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        傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床研究

        2015-03-11 14:49:27邵才江蔡峰孫葉超馬云淼宋舟鋒
        中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2015年3期
        關(guān)鍵詞:傷椎

        邵才江 蔡峰 孫葉超 馬云淼 宋舟鋒

        [摘要] 目的 探討傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的可行性和有效性。 方法 2008年1月~2012年12月對(duì)胸腰椎骨折患者采用傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療62例,分別于術(shù)后3~5 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片,觀察骨折椎愈合情況,比較術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的矢狀位Cobb 角、傷椎前、后緣高度情況。 結(jié)果 所有病例隨訪6~35個(gè)月,平均18個(gè)月,無(wú)內(nèi)固定裝置松動(dòng)或斷裂情況出現(xiàn)。末次隨訪時(shí)Cobb 角、椎體前、后緣高度分別由術(shù)前的(25.7±4.1)°、(49.6±1.8)%、(93.2±1.8)%矯正恢復(fù)到(9.2±1.5)°、(87.6±2.4)%、(97.2±1.9)%,后凸畸形矯正率為(94.5±2.7)%,矯正丟失率為(2.3±0.7)%。脊髓神經(jīng)功能均有1~3 級(jí)的改善(除4例A級(jí)及2例B級(jí)患者)。 結(jié)論 傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折能加強(qiáng)傷椎的固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性,并維持后凸畸形的糾正。

        [關(guān)鍵詞] 傷椎;椎弓根;胸腰椎

        [中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2015)03-0059-03

        傷椎單側(cè)置釘技術(shù)作為傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定治療胸腰椎骨折的技術(shù)延伸,自2001年被臺(tái)灣學(xué)者首次報(bào)導(dǎo)后[1],在臨床得到逐步開(kāi)展。我院自2008年1月~2012年12月系統(tǒng)應(yīng)用傷椎單側(cè)置釘技術(shù)對(duì)62例胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療,臨床療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析我院2008年1月~2012年12月,對(duì)胸腰椎骨折患者采用傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療62例。其中男42 例,女20例;年齡范圍22~62 歲,平均40.12歲。受傷原因:高處墜落傷41例,交通傷12例,重物砸傷9例。骨折椎體:T12 11例,L1 28例,L2 18例,L3 5例。骨折根據(jù)Denis分型:A型18例,B型25例,C型13例,D型6例。神經(jīng)損傷按Frankel 分級(jí):A 級(jí)4 例,B級(jí)6例,C 級(jí)9例,D 級(jí)12 例,E 級(jí)31例。受傷至手術(shù)時(shí)間:3~88 h,平均39.26 h。所有患者均需拍攝正側(cè)位X線片、CT及核磁共振(MRI)檢查,測(cè)量脊柱Cobb角、椎體壓縮及椎管占位率,完成骨折情況評(píng)估。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

        ①M(fèi)aCormack載荷分享評(píng)分(load sharing classification,LSC)[2]<7 分;②矢狀位成角畸形為20°~40°,椎體壓縮高度<50%;③椎管阻塞面積>50%,或椎管阻塞面積<60%但伴有神經(jīng)癥狀;④外傷時(shí)間距手術(shù)10 d以?xún)?nèi);⑤不伴有明顯骨質(zhì)疏松;⑥傷椎椎弓根至少一側(cè)完整。

        1.3 手術(shù)方法

        患者全身麻醉后,取俯臥位,以傷椎為中心取后正中切口,分離顯露傷椎及上下鄰椎的雙側(cè)關(guān)節(jié)突,C型臂X線機(jī)透視下定位,在傷椎椎弓根相對(duì)完整的一側(cè)及上下鄰椎的雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)擰入合適的椎弓根螺釘。對(duì)存在神經(jīng)損傷癥狀的患者,按神經(jīng)損傷程度,行全椎板、半椎板或開(kāi)窗減壓。游離細(xì)小骨片予以取出,明顯骨塊占位者使用頂棒、神經(jīng)剝離子推頂或撬撥協(xié)助復(fù)位。最后上連接桿,在器械輔助下給予椎體撐開(kāi)復(fù)位并行螺釘鎖定。術(shù)畢放置引流管一根,沖洗消毒,縫合切口。

        1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間18個(gè)月(6~35個(gè)月),分別于術(shù)后3~5 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片,觀察骨折椎愈合情況,比較術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的矢狀位Cobb 角、傷椎前、后緣高度情況。以?xún)?nèi)固定彎曲、松動(dòng)、斷裂或椎體高度再丟失作為內(nèi)固定失敗標(biāo)準(zhǔn),本組在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象,采用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后脊髓神經(jīng)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,使用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的矢狀位Cobb 角、傷椎前、后緣高度情況進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 62例胸腰椎爆裂性骨折患者手術(shù)一般情況

        手術(shù)時(shí)間為1.5~2.5 h,平均1.9 h,術(shù)中出血量為170~1 200 mL,平均260.6 mL。所選傷椎均完成置釘,術(shù)中未出現(xiàn)傷椎螺釘松動(dòng)不穩(wěn)或椎弓根骨折現(xiàn)象。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)切口感染及脊髓神經(jīng)癥狀加重情況。

        2.3 62例胸腰椎爆裂性骨折患者手術(shù)前后及末次隨訪X線檢查情況

        對(duì)手術(shù)前后傷椎前、后緣高度、Cobb 角使用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較并做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,其中傷椎前緣高度和Cobb角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),傷椎后緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而術(shù)后與末次隨訪時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)封三圖3、封三圖4、表1。后凸畸形矯正率為(94.5±2.7)%,后凸畸形矯正丟失率為(2.3±0.7)%。見(jiàn)表1。

