許汝言 胡 敏 葉 露

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

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·衛(wèi)生服務(wù)研究·

生活水平指標(biāo)選擇對(duì)健康及衛(wèi)生服務(wù)利用公平性指數(shù)的影響

許汝言 胡 敏 葉 露

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

目的：研究不同生活水平指標(biāo)下的健康及衛(wèi)生服務(wù)利用公平性指數(shù)測(cè)算結(jié)果及其差異。方法：采取多階段分層隨機(jī)抽樣抽取寧夏地區(qū)農(nóng)村家庭,收集家庭收入、消費(fèi)和財(cái)富以及居民健康、衛(wèi)生服務(wù)利用等相關(guān)數(shù)據(jù)，采用集中指數(shù)方法，分別以收入、消費(fèi)和財(cái)富指數(shù)做為生活水平指標(biāo)，測(cè)量樣本人群健康和衛(wèi)生服務(wù)利用公平性，并對(duì)其差異進(jìn)行分析。結(jié)果：選用不同生活水平指標(biāo)得到的結(jié)果相關(guān)性較弱，其測(cè)得的集中指數(shù)間差異在0.01～0.21之間，大部分在0.05水平上顯著。結(jié)論：選用不同生活水平指標(biāo)對(duì)健康及衛(wèi)生服務(wù)利用公平性指數(shù)測(cè)算具有顯著影響；在一定區(qū)域內(nèi)對(duì)生活水平進(jìn)行測(cè)量，財(cái)富指數(shù)能夠獲得比收入和消費(fèi)更為客觀和真實(shí)的結(jié)果，但其使用條件更為嚴(yán)格。

財(cái)富指數(shù)； 健康； 衛(wèi)生服務(wù)利用； 集中指數(shù)

健康早已被公認(rèn)為人的基本權(quán)利之一，世界衛(wèi)生組織提出的人人享有健康(Universal Health Coverage)的戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)際上就是要實(shí)現(xiàn)地區(qū)間、人群間的健康公平，使所有的社會(huì)成員達(dá)到盡可能高的健康水平。[1]衛(wèi)生服務(wù)利用的公平是實(shí)現(xiàn)健康公平的基礎(chǔ)，而生活水平低下的人群特別是貧困人群在健康狀況較差時(shí)無(wú)法獲取所需的衛(wèi)生服務(wù)，從而得不到改善健康的機(jī)會(huì)。尤其是在居民生活水平存在較大差異的情況下，健康及衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的現(xiàn)象會(huì)日益突出，因此，對(duì)不同生活水平人群健康及衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的研究是衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的重要研究課題之一，其中對(duì)人群生活水平的準(zhǔn)確測(cè)量尤為關(guān)鍵，而選用不同的生活水平指標(biāo)對(duì)公平性結(jié)果究竟有怎樣的影響，是否具有顯著差異也值得研究。目前，生活水平測(cè)量主要有兩種方法：一種是直接測(cè)量，測(cè)量的指標(biāo)通常是收入或消費(fèi)，在國(guó)內(nèi)研究中較為常用；一種是間接測(cè)量，即利用家庭財(cái)富的擁有情況和其他家庭特征等信息構(gòu)建財(cái)富指數(shù)(wealth index)來(lái)作為測(cè)量的指標(biāo)，近年來(lái)由國(guó)外學(xué)者開(kāi)發(fā)應(yīng)用，當(dāng)前仍鮮見(jiàn)于國(guó)內(nèi)研究，并且國(guó)內(nèi)研究中關(guān)于生活指標(biāo)選擇對(duì)公平性結(jié)果影響的問(wèn)題缺乏整體認(rèn)識(shí)。

本研究利用2011年寧夏五個(gè)樣本縣的農(nóng)村家庭入戶調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，除以傳統(tǒng)的收入或消費(fèi)測(cè)量生活水平外，也將對(duì)財(cái)富指數(shù)法加以實(shí)際應(yīng)用，研究這三種不同的生活水平指標(biāo)下的健康及衛(wèi)生服務(wù)利用公平指數(shù)的測(cè)算結(jié)果及其差異，有助于厘清生活水平指標(biāo)選擇對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域公平性研究結(jié)果的影響，為同類研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究所用數(shù)據(jù)來(lái)源同本期文章“以財(cái)富指數(shù)測(cè)量生活水平的相關(guān)問(wèn)題研究”。

