稿日期：2014-09-16）