陳寶林，尹加林，鮑紅光，王宏宇，張勇(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京 210006)

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超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用觀察

陳寶林，尹加林，鮑紅光，王宏宇，張勇(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京 210006)

摘要：目的觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(TAP)聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。方法擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者48例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各24例。兩組均于氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)后觀察組采用超聲引導(dǎo)下TAP聯(lián)合舒芬太尼PCIA，對(duì)照組采用舒芬太尼PCIA。評(píng)估兩組術(shù)后2、4、8、12、24 h的疼痛強(qiáng)度VAS評(píng)分，記錄術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量、第1次按壓鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時(shí)間和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。結(jié)果觀察組術(shù)后2、4、8、12 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組與對(duì)照組第1次按壓鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時(shí)間分別為(9.5±2.1)、(4.4±2.3)h，24 h內(nèi)患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)分別為(6.5±4.0)、(15.6±7.4)次，舒芬太尼用量分別為(50.3±2.3)、(65.4±5.2)μg，兩組比較，P均<0.05。觀察組未見(jiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組2例因按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)較多，出現(xiàn)嘔心、眩暈現(xiàn)象。結(jié)論超聲引導(dǎo)下TAP聯(lián)合舒芬太尼PCIA在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果較好，定位準(zhǔn)確，鎮(zhèn)痛效果好，安全性高。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；結(jié)直腸癌根治術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；腹橫肌平面阻滯；靜脈自控鎮(zhèn)痛

結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛明顯，若不能給予良好的鎮(zhèn)痛，則會(huì)給患者帶來(lái)諸多生理和心理影響，不利術(shù)后恢復(fù)。目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)或硬膜外鎮(zhèn)痛，效果確切，但藥物使用量過(guò)大，易發(fā)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。腹橫肌平面阻滯(TAP)是近年來(lái)一項(xiàng)新興鎮(zhèn)痛技術(shù)，能有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)支配，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。2012年3月～2013年8月，我們對(duì)24例結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者采用超聲引導(dǎo)下TAP，鎮(zhèn)痛效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料48例擬行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，男31例、女17例，年齡48～77歲，體質(zhì)量57～81 kg。ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重心肺疾病、肝功能異常和凝血異常，腹壁皮膚無(wú)感染和破損。將48例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各24例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并與患者本人簽署知情同意書(shū)。

1.2超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、舒芬太尼PCIA方法兩組患者均于氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)，麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.08 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg。肌松后行氣管插管，插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率10～12次/min，全麻狀態(tài)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓(CVP)。以丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨靜脈微泵維持麻醉。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束啟用PCIA。PCIA配方為舒芬太尼100 μg+托烷司瓊6 mg，加生理鹽水至100 mL，設(shè)置首劑量5 mL，背景輸注速度為2 mL/h，自控量0.5 mL/次，間隔時(shí)間15 min。觀察組拔管前在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20 mL。TAP阻滯方法：采用便攜式超聲診斷儀，探頭采用6～13 MHz線陣高頻探頭，消毒薄膜后包裹探頭，患者取仰臥位，暴露肋緣與髂肌之間的腹部，長(zhǎng)軸平面內(nèi)超聲引導(dǎo)，將探頭放置髂前上方腋前線處，將阻滯針?lè)胖苗甑偃荹1]，垂直進(jìn)針，依次進(jìn)入腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌平面，回抽無(wú)血液。先注射2 mL生理鹽水，如見(jiàn)腹橫肌平面被撐開(kāi)，可確認(rèn)穿刺針位置正確，再注入0.375%羅哌卡因20 mL。對(duì)照組不實(shí)施TAP阻滯。待患者自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管送麻醉后恢復(fù)室。

1.3觀察方法記錄兩組患者在術(shù)畢清醒拔管后2、4、8、12、24 h各時(shí)刻的VAS評(píng)分，VAS評(píng)分方法：0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛，以VAS評(píng)分≤6分為有效鎮(zhèn)痛。記錄第1次需要按壓鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時(shí)間，24 h內(nèi)患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。計(jì)算24 h鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼使用量，舒芬太尼使用量(μg)=100 mL-24 h后鎮(zhèn)痛泵中的剩余mL數(shù)，1 mL=1 μg。觀察并記錄術(shù)后24 h有無(wú)嘔心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2結(jié)果

兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1，24 h內(nèi)對(duì)照組有效鎮(zhèn)痛率為83.3%(20/24)，觀察組為100%(24/24)。觀察組與對(duì)照組第1次按壓鎮(zhèn)痛泵距離清醒拔管時(shí)間分別為(9.5±2.1)、(4.4±2.3)h，24 h內(nèi)患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)分別為(6.5±4.0)、(15.6±7.4)次，舒芬太尼用量分別為(50.3±2.3)、(65.4±5.2)μg，兩組比較，P均<0.05。兩組均未出現(xiàn)胸悶、呼吸抑制現(xiàn)象。觀察組未見(jiàn)TAP穿刺引起的不良反應(yīng)，對(duì)照組2例因按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)較多，出現(xiàn)嘔心、眩暈現(xiàn)象。

