趙星輝(武漢市第一醫(yī)院，武漢430000)

ICVD患者血管內(nèi)支架成形術(shù)后腦CT灌注成像結(jié)果分析

趙星輝(武漢市第一醫(yī)院，武漢430000)

摘要：目的從影像學(xué)角度評(píng)價(jià)血管內(nèi)支架成形術(shù)治療缺血性腦血管病(ICVD)的臨床效果，探討腦CT灌注成像檢查的重要性及必要性。方法 對(duì)19例因顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的ICVD患者行顱內(nèi)外血管內(nèi)支架成形術(shù)，頸內(nèi)動(dòng)脈放置支架15枚、大腦中動(dòng)脈M1段放置支架4枚。術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)行腦CT灌注成像檢查，記錄相對(duì)腦血流量(rCBF)、相對(duì)腦血容量(rCBV)、相對(duì)平均通過時(shí)間(rMTT)。 結(jié)果 與術(shù)前比較，19例患者術(shù)后rCBF升高、rMTT降低(P<0.05)，rCBV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 血管內(nèi)支架成形術(shù)可明顯改善ICVD的腦血流灌注，CT灌注成像檢查是評(píng)價(jià)血管內(nèi)支架成形術(shù)手術(shù)效果的可靠方法。

關(guān)鍵詞：灌注成像；多層螺旋計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；缺血性腦血管?。谎軆?nèi)支架成形術(shù)；腦灌注

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦血管病(ICVD)的主要原因之一[1～3]。血管內(nèi)支架成形術(shù)是其常用治療方法，術(shù)后血管狹窄及腦組織灌注改善情況為判斷手術(shù)效果的依據(jù)。腦CT灌注成像能對(duì)局部腦組織的血供情況進(jìn)行定性判斷及定量分析，能在患者缺乏明顯的臨床表現(xiàn)或常規(guī)影像學(xué)檢查陰性時(shí)就能發(fā)現(xiàn)腦血流灌注異常，對(duì)ICVD的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及治療后療效評(píng)估均有重要的臨床意義[4,5]。2009年10月～2011年2月，我們對(duì)19例ICVD患者于血管內(nèi)支架成形術(shù)前后行CT灌注成像檢查，現(xiàn)分析結(jié)果，探討CT灌注成像在評(píng)估手術(shù)效果中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇因顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的ICVD患者19例，其中男14例、女5例，年齡43～71歲、平均62歲，臨床表現(xiàn)為頭暈、肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、視野缺損等，臨床診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)8例、腦梗死11例。顱腦數(shù)字剪影血管造影(DSA)檢查示顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄病變位于頸內(nèi)動(dòng)脈15例、大腦中動(dòng)脈M1段4例。入選標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥70%，對(duì)側(cè)無(wú)狹窄或狹窄≤50%。排除血管完全閉塞或多段狹窄而無(wú)法完全解除者。所有患者均行顱內(nèi)外血管內(nèi)支架成形術(shù)，頸內(nèi)動(dòng)脈放置支架15枚，大腦中動(dòng)脈M1段放置支架4枚，頸動(dòng)脈支架均為自膨式支架(EV3，USA)，長(zhǎng)度范圍30～60 mm，顱內(nèi)支架均為球囊擴(kuò)張式支架(APOLLO，微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司)，長(zhǎng)度20 mm。放置支架后術(shù)中造影示血管狹窄明顯緩解，均>90%正常管徑。

1.2CT灌注成像檢查及觀察指標(biāo)于血管內(nèi)支架成形術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)行CT灌注成像檢查。采用GE 64排LightSpeed螺旋CT，患者仰臥位，先行頭顱常規(guī)平掃，層厚5 mm，間距5 mm，依據(jù)CT平掃表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)確定病變區(qū)，以基底節(jié)為中心層面，上下共八個(gè)感興趣層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)掃描。使用雙筒高壓注射器，以5 mL/s的流率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑(優(yōu)維顯370)50 mL，加用生理鹽水沖洗20 mL，延遲7 s開始掃描，掃描時(shí)間40 s，管電壓80 kV，管電流270 mA，掃描范圍為40 mm，層厚5 mm，矩陣512×512，獲取圖像320幅。將掃描圖像傳輸至GE ADW4.4工作站，采用CT灌注成像軟件CT Perfusion4行圖像后處理。選擇以病變?yōu)橹行牡南噜弮蓪訄D像為感興趣層面進(jìn)行參數(shù)值測(cè)量，每層圖像選取大腦中動(dòng)脈供血區(qū)為感興趣區(qū)，其最大范圍包括大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，盡量避開大血管及梗塞灶，以大腦中線為對(duì)稱軸，用鏡像方法于對(duì)側(cè)獲取相應(yīng)感興趣區(qū)域。記錄腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)，取兩個(gè)層面對(duì)應(yīng)參數(shù)的平均值，將每個(gè)患者患側(cè)參數(shù)值與相應(yīng)對(duì)側(cè)參數(shù)值相比，計(jì)算相對(duì)腦血流量(rCBF)、相對(duì)腦血容量(rCBV)及相對(duì)平均通過時(shí)間(rMTT)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，采用Wilcoxon檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

與術(shù)前比較，19例患者術(shù)后CT灌注成像rCBF升高、rMTT降低(P<0.05)，rCBV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　19例患者血管內(nèi)支架成形術(shù)前后CT灌注成

