張荷權(quán)，張西龍，謝承輝

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）首選的微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡便、安全可靠、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。然而，隨著PVP的廣泛應(yīng)用，部分患者出現(xiàn)術(shù)后非傷椎再骨折，有報(bào)道顯示，高危人群非傷椎骨折再發(fā)生率高達(dá)25%[3]，嚴(yán)重者甚至需行二次手術(shù)[4-5]。研究表明，骨水泥相關(guān)因素對于椎體成形術(shù)后非傷椎再骨折的發(fā)生具有重要影響[6-8]，本文回顧性分析2016年1月至2018年12月在我院行PVP手術(shù)的469例OVCF患者的臨床資料，旨在綜合分析骨水泥因素，包括注射方式、數(shù)量、滲漏及分布情況對PVP術(shù)后非傷椎再骨折的影響，為臨床合理有效治療OVCF提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI及雙能X線吸收檢測明確OVCF診斷；②接受PVP手術(shù)；③術(shù)后接受規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松藥物治療；④至少獲得12個(gè)月以上隨訪，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非胸腰段OVCF；②合并精神疾??；③隨訪期間死亡。最終460例OVCF患者納入研究。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視下定位，其正位X線片患椎上下終板呈一線影，雙側(cè)椎弓根影與棘突等距。常規(guī)消毒，于體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，注射0.1%利多卡因局部浸潤麻醉，然后進(jìn)行椎弓根穿刺，待穿刺針到達(dá)椎體中部壓縮骨折雙凹處、針尖達(dá)到椎體前中1/3交界，拔除針芯，將攪拌加壓的丙烯樹脂骨水泥通過穿刺針注入椎體內(nèi)。盡可能填充病變椎體，胸椎骨水泥注射量2～4 mL、腰椎4～6 mL，確定無溢出后，去除注射針和工作套管。

術(shù)后1～2 d鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肢體屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2 d下床行走，專人看護(hù)，行走距離和時(shí)間以患者可耐受為原則，循序漸進(jìn)。出院后常規(guī)給予活性維生素D、鈣制劑等抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.3 分組和觀察指標(biāo)

隨訪時(shí)間12～15個(gè)月（平均隨訪13.5個(gè)月）。將隨訪期間發(fā)生非傷椎再骨折的患者納入觀察組，其余患者納入對照組。記錄骨水泥注射方式（單側(cè)注射、雙側(cè)注射）和注射量；觀察兩組患者年齡、性別、骨密度和骨水泥滲漏情況；通過正側(cè)位X線片評估骨水泥量體指數(shù)和分布指數(shù)[9-10]。

將術(shù)后是否發(fā)生非傷椎再骨折作為自變量，年齡、性別、骨密度、骨水泥量、骨水泥滲漏、骨水泥量體指數(shù)、骨水泥分布指數(shù)作為因變量，進(jìn)行單因素組間分析。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因變量進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸模型分析，用以確定上述指標(biāo)是否為獨(dú)立影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。單因素分析中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）描述，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因變量進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸模型分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

460例患者隨訪期間發(fā)生非傷椎再骨折79例，發(fā)生率為17.2%。其中胸椎12例（15%）、胸腰椎51例（65%）、腰椎16例（20%）。手術(shù)至再次骨折時(shí)間3～8個(gè)月，平均傷程5.5個(gè)月。其中59例再次行PVP手術(shù)，20例行保守治療，均治愈出院。典型病例見圖1。

2.2 單因素分析

對患者年齡、性別、骨密度以及骨水泥注射方式、用量、滲漏和分布情況等納入組間單因素分析。如表1所示，兩組年齡、性別、骨水泥量體指數(shù)相近（P＞0.05）；骨水泥單雙側(cè)注射、骨密度、骨水泥滲漏和骨水泥分布指數(shù)是PVP術(shù)后發(fā)生非傷椎再骨折的影響因素（P＜0.05）。