1.2 研究方法

1.2.1 健康變量和衛(wèi)生服務(wù)利用變量

分別采用“兩周內(nèi)是否患病”、“一年內(nèi)是否有醫(yī)生建議住院”作為評(píng)價(jià)個(gè)人健康狀況的變量。與健康變量相對(duì)應(yīng)，分別選用“兩周門診次數(shù)”、“兩周內(nèi)是否應(yīng)就診未就診”和“年住院次數(shù)”、“一年內(nèi)是否應(yīng)住院未住院”作為反映門診、住院的衛(wèi)生服務(wù)利用變量，并借鑒國(guó)內(nèi)外常用研究方法[1]，采用線性回歸模型和probit模型對(duì)其進(jìn)行間接標(biāo)化。考慮數(shù)據(jù)可獲得性，本研究選擇性別、年齡、個(gè)人自報(bào)兩周內(nèi)患病情況、一年內(nèi)醫(yī)生建議住院情況和慢性病患病情況等作為標(biāo)化變量；教育水平、職業(yè)、婚姻狀況、個(gè)人生活水平和醫(yī)保情況作為非標(biāo)化變量。

1.2.2 生活水平指標(biāo)

基于家庭調(diào)查數(shù)據(jù)，本研究的三種生活水平指標(biāo)分別是家庭人均年收入(簡(jiǎn)稱“收入”)、家庭人均年消費(fèi)(簡(jiǎn)稱“消費(fèi)”)和家庭財(cái)富指數(shù)(簡(jiǎn)稱“財(cái)富指數(shù)”)。其中，收入包含了經(jīng)市場(chǎng)價(jià)格估值后的自產(chǎn)物品和現(xiàn)金兩項(xiàng)收入；消費(fèi)則包含了消費(fèi)性支出和經(jīng)市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行估值后的自產(chǎn)物品消費(fèi)兩項(xiàng)內(nèi)容。財(cái)富指數(shù)則是通過(guò)主成分分析的方法，以第一特征向量對(duì)各項(xiàng)財(cái)富變量進(jìn)行賦權(quán)，從而構(gòu)建服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的財(cái)富指數(shù)。[2]在做主成分分析前，對(duì)所有入選的財(cái)富變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，以消除量綱的不同帶來(lái)的影響。

1.2.3 集中曲線和集中指數(shù)

在國(guó)內(nèi)外研究中，集中曲線和集中指數(shù)是衡量與生活水平相聯(lián)系的健康及衛(wèi)生服務(wù)利用公平的最常用方法。以按生活水平由低到高排序后人群的累計(jì)百分比為橫坐標(biāo)，對(duì)應(yīng)人群所研究變量的累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)繪制集中曲線。而集中指數(shù)則為集中曲線與45°公平線之間面積的兩倍，取值為[-1,1]。集中曲線與公平線重疊時(shí)，集中指數(shù)為0，所研究變量在不同生活水平人群間分布完全均勻；集中曲線位于公平線上方，集中指數(shù)為負(fù)值，所研究變量分布集中在生活水平低的人群；集中曲線位于公平線下方，集中指數(shù)為正值，所研究變量分布集中在生活水平高的人群。[3]集中指數(shù)的絕對(duì)值越大，“不公平”的程度越大。本研究采用OLS線性回歸的方法獲取集中指數(shù)的估計(jì)值，同時(shí)可以檢驗(yàn)其統(tǒng)計(jì)顯著性[4]，公式(1)如下：

(1)

利用不同的生活水平指標(biāo)對(duì)人群進(jìn)行排序，可以得到不同的集中指數(shù)。例如，比較由收入和消費(fèi)分別得到的集中指數(shù)C1和C2，其差異若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明不同的生活水平指標(biāo)對(duì)健康或衛(wèi)生服務(wù)利用公平的測(cè)算結(jié)果有影響。C1和C2的差異和顯著性檢驗(yàn)同樣可以采取OLS線性回歸方法獲得[4]，公式(2)如下：

(2)

