羅會(huì)秋 吳姝德 李 聰 李云飛 潘 瑤 項(xiàng) 莉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 湖北武漢 430030

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·醫(yī)療保障·

新農(nóng)合患者大病醫(yī)療救助水平分析
——以湖北省A地和貴州省B地為例

羅會(huì)秋 吳姝德 李 聰 李云飛 潘 瑤 項(xiàng) 莉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 湖北武漢 430030

目的：分析A、B兩地大病醫(yī)療救助情況，為提高大病醫(yī)療救助水平和保障效果提出可行性建議。方法：選取湖北省A地和貴州省B地，2013年通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獲取問卷872份，分析大病醫(yī)療救助受益患者的概況，計(jì)算救助前后年度自付費(fèi)用以及災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、相對(duì)差距。結(jié)果：大病醫(yī)療救助對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)緩解作用有限；目前大病醫(yī)療救助政策救助比偏低，救助范圍較窄，非五保、低保大病患者救助起付線高且年救助封頂線低，導(dǎo)致實(shí)際救助比遠(yuǎn)低于政策救助比。結(jié)論：逐步拓寬大病患者合規(guī)費(fèi)用救助范圍并提高救助比；做好大病醫(yī)療救助與大病醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接；將大病門診自付費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助范圍。

大病醫(yī)療救助； 救助水平； 新農(nóng)合

2009年，民政部等四部委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，標(biāo)志著我國醫(yī)療救助制度改革進(jìn)入新階段。[1]醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障體系重要組成部分，是整個(gè)醫(yī)療保障體系的最后防線。[2]目前各地普通醫(yī)療救助體系已基本建立起來，隨著現(xiàn)行大病醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)，大病醫(yī)療救助日趨受到關(guān)注。2012年，民政部等四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見》，確定了273 個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，對(duì)大病醫(yī)療救助的相關(guān)政策措施、管理體制和運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行試點(diǎn)。十八屆三中全進(jìn)一步明確提出加快健全大病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。為加強(qiáng)大病保障水平，提高聯(lián)合保障效應(yīng)，各地在出臺(tái)大病醫(yī)保政策的同時(shí)出臺(tái)了大病醫(yī)療救助政策。本文通過分析大病醫(yī)療救助現(xiàn)況，為提高救助水平和保障效果提出可行性建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為標(biāo)準(zhǔn)，在中西部地區(qū)分別選取湖北省A地和貴州省B地，根據(jù)新農(nóng)合信息庫，選出2013年出院的大病患者(年度自付醫(yī)療費(fèi)用高于當(dāng)?shù)啬耆司兪杖氲幕颊?，從中隨機(jī)選取五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(其中一個(gè)鄉(xiāng)作為備選)，根據(jù)各鄉(xiāng)患者人數(shù)，實(shí)行按比例規(guī)模整群抽樣(PPS)。最終得到有效問卷872份(A地472份，B地400份)，其中大病醫(yī)療救助受益患者258人(A地134人，B地124人)。

對(duì)A、B兩地區(qū)的醫(yī)保、民政部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助等相關(guān)情況進(jìn)行了解。對(duì)大病患者進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，了解其費(fèi)用、報(bào)銷和救助相關(guān)情況。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括患者基本社會(huì)人口學(xué)特征，住院及費(fèi)用情況(包括就診機(jī)構(gòu)、醫(yī)療總費(fèi)用、自付費(fèi)用等)，兩周就診及費(fèi)用情況(包括就診機(jī)構(gòu)、總醫(yī)療費(fèi)用、自付費(fèi)用等)，家庭收支情況(其中的食品支出和醫(yī)療費(fèi)用支出)，是否為五保/低保對(duì)象，大病醫(yī)療救助情況等。

1.3 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用NVivo8對(duì)定性資料進(jìn)行整理分析。構(gòu)建定性資料分析框架，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行梳理。

采用EpiData3.1對(duì)搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，導(dǎo)入Excel2010中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 指標(biāo)界定

(1)大病救助覆蓋率反映大病醫(yī)療救助覆蓋對(duì)象范圍的廣度。

大病救助覆蓋率=救助人數(shù)/總調(diào)查人數(shù)

(2)救助比是指大病醫(yī)療救助的實(shí)際救助比，反映大病醫(yī)療救助水平。

救助比=救助金額/患者自付費(fèi)用

(3)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭數(shù)占全部樣本家庭數(shù)的比例，反映災(zāi)難性衛(wèi)生支出的廣度。本研究將家庭自付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占家庭非食品消費(fèi)性支出的比例超過40% 作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)。[3]