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注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)相比，*P<0.05。

3討論

腹式結(jié)直腸癌根治術(shù)疼痛的主要原因是腹部切口痛和內(nèi)臟神經(jīng)牽拉損傷，腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺(jué)神經(jīng)主要來(lái)源于T7～L1神經(jīng)前支，TAP阻滯是一種區(qū)域局部阻滯，即將局麻藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，從而減輕腹部切口的疼痛[2]。2001年Raft[3]最早提出此理論，而2006年O′Donnell等[4]首次在前列腺切除術(shù)中應(yīng)用TAP技術(shù)，取得了滿意效果。

傳統(tǒng)TAP阻滯是根據(jù)腹壁神經(jīng)解剖特點(diǎn)，在盲探下操作，以穿刺針穿過(guò)腹直肌前鞘后的落空感為成功標(biāo)志，其成功率低，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生也常面臨針尖位置不確切的問(wèn)題，穿刺太淺，阻滯效果欠缺；穿刺太深，可致腹腔臟器損傷，阻滯完全失敗[5]。隨著超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在四肢手術(shù)中廣泛應(yīng)用，超聲下腹部神經(jīng)阻滯在麻醉和疼痛中的作用逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視[6，7]，2008年Hebbard[8]首次報(bào)道了在超聲引導(dǎo)下行TAP，成功率較以往有很大提高。超聲下TAP可清晰顯示注射藥物的擴(kuò)散方向和范圍，準(zhǔn)確到達(dá)部位，不僅可提高阻滯成功率，且能有效避免并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

本研究局麻藥物為羅哌卡因，平面阻滯時(shí)間達(dá)9～13 h，阻滯時(shí)間長(zhǎng)。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，具有鎮(zhèn)痛時(shí)效長(zhǎng)、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，已被證實(shí)具有安全性、有效性和長(zhǎng)效性的特點(diǎn)。本研究采用的是0.375%羅哌卡因，雙側(cè)注射劑量為40 mL，鎮(zhèn)痛效果明顯、確切，與何建華等[7]報(bào)道基本相符。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組舒芬太尼用量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)明顯減少，第1次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間延遲，鎮(zhèn)痛滿意度高。原因是一方面TAP阻斷了腹部皮膚、肌肉和壁腹膜層的傷害性刺激傳入；另一方面，通過(guò)PCIA提供的小劑量阿片類藥物減輕了手術(shù)造成的腹腔臟器損傷所引起的鈍痛。這種多模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛，既減少了阿片類藥物的用量，降低了嘔心、嘔吐的發(fā)生率，亦提高了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和滿意度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAP聯(lián)合舒芬太尼PCIA在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果較好，定位準(zhǔn)確，鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高。

參考文獻(xiàn)：

[1] McDonnell JG， O′Donnell B， Gurley G， et al． The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after abdominal surgery：a prospective randomized controlled[J]． Anesth Analg， 2007,104(1)：193-197．

[2] Rozen WM， Tran TM， Ashton MW， et al． Refining the course of the thoracolumbar nerves：a new understanding of the innervation of the anteriorabdominal wall [J]. Clin Anat， 2008,21(4)：325-333．

[3] Raft AN. Abdominal field block：a new approach via the lumbar triangle[J]． Anaesthesia， 2001，56(10)：1024-1026．

[4] O′Donnell BD， McDonnell JG， Gurley G， et al． The transverses abdominis plane(TAP) block in open retropblic prostatectomy[J]． Reg Anesh Pain Med, 2006,31(1)：91．

[5] Gurnaney HG， Maxwell LG， Kraemer FM， et al． Prospective randomized obserber-blinded study comparing the analgesic efficacy of ultrasound-guided rectus sheath block and local anaesthetic infiltration for umbilical hernia repair[J]． Br J Anaesth， 2011,107(5)：790-795．

[6] Finnerty O， Carney J， Mcdonnell JG． Trunk blocks for abdominal surgery[J]． Anaesthesia，2010,65(Suppl 1):76-83．

[7] 何建華，馬曙亮，顧連兵，等．超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2010,26(12)：1070-1072．

[8] Hebbard P． Subcostal transverses abdominis plane block under utltrasound guidance[J]． Anesth Analg， 2008,106(2)：674-675．

[9] 張學(xué)政，王權(quán)光，周穎，等．超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的臨床觀察[J]．北京醫(yī)學(xué)，2013，35(4)：275-277．

(收稿日期：2014-09-15)

中圖分類號(hào)：R735.3；R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)03-0062-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.024