2 結(jié)果

2.1 樣本人群收入和消費(fèi)水平

調(diào)查顯示，樣本家庭平均年收入為26 790.68元，個(gè)人平均年收入為6 433.38元；樣本家庭平均年消費(fèi)為21 371.06元，個(gè)人平均年消費(fèi)為5 121.77元。

2.2 家庭財(cái)富情況

2.2.1 樣本人群家庭財(cái)產(chǎn)情況

如表1所示，樣本人群戶均擁有的牲畜中羊的數(shù)量最多；耕種的土地類型主要為山地，結(jié)果與寧夏養(yǎng)羊業(yè)在畜牧業(yè)中占有主導(dǎo)地位以及發(fā)展山地農(nóng)業(yè)的實(shí)際情況相符。

表1 樣本人群家庭財(cái)產(chǎn)擁有情況

2.2.2 樣本人群家庭耐用品擁有情況

如表2所示，樣本中大多數(shù)的家庭都擁有手表/鬧鐘、彩色電視、電話等價(jià)格中等并且較為常用的耐用消費(fèi)品，而收音機(jī)、黑白電視、汽車、照相機(jī)/攝像機(jī)、空調(diào)這些較高檔或較少使用的消費(fèi)品只有少量家庭擁有。

2.2.3 樣本人群住房情況

住房是居民最重要的財(cái)產(chǎn)和耐用品之一，其特征是反映居民生活水平的重要內(nèi)容。樣本人群戶均住房面積和人均住房面積分別為87.80m2和20.10m2，并且廚房與住房分離和人畜不同屋的比例

分別為66.02%和5.02%。此外，住房類型和地板類型的調(diào)查結(jié)果如表3所示。

表2 樣本人群家庭耐用品擁有情況

2.2.4 樣本人群居住衛(wèi)生狀況

隨著生活水平的提高，農(nóng)村廁改成為了小康生活必不可少的衛(wèi)生措施。如表4所示，樣本家庭中主要的廁所類型為旱廁，而水沖式、沼氣/三格式、雙甕漏斗式等生態(tài)環(huán)保廁所在調(diào)查家庭中的比例極低，并且仍有2.12%的家庭無(wú)廁所。家庭飲用水類型也是反映衛(wèi)生狀況的重要指標(biāo)之一，超過(guò)80%的家庭飲用水直接來(lái)自于水源地，缺少消毒殺菌等環(huán)節(jié)，有很大的衛(wèi)生隱患?？梢?jiàn)，樣本人群的居住衛(wèi)生狀況不容樂(lè)觀。

2.2.5 樣本人群使用燃料類型

調(diào)查中樣本家庭最多可選擇兩種常用的燃料類型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，樣本家庭中使用燃料為煤和木頭的比例最高，分別為63.19%和50.23%(表5)。

表3 樣本人群住房特征(%)

表4 樣本人群居住衛(wèi)生條件(%)

表5 樣本人群家庭使用燃料類型(%)

2.2.6 家庭財(cái)富指數(shù)構(gòu)建

采用主成分分析的方法，選取具有代表性的財(cái)富變量構(gòu)建財(cái)富指數(shù)。其中，家畜、土地?cái)?shù)目等連續(xù)型變量，是否擁有自行車、收音機(jī)等表2中的耐用品以及廚房與住房是否分離、人與畜是否不同屋等二分類變量全部作為財(cái)富變量納入分析。為充分利用信息，有效區(qū)分不同生活水平的人群，將多分類變量合并為二分類后納入分析，包括：家庭住房類型是否為磚土、磚木、土木或全磚；地板類型是否為磚地、瓷磚、木地或地板革；廁所類型是否為水沖、沼氣/三格、雙甕漏斗、深坑或馬桶；飲用水類型是否為自來(lái)水；使用燃料類型是否為煤、電、煤油或天然氣/液化氣。測(cè)得樣本人群的財(cái)富指數(shù)平均值為0，標(biāo)準(zhǔn)差為1.78，最大值為12.78，最小值為-5.63。