(4)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相對(duì)差距反映災(zāi)難性衛(wèi)生支出對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭生活水平的打擊程度。[4]

本文運(yùn)用反事實(shí)分析法，假設(shè)沒有大病醫(yī)療救助時(shí)，其他條件保持不變。分別計(jì)算大病醫(yī)療救助前后大病患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距。

具體公式為:建立變量mi：mi=Pi-Qi

Pi表示衛(wèi)生支出占家庭非食品性支出的比重，Qi表示災(zāi)難性衛(wèi)生支出的臨界標(biāo)準(zhǔn)。且當(dāng)Pi

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2013年，A地人口數(shù)為150萬，B地人口數(shù)為25萬。A、B兩地農(nóng)民人均純收入分別為10 255元和6 999元，A地經(jīng)濟(jì)水平高于B地。A地交通便利，B地交通相對(duì)閉塞，A地縣(市)外就診的地理可及性遠(yuǎn)好于B地。A、B兩地救助資金的來源基本相同，均為上級(jí)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金、縣(市)級(jí)財(cái)政、福利彩票公益金、社會(huì)捐贈(zèng)、以及按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。A、B兩地財(cái)政均是按每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)安排大病醫(yī)療救助專項(xiàng)資金，A地人口數(shù)約為B地的6倍，加上A地提取福利彩票公益金的20%納入大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌使用，而B地只提取福利彩票公益金的10%納入大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌使用，救助資金的總額，A地高于B地。

2.2 大病醫(yī)療救助政策

A、B兩地大病醫(yī)療救助政策實(shí)施時(shí)間均為2012年。A地只救助五保/低保、低收入對(duì)象，且只覆蓋國家2012年規(guī)定的20個(gè)病種，B地大病醫(yī)療救助不局限于五保/低保、低收入對(duì)象，也不局限于病種，只要醫(yī)療保險(xiǎn)專家鑒定小組認(rèn)定的疑難重癥疾病均納入救助范圍。A地只救助住院患者，而B地救助包括門診和住院患者。為了防止過度醫(yī)療，A、B兩地救助范圍都限于醫(yī)?？蓤?bào)銷范圍內(nèi)自付費(fèi)用(A地兒童先心病/急性白血病除外)。政策文件及訪談資料整理內(nèi)容具體見表1。

表1 A、B兩地大病醫(yī)療救助政策

注：1.起付線費(fèi)用是指可報(bào)銷范圍內(nèi)自付費(fèi)用； 2.C表示自付費(fèi)用； 3.A、B兩地在縣(市)級(jí)醫(yī)院就診，實(shí)行一站式結(jié)算，縣(市)外醫(yī)院就診，則實(shí)行醫(yī)后救助。其中，湖北省A地針對(duì)某些病種，與市外醫(yī)院簽署協(xié)議，患特殊病種的大病患者在A地簽署協(xié)議的市外醫(yī)院就診，大病醫(yī)療救助也可以一站式結(jié)算。大病患者基本都有市外就診經(jīng)歷，大病醫(yī)療救助主要為醫(yī)后救助，無法與大病醫(yī)療保險(xiǎn)/基本醫(yī)療保險(xiǎn)無縫銜接。

2.3 數(shù)據(jù)分析

2.3.1 大病醫(yī)療救助受益人群概況

對(duì)獲得大病醫(yī)療救助的258位受益患者進(jìn)行分析，因?yàn)锳、B兩地對(duì)不同救助對(duì)象實(shí)行分類救助，五保/低保大病患者救助政策比遠(yuǎn)高于其他救助對(duì)象，所以進(jìn)行分類分析(表2)。

A、B兩地受益人群家庭收入均較低(非參數(shù)檢驗(yàn)，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P值為0.409)。救助后，A、B兩地患者自付費(fèi)用均下降，但是A地救助前后患者自付費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B地有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(非參數(shù)檢驗(yàn)，P值分別為0.155和0.013)。 A、B兩地救助覆蓋率均較低，為30%左右，救助比偏低，A地為10%，B地為19%，救助比B地遠(yuǎn)高于A地。A、B兩地五保/低?；颊咦愿顿M(fèi)用均低于其他類型救助患者，救助比均高于其他類型救助患者。