2.3 多因素Logistic回歸模型分析

將上述4項(xiàng)指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行獨(dú)立分析，結(jié)果表明，這4項(xiàng)因素均為PVP術(shù)后非傷椎再骨折的危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

3.1 PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折

圖1 PVP術(shù)后非傷椎再骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，79歲，單側(cè)L2、L3椎體骨折）1A，1B PVP術(shù)后1個(gè)月DR正側(cè)位片，顯示L2骨水泥分布均勻，L3骨水泥單側(cè)分布 1C 腰椎非傷椎再骨折術(shù)后1周DR正位片，提示骨水泥兩側(cè)分布均勻 1D再次PVP后4個(gè)月，骨水泥填充均勻，椎體高度恢復(fù)良好

表1 兩組PVP手術(shù)患者觀察指標(biāo)單因素分析

表2 非傷椎再骨折患者多因素Logistic回歸模型分析

PVP術(shù)后再發(fā)骨折，尤其是非傷椎再發(fā)骨折近年來引起脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注[11-12]。其發(fā)生率臨床報(bào)道不一，最近的國外大宗病例報(bào)道其發(fā)生率為18.4%，國內(nèi)為10.8%[13-14]。非傷椎再發(fā)骨折以鄰近椎體最為常見，多發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，以胸腰段及背部疼痛為主。本組PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折發(fā)生率為17.2%（79/460），主要發(fā)生在胸腰段（65%）。

3.2 PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的影響因素

3.2.1 手術(shù)因素 現(xiàn)有文獻(xiàn)從PVP手術(shù)本身因素分析，認(rèn)為注射骨水泥的黏度是發(fā)生非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，低黏度骨水泥滲漏發(fā)生率高，更易引起鄰近傷椎再發(fā)骨折，因此臨床上常采用高黏度骨水泥，以預(yù)防此類骨折的發(fā)生；此外，PVP術(shù)中骨水泥如能同時(shí)接觸上下終板，也有利于防止非傷椎再發(fā)骨折或塌陷[15-16]。

3.2.2 患者因素 首次OVCF本身即為非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，有研究報(bào)道一旦發(fā)生OVCF，其鄰近非傷椎再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)將大大增加[17]，骨密度降低是此類患者PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素[18]，本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)，PVP術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，以預(yù)防OVCF術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生。

3.2.3 其他因素 骨水泥注射方式、滲漏情況及分布情況等骨水泥因素也可影響PVP術(shù)后OVCF患者非傷椎再發(fā)骨折的發(fā)生，但鮮有文獻(xiàn)對骨水泥因素進(jìn)行系統(tǒng)的評價(jià)分析。

3.3 骨水泥因素對PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的影響

骨水泥雙側(cè)注射相較于單側(cè)注射，骨水泥過中線對稱分布，兩側(cè)椎體可同時(shí)得到顯著強(qiáng)化，因此，比單側(cè)注射能獲得更優(yōu)的剛度恢復(fù)，非傷椎再發(fā)骨折發(fā)生率較低[7]。骨水泥滲漏并發(fā)癥可導(dǎo)致椎體高度下降，鄰椎乃至整體胸腰段脊柱應(yīng)力增加，椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)提升[19-20]；通過各種手段預(yù)防骨水泥滲漏可有效防止骨折的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，骨水泥注射方式和骨水泥滲漏均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

骨水泥分布可反映骨水泥的彌散狀態(tài)，團(tuán)狀彌散分布相較于海綿狀彌散，增加了再發(fā)骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。骨水泥量體指數(shù)和分布指數(shù)可用于評價(jià)骨水泥分布情況，前者反映骨水泥的相對量，后者則對骨水泥分布均勻程度、相對位置和均勻程度進(jìn)行量化[21-22]。本組研究結(jié)果證實(shí)，骨水泥分布指數(shù)為PVP術(shù)后非傷椎再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)過程中選擇合適黏度的骨水泥、根據(jù)患者自身情況選擇合適的手術(shù)方式均可優(yōu)化骨水泥彌散狀態(tài)，減少非傷椎再發(fā)骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。