2.3 生活水平指標(biāo)值的相關(guān)性

按財(cái)富指數(shù)將樣本人群從低到高進(jìn)行五等位分組，如表6所示，隨著財(cái)富指數(shù)的增加，各組的收入和消費(fèi)的均值也隨之增加，但相鄰組間增加的幅度并不均勻。相關(guān)性檢驗(yàn)得出，財(cái)富指數(shù)與收入的相關(guān)系數(shù)為0.35，與消費(fèi)的相關(guān)系數(shù)為0.25，收入與消費(fèi)的相關(guān)系數(shù)為0.39。結(jié)果顯示，不同生活水平指標(biāo)值間相關(guān)性較弱，與同類國(guó)外研究中相關(guān)系數(shù)一般為0.2～0.4的結(jié)果基本一致。[5]

表6 按家庭財(cái)富指數(shù)分組下的家庭

2.4 健康與衛(wèi)生服務(wù)利用公平性指數(shù)

如表7所示，C1、C2和C3分別表示以收入、消費(fèi)和財(cái)富指數(shù)作為生活水平指標(biāo)計(jì)算的集中指數(shù)。在居民健康方面，當(dāng)生活水平指標(biāo)為收入或財(cái)富指數(shù)時(shí)，兩周內(nèi)患病和一年內(nèi)應(yīng)住院的集中指數(shù)均小于0，反映窮人的健康狀況差于富人；相反，當(dāng)生活水平指標(biāo)為消費(fèi)時(shí)，得到的結(jié)果則為窮人的健康狀況優(yōu)于富人。在衛(wèi)生服務(wù)利用方面，不同生活水平指標(biāo)的門診次數(shù)和住院次數(shù)的集中指數(shù)均不小于0，并且收入和消費(fèi)為生活水平指標(biāo)時(shí)，還反映了富人的門診次數(shù)和住院次數(shù)多于窮人。收入和財(cái)富指數(shù)作為生活水平指標(biāo)時(shí)均反映了窮人比富人更容易發(fā)生應(yīng)就診未就診及應(yīng)住院未住院的情況，而消費(fèi)在這兩項(xiàng)指標(biāo)的集中指數(shù)則接近于0(不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2.5 不同生活水平指標(biāo)的影響

研究中利用不同生活水平指標(biāo)計(jì)算出的健康、應(yīng)就診未就診和應(yīng)住院未住院的集中指數(shù)具有傾向性，研究變量的集中指數(shù)從小到大排序均為C3、C1和C2。當(dāng)生活水平指標(biāo)為收入和財(cái)富指數(shù)時(shí)，這些研究變量集中分布在窮人身上，但是以財(cái)富指數(shù)為生活水平指標(biāo)時(shí)，集中指數(shù)的絕對(duì)值更大，即窮人較富人健康狀況更差，應(yīng)就診未就診和應(yīng)住院未住院的情況也更多發(fā)生在窮人身上。當(dāng)生活水平指標(biāo)為消費(fèi)時(shí)，除了門診次數(shù)，其他集中指數(shù)值均大于收入及財(cái)富指數(shù)得到的結(jié)果。不同生活水平指標(biāo)下測(cè)得的集中指數(shù)差異的絕對(duì)值集中在0.01～0.21之間，并且大部分具有顯著性。

表7 健康與衛(wèi)生服務(wù)利用集中指數(shù)及其差異

注：括號(hào)內(nèi)為t值。*表示P<0.05，**表示P<0.01。

3 討論

在進(jìn)行衛(wèi)生領(lǐng)域公平性分析時(shí)選用何種生活水平指標(biāo)最佳？當(dāng)前沒(méi)有唯一的答案。值得注意的是，發(fā)展中國(guó)家特別是農(nóng)村地區(qū)的家庭生產(chǎn)常用作以物易物或家庭消費(fèi)等，是收入的一個(gè)重要部分，當(dāng)收入作為生活水平的指標(biāo)時(shí)，其價(jià)值應(yīng)該被計(jì)入，在不少研究中可能會(huì)忽略這種情況。同理，當(dāng)消費(fèi)作為生活水平指標(biāo)時(shí)，除了從市場(chǎng)上購(gòu)買并消耗的商品或服務(wù)，還應(yīng)包含非市場(chǎng)交易的部分，例如自產(chǎn)物品的消費(fèi)。本研究均考慮了以上兩種情況，在收入和消費(fèi)的測(cè)量中分別納入了家庭自產(chǎn)物品收入和消費(fèi)的部分，使測(cè)量的結(jié)果更加準(zhǔn)確。實(shí)際上，收入和消費(fèi)由于隱私保護(hù)和回憶偏倚都存在數(shù)據(jù)收集困難和質(zhì)量不佳的問(wèn)題。跟收入與消費(fèi)相比，財(cái)富指數(shù)所需的數(shù)據(jù)更容易收集和客觀，但是財(cái)富指數(shù)作為生活水平指標(biāo)也存在著穩(wěn)定性不足和難以用作地區(qū)比較的局限性。