2.3.2 A地大病醫(yī)療救助受益人群中兒童先心/急性白血病患者概況

A地對(duì)于兒童先心病/急性白血病按總自付費(fèi)用予以救助，其他疾病均是在可報(bào)銷范圍內(nèi)自付費(fèi)用予以救助。大病救助費(fèi)用范圍對(duì)救助水平產(chǎn)生直接影響，為此，對(duì)湖北省A地兒童先心病/急性白血病患者大病醫(yī)療救助情況進(jìn)行分析。A地134人中有3人為兒童先心病/急性白血病，救助金額為6 433元，實(shí)際救助比為28.5%，遠(yuǎn)高于總體患者。

2.3.3 大病醫(yī)療救助受益人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況

將大病醫(yī)療救助受益患者的家庭收入、醫(yī)療衛(wèi)生支出指標(biāo)帶入公式，計(jì)算受益人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和相對(duì)差距(表3)。

表2 大病救助受益人群信息

表3 受益人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和相對(duì)差距

A、B兩地災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均較高，相對(duì)差距較小，無論發(fā)生率還是相對(duì)差距均是B地高于A地(經(jīng)卡方檢驗(yàn)P值為0.016)。救助后，A地災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降(經(jīng)卡方檢驗(yàn)P值為0.529，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，B地?zé)o變化。災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距下降，下降幅度B地高于A地。

3 討論

3.1 大病醫(yī)療救助患者負(fù)擔(dān)仍然沉重，救助對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)緩解作用有限

救助后，中西部地區(qū)大病患者自付費(fèi)用依然高昂，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率居高不下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距下降程度不明顯。其原因，一是大病醫(yī)療救助水平偏低。五保/低保患者救助比例相對(duì)較高，但A地低收入患者自付費(fèi)用為2萬～5萬的救助比僅為15%，而B地對(duì)特殊原因致使家庭生活困難的人員，自付費(fèi)用在3萬～10萬的大病患者，救助比也僅為10%～20%。二是目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平偏低，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，大病患者自付費(fèi)用依然很高(救助前患者自付費(fèi)用均值為35 334元)。醫(yī)療救助本身處于補(bǔ)充地位，大病醫(yī)療救助只能在一定程度上提高聯(lián)合保障效應(yīng)，僅依靠大病醫(yī)療救助難以從根本上緩解大病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 大病醫(yī)療救助水平偏低的原因

3.2.1 救助比偏低

大病醫(yī)療救助政策救助比偏低，加之，大病醫(yī)療救助對(duì)不同救助對(duì)象分別設(shè)置了起付線和封頂線，而且起付線費(fèi)用局限于可報(bào)銷范圍內(nèi)自付費(fèi)用。A地對(duì)低收入大病患者起付線為2萬元，B地對(duì)于特殊原因致使家庭生活困難的人員救助起付線為3萬元，較高的起付線，降低了患者的費(fèi)用基數(shù)，導(dǎo)致實(shí)際救助額度有限。A地自付費(fèi)用在2萬～5萬低收入患者封頂線僅為7 000元，低收入患者中超過封頂線的達(dá)8人，占低收入受益患者總數(shù)的10%。偏高的起付線和較低的封頂線，導(dǎo)致實(shí)際救助比遠(yuǎn)低于原本就偏低的政策救助比。

3.2.2 救助范圍較窄

大病醫(yī)療救助費(fèi)用范圍僅為醫(yī)?？蓤?bào)銷范圍內(nèi)自付費(fèi)用(A地兒童先心病/急性白血病除外)，但目前醫(yī)保目錄較窄，而大病患者的病情復(fù)雜，較多費(fèi)用項(xiàng)目不在醫(yī)保可報(bào)銷范圍內(nèi)，導(dǎo)致救助基數(shù)變小，影響救助水平。在訪談中了解到，把救助范圍規(guī)定為醫(yī)?？蓤?bào)銷范圍內(nèi)自付費(fèi)用主要是為了防止過度醫(yī)療。湖北A地兒童先心病/急性白血病救助模式為后期拓寬救助費(fèi)用范圍提供有益借鑒。對(duì)大病患者的合規(guī)費(fèi)用，可以考慮逐步拓寬救助范圍。然而，快速擴(kuò)大救助范圍可能會(huì)帶來基金安全問題。同時(shí)，福利具有不可逆性，這樣也會(huì)對(duì)后期政策的持續(xù)性帶來不良影響。