        2.3 62例胸腰椎爆裂性骨折患者術(shù)前及末次隨訪神經(jīng)功能情況

        術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況根據(jù)末次隨訪結(jié)果按Frankel神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定4例術(shù)前A 級(jí)及2例B級(jí)無(wú)明顯變化,其余均有1~3 級(jí)的恢復(fù),末次隨訪時(shí)A 級(jí)4例,B 級(jí)2 例,C 級(jí)1 例,D 級(jí)13 例, E級(jí)42 例,見(jiàn)表2。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定彎曲、松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。

        表2 62例胸腰椎爆裂性骨折患者術(shù)前及末次隨訪神經(jīng)功能情況(n)

        3 討論

        傳統(tǒng)的短節(jié)段椎弓根固定作為治療胸腰椎骨折的主要方法在臨床廣泛開(kāi)展,但同時(shí),固定強(qiáng)度不足、復(fù)位椎體高度再丟失、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等技術(shù)缺點(diǎn)也越來(lái)越明顯,并得到臨床醫(yī)師及研究者的重視[3-5]。傷椎單側(cè)置釘技術(shù)作為傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定治療胸腰椎骨折的技術(shù)延伸,通過(guò)置釘直接對(duì)傷椎施加頂推力進(jìn)行復(fù)位,并以其為支點(diǎn)壓縮后柱,恢復(fù)前柱,其“三點(diǎn)固定”能更好地分散釘棒間的應(yīng)力分布,降低傳統(tǒng)短節(jié)段固定的懸掛效應(yīng),減少脊柱后凸畸形,減輕脊髓前方壓迫,改善患者神經(jīng)癥狀[6-8]。國(guó)外Mahar等[9]通過(guò)尸體生物力學(xué)測(cè)試,證實(shí)傷椎置釘較傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定更能增加脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性,更利于骨折復(fù)位固定及后凸畸形的矯正。而Farrokhi等[10]回顧性研究進(jìn)行分組治療80例胸腰椎骨折患者后發(fā)現(xiàn),傷椎置釘組與傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定組相比,能有效提高后凸畸形矯正率、降低術(shù)后椎體高度再丟失率,并有效減少內(nèi)固定失敗率。本組研究中我們對(duì)傷椎單側(cè)置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)隨訪結(jié)果,術(shù)后傷椎椎體前緣高度矯正率為(92.3±4.2)%,Cobb角矯正率為(94.5±2.7)%,椎體后緣高度矯正率(98.7±1.5)%,而末次隨訪后凸畸形(Cobb角)矯正丟失率為(2.3±0.7)%。我們認(rèn)為此技術(shù)方便、安全、有效,能達(dá)到較滿(mǎn)意的復(fù)位效果,且能提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支持。

        在手術(shù)適應(yīng)證選擇上,根據(jù)1994年提出的MaCormack載荷分享評(píng)分(load sharing classification,LSC),其按照椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度等三方面進(jìn)行評(píng)分測(cè)定,以此來(lái)判斷脊柱的不穩(wěn)定程度,并依據(jù)損傷的嚴(yán)重程度決定進(jìn)行不同的重建手術(shù)。一般認(rèn)為,3~6分可單獨(dú)行后路手術(shù),≥7分可行前后路聯(lián)合手術(shù)。本組研究以MaCormack載荷分享評(píng)分<7 分的患者為對(duì)象,均以后路傷椎單側(cè)置釘作為手術(shù)方式,且未行人工植骨,但我們認(rèn)為,對(duì)于MaCormack載荷分享評(píng)分≥7分患者進(jìn)行前后路聯(lián)合手術(shù)及適當(dāng)?shù)闹补侨詫俦匾?/p>

        在傷椎單側(cè)置釘技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用中,我們認(rèn)為仍需注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前需行CT檢查,以明確骨折占位情況,并確保傷椎至少有一側(cè)椎弓根保持完整[11]以安全置入1枚萬(wàn)向螺釘,同時(shí)避免因椎弓根發(fā)育畸形對(duì)手術(shù)造成障礙;②螺釘長(zhǎng)度以不過(guò)分深入傷椎椎體為宜,長(zhǎng)度為3.0~3.5 cm,防止因椎體擰入螺釘而導(dǎo)致骨折塊的進(jìn)一步分離。Farrokhi等[10]同樣認(rèn)為選擇過(guò)長(zhǎng)的螺釘會(huì)對(duì)傷椎產(chǎn)生額外的影響,并妨礙可能采取的椎體次全切術(shù)。在固定強(qiáng)度方面,國(guó)內(nèi)呂豪珍等[12]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí),椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底,椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度,而椎體松質(zhì)骨僅提供15%~20%的抗拔出強(qiáng)度。因此,即使不進(jìn)入椎體的經(jīng)椎弓根較短螺釘固定,在生物力學(xué)方面亦有效。本組均選擇傷椎短螺釘固定,根據(jù)臨床隨訪結(jié)果,Cobb 角、傷椎前后緣高度及椎管占位情況均得到良好改善,未出現(xiàn)內(nèi)固定彎曲、松動(dòng)或斷裂的現(xiàn)象,亦證明短椎弓根螺釘能提供較好的固定強(qiáng)度;③復(fù)位時(shí)應(yīng)先選擇傷椎置釘側(cè)進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位,以避免因撐開(kāi)不足造成復(fù)位效果欠佳,繼而影響整個(gè)手術(shù)效果。

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        (收稿日期:2014-09-16)

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