實(shí)證研究結(jié)果表明，選用不同生活水平指標(biāo)對(duì)健康及衛(wèi)生服務(wù)利用集中指數(shù)測(cè)算結(jié)果具有顯著影響。根據(jù)前文分析，消費(fèi)的集中指數(shù)除了門診次數(shù)，都大于運(yùn)用其他兩種指標(biāo)獲得的結(jié)果，即所研究的變量更集中分布于高生活水平的人群，可能的原因在于本研究的測(cè)算中納入了醫(yī)療消費(fèi)的部分，在反映生活水平的同時(shí)也將衛(wèi)生服務(wù)利用信息包含在內(nèi)。此外，以收入和財(cái)富指數(shù)測(cè)得的集中指數(shù)的符號(hào)雖然一致，但是后者的值更小。由于本研究調(diào)查的僅為近一年的收入情況，跟往年相比可能有所變動(dòng)，而這種變動(dòng)還不足以或時(shí)間上來(lái)不及使家庭增加資產(chǎn)、耐用品或者改善居住環(huán)境，提高生活水平。因此當(dāng)收入增加時(shí)，一些個(gè)體可能更多利用衛(wèi)生服務(wù)，而此時(shí)其家庭財(cái)富并未發(fā)生改變，也就是說(shuō)財(cái)富指數(shù)測(cè)得的生活水平結(jié)果不變，造成收入作為指標(biāo)時(shí)測(cè)得的生活水平要高于財(cái)富指數(shù)，從而集中指數(shù)值變大。

綜上所述，在一定區(qū)域內(nèi)生活水平的測(cè)量，財(cái)富指數(shù)能夠獲得比收入和消費(fèi)更為客觀和真實(shí)的結(jié)果，降低信息偏倚，但使用條件更為嚴(yán)格，需根據(jù)研究目的和實(shí)際情況設(shè)計(jì)專門的調(diào)查方案和調(diào)查表。同時(shí)，本研究的方法和結(jié)果也為今后同類研究提供思路和經(jīng)驗(yàn)。

[1] 王麗, 趙郁馨, 張毓輝, 等. 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分析方法研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2005(7): 8-10.

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[3] 謝小平, 劉國(guó)祥, 李斌, 等. 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性方法學(xué)研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007(5): 74-76.

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(編輯 薛云)

Impact of choice of living standard indicators on the equality index of health and health service utilization

XURu-yan,HUMin,YELu

SchoolofPublicHealthandKeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment(MinistryofHealth),FudanUniversity,Shanghai200032,China

Objective: To evaluate outcomes and differences of the equality indexes of health and health service utilization in different living standard indicators. Methods: Using multi-phase stratified random sampling to select samples of rural families in Ningxia region and collect data about sample families’ income, consumption, wealth and some relevant data on family members’ health status and health services utilization. Using concentration index to measure the equality of health and health services utilization with income, consumption or wealth index as living standard indicators respectively and discuss the differences of the outcomes. Results: For different living standard indicators, the correlation between each other was weak. The differences of concentration indexes with different living standard indicators between 0.01 to 0.21, and most of whichweresignificant on the level of 0.05. Conclusion: The impact of choice of living standard indicators on the equality index of health and health service utilization was significant. In a limited area, living standards measured by wealth index could be more accurate and objective than by income or consumption, but the condition of this method wasmore strict.

Wealth index; Health; Health services utilization; Concentration index

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71303056)；美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)公開(kāi)競(jìng)標(biāo)項(xiàng)目(13-163) 作者簡(jiǎn)介：許汝言，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障制度與衛(wèi)生資源配置。E-mail: xryan1991@163.com

胡敏。E-mail:humin@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.010

2015-01-18

2015-02-28