3.2.3 缺乏門診費(fèi)用救助

A、B兩地政策救助比例相差不大，且A地救助資金總額高于B地，大病醫(yī)療救助受益患者人數(shù)接近，但B地救助水平高于A地，其中一個(gè)重要原因是B地把某些重大病種的門診費(fèi)用納入救助范圍。大病患者病情復(fù)雜，遷延反復(fù)，門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。從訪談資料中得知，某些癌癥患者門診費(fèi)用甚至高于住院費(fèi)用。目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門診費(fèi)用保障水平偏低，雖然已有慢病門診統(tǒng)籌，但其覆蓋范圍較窄。世界衛(wèi)生組織曾對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的動(dòng)因作了測(cè)算[5]，中國的家庭總自付費(fèi)用對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率貢獻(xiàn)為14.39%，其中住院費(fèi)用的發(fā)生率貢獻(xiàn)為1.65%，門診費(fèi)用發(fā)生率貢獻(xiàn)為5.00%，門診費(fèi)用已經(jīng)成為導(dǎo)致患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的重要原因。

4 建議

4.1 對(duì)大病患者合規(guī)費(fèi)用逐步拓寬救助范圍并提高救助比

遵循循序漸進(jìn)原則，逐步拓寬大病患者合規(guī)費(fèi)用的救助范圍。在大病患者合規(guī)自付費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷范圍的地區(qū)，可以試行與大病醫(yī)療保險(xiǎn)一致的救助范圍，對(duì)大病救助對(duì)象的合規(guī)自付費(fèi)用均予以一定比例救助。在大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍未拓寬至合規(guī)費(fèi)用的地區(qū)，可以從臨床技術(shù)成熟、治療成本效果好，推行臨床路徑的大病病種著手，與目前各地公立醫(yī)院改革推行臨床路徑相結(jié)合，先試行拓寬此類病種的救助范圍。此外，根據(jù)籌資水平逐步提高大病救助比例，特別是五保/低保對(duì)象以外的低收入人群，應(yīng)適度降低起付線、提高封頂線。

4.2 做好大病醫(yī)療救助與大病醫(yī)療保險(xiǎn)/基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接

進(jìn)一步完善大病醫(yī)療救助與大病醫(yī)療保險(xiǎn)/基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的有效銜接。[6-8]逐步提高大病醫(yī)療救助的水平和大病醫(yī)療保險(xiǎn)/基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。大病醫(yī)療救助與大病醫(yī)療保險(xiǎn)/基本醫(yī)療保險(xiǎn)多措并舉，提高聯(lián)合保障效應(yīng)，有效緩解大病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 將合規(guī)門診自付費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助范圍

大病一般遷延反復(fù)，門診治療周期長(zhǎng)，為緩解患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)把大病患者門診自付費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助范圍。各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況可以選擇不同納入形式，一是把門診和住院自付費(fèi)用一起打包納入救助范圍，制定救助比和年封頂線；二是門診和住院分開，分別制定不同的救助比和年封頂線。

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(編輯 薛云)

Study on the status of catastrophic disease medical assistance under NRCMS in A City at Hubei Province and B County at Guizhou Province

LUOHui-qiu,WUShu-de，LICong,LIYun-fei,PANYao,XIANGLi

TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: This paper designs to analyze the status of catastrophic disease medical assistance in A and B regions, and put forward feasible suggestions to improve the medical assistance level and financial effects. Methods: We selected A city at Hubei province and B county at Guizhou province as sample areas, and obtained 872 copies of questionnaires in the field survey. Then, out-of-pocket health expenditure per year, the incidence, and relative gap of catastrophic health expenditure before and after the financial aid were calculated. Results: Catastrophic disease medical assistance plays a limited role in relieving patients’ economic burden. Low financial aid rate, narrow range, high deductibles and low ceiling level are responsible for much lower effective financial aid rate. Conclusion: Raise financial aid rate and widen the scope of medical assistance gradually; Establish effective link-up between catastrophic disease medical assistance and catastrophic disease insurance / basic medical insurance; Put outpatient OOP into the scope of catastrophic disease medical assistance.

Catastrophic disease medical assistance; Assistance level; NRCMS

國家自然科學(xué)基金(71203068); 湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生政策科研項(xiàng)目(ZC2012-3) 作者簡(jiǎn)介：羅會(huì)秋，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策、醫(yī)療保障。E-mail:llhfqt2009@126.com

項(xiàng)莉.E-mail:xllyf@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.005

2015-01-04

2015-02-01