注：與術(shù)前比較，*P<0.01。

3討論

充足的腦血流是腦組織保持活性的重要因素，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄會(huì)減緩血流速度，消耗血流動(dòng)能，引起血管遠(yuǎn)端的低壓灌注及腦組織缺血，同時(shí)狹窄處纖維斑塊破裂并發(fā)血栓形成也會(huì)引起腦組織缺血，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腦梗死。由于腦組織由供血?jiǎng)用}與側(cè)支循環(huán)共同參與供血，側(cè)支循環(huán)也是腦組織供血的主要來源之一，因此對(duì)ICVD患者單純?cè)u(píng)價(jià)供血?jiǎng)用}狹窄的程度難以準(zhǔn)確反映腦組織的缺血程度及灌注狀態(tài)[6,7]。近年來，血管內(nèi)支架成形術(shù)廣泛用于ICVD的治療，能較好地解除顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄。但由于側(cè)支循環(huán)的存在及其程度不同，僅觀察血管狹窄的解除情況難以準(zhǔn)確判斷腦組織供血的恢復(fù)情況。腦CT灌注成像是指在靜脈團(tuán)注碘對(duì)比劑的同時(shí)，對(duì)腦部選定層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間—密度曲線，通過分析該曲線得到多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。腦CT灌注成像不僅能定性判斷局部腦組織的血供情況，還能定量分析腦組織缺血的嚴(yán)重程度。同時(shí)，相對(duì)于核素及磁共振灌注成像，腦CT灌注成像具有圖像質(zhì)量好、定量準(zhǔn)確、可重復(fù)性高、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。因此應(yīng)用腦CT灌注成像能夠可靠評(píng)估腦組織的灌注情況，從影像學(xué)角度評(píng)價(jià)血管內(nèi)支架成形術(shù)的療效。

腦CT灌注成像的觀察指標(biāo)包括CBF、CBV及MTT。CBF是指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定區(qū)域腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量，與腦灌注壓呈正比，與腦血管阻力呈反比。CBF降低是導(dǎo)致腦缺血的主要原因，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄時(shí)，狹窄血管處血管阻力增加，其遠(yuǎn)端血管灌注壓減低共同引起CBF的降低。MTT是指造影劑通過感興趣區(qū)的平均時(shí)間，是反映腦缺血最敏感的指標(biāo)，能夠在其它參數(shù)未發(fā)生明顯變化時(shí)出現(xiàn)變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)腦組織缺血性病變。CBV是指腦組織一定區(qū)域內(nèi)血管中的血容量，其變化由動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈以及靜脈竇共同決定，當(dāng)腦灌注壓降低或重新升高時(shí)，相關(guān)腦血管代償性擴(kuò)張或收縮的反應(yīng)程度不同，因而CBV的變化也不同[8]。嚴(yán)重的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦血管灌注壓降低時(shí)，機(jī)體可通過血壓和腦血流調(diào)節(jié)效應(yīng)(Bayliss效應(yīng))使腦血管擴(kuò)張，并通過形成側(cè)支循環(huán)使CBF穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)。但這種代償機(jī)制在保證CBF的同時(shí)，腦血管擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)形成均可增加腦血管床容積，降低血流速度，延長(zhǎng)血流通過路徑，導(dǎo)致CBV增加、MTT延長(zhǎng)，此時(shí)患者已處于腦梗死前期Ⅰ2、Ⅱ1期，腦組織雖已存在供血不足及微循環(huán)障礙，但患者可無(wú)明顯臨床癥狀[9]。因此，通過分析CT灌注參數(shù)值的變化，有助于醫(yī)師了解患者的實(shí)際腦供血狀況，制定有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案。祈鵬等[10]應(yīng)用單光子發(fā)射體層攝影(SPECT)研究發(fā)現(xiàn)，老年患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后76%的患者CBF增加，腦缺血癥狀明顯改善。焦立群等[11]發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)后患者CBF顯著增加。Gaudiello等[12]研究發(fā)現(xiàn)CAS術(shù)后患側(cè)CBF升高、MTT降低。因此，觀察腦灌注的情況有助于對(duì)腦組織供血改善情況的判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，ICVD患者行血管內(nèi)支架成形術(shù)后rCBF增加、rMTT降低，提示其腦組織低灌注狀態(tài)得到了改善，CT灌注成像參數(shù)能反映手術(shù)效果，CT灌注成像是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的可靠方法。本研究手術(shù)前后CBV無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)其原因可能為缺血區(qū)域腦組織供血改善，導(dǎo)致缺血區(qū)域血流重新分配，原已建立的側(cè)支循環(huán)可能因?yàn)橹鞲裳苎髦匦鹿嘧⒍?，?cè)支血管床的消失抵消了主干血管容積的增加，使得CBV沒有明顯增加[13]。

綜上所述，血管內(nèi)支架成形術(shù)可明顯改善ICVD患者的腦血流灌注，CT灌注成像可提供較為客觀的腦血流影像學(xué)指標(biāo)，有助于對(duì)血管內(nèi)支架成形術(shù)后腦血流灌注情況的評(píng)估。

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(收稿日期：2014-10-08)

中圖分類號(hào)：R743.3；R816.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0072-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.027