黃 菊 代 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

?

分工視角下的全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)分化研究

黃 菊*代 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)分工形成是建立全科醫(yī)生制度的重要環(huán)節(jié)，利用分工理論分析全科與?？品止ぱ葸M(jìn)的機(jī)理，并據(jù)此分析影響我國(guó)全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)分化的主要原因。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)患者接受全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的交易費(fèi)用并未遠(yuǎn)低于接受?？漆t(yī)療服務(wù)的交易費(fèi)用，患者更愿意在醫(yī)院首診，加之轉(zhuǎn)診交易費(fèi)用較高而收益較低，均導(dǎo)致了全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)不僅無(wú)法形成分工而且存在競(jìng)爭(zhēng)，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)化難以建立，更無(wú)法推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)水平及效率提高；全科與專科醫(yī)學(xué)服務(wù)收益差距較大，激勵(lì)醫(yī)學(xué)生更愿意從事專科而非全科事業(yè)，全科醫(yī)學(xué)人才匱乏更加大了全科醫(yī)生與專科醫(yī)生技術(shù)水平的差距，從而導(dǎo)致患者接受全科醫(yī)療的交易費(fèi)用繼續(xù)上升，形成惡性循環(huán)。

全科醫(yī)生; 全科醫(yī)療; 分工理論

目前，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)已經(jīng)在全球許多國(guó)家推行，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家建立了比較完善的全科醫(yī)生制度體系，為滿足居民的健康需求發(fā)揮了很好的作用。我國(guó)在20世紀(jì)80年代開(kāi)始引入全科醫(yī)學(xué)，但由于多種原因，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)未能得到較好發(fā)展，全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，全科醫(yī)生制度建設(shè)滯后。分析全科醫(yī)生制度建立歷程的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，全科與?？漆t(yī)生服務(wù)領(lǐng)域的分化情況直接影響全科醫(yī)生制度建立[1]，也就是說(shuō)在全科與?？漆t(yī)學(xué)領(lǐng)域分化的情況下，能更好地建立全科與?？频姆止f(xié)作機(jī)制，從而促進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)。全科與專科醫(yī)學(xué)服務(wù)分化的程度是影響全科醫(yī)生制度建設(shè)的關(guān)鍵問(wèn)題，很有必要對(duì)其內(nèi)在機(jī)理進(jìn)行研究。通過(guò)分析影響全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)分工的主要因素，有利于正確認(rèn)識(shí)全科醫(yī)生制度建立及發(fā)展歷程，為制定我國(guó)的全科醫(yī)生制度相關(guān)政策提供參考。本文利用分工理論，分析我國(guó)全科與專科醫(yī)學(xué)服務(wù)領(lǐng)域分化的內(nèi)在機(jī)理及主要作用因素，并提出相應(yīng)政策建議。

1 背景

分工(division of labor)即勞動(dòng)分工，是兩個(gè)或兩個(gè)以上的個(gè)人(組織)將原來(lái)由一個(gè)人(組織)進(jìn)行的生產(chǎn)活動(dòng)中所包含的不同職能(操作)分開(kāi)進(jìn)行。亞當(dāng)·斯密在《國(guó)富論》中區(qū)分了兩種分工：企業(yè)內(nèi)部分工和企業(yè)之間的分工。前者又被稱為組織分工或技術(shù)分工，表現(xiàn)形式是等級(jí)制的企業(yè)組織；企業(yè)之間的分工又被稱為社會(huì)分工，表現(xiàn)形式是市場(chǎng)。[2]

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，17—18世紀(jì)的西方醫(yī)學(xué)逐漸分為外科與內(nèi)科，出現(xiàn)了從事一定專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的?？漆t(yī)生，醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)始了技術(shù)分工的演進(jìn)。[3]19世紀(jì)的工業(yè)革命和社會(huì)民主運(yùn)動(dòng)推動(dòng)了生物醫(yī)學(xué)體系的確立，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)?？瓢l(fā)展，也推動(dòng)?？漆t(yī)生逐漸成為醫(yī)療領(lǐng)域的主流。與此同時(shí)，沒(méi)有接受過(guò)生物醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的通科醫(yī)生被排除在專業(yè)醫(yī)療體系之外，更無(wú)法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。也就是說(shuō)，社會(huì)與技術(shù)發(fā)展促成了?？漆t(yī)療技術(shù)及效率提高，也導(dǎo)致了通科醫(yī)療的相對(duì)落后。20世紀(jì)中葉，隨著公眾對(duì)通科醫(yī)療需求的增加，西方一些發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始發(fā)展全科醫(yī)療專業(yè)，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)提高，?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生服務(wù)領(lǐng)域劃分形成。在開(kāi)始建立全科醫(yī)生制度時(shí)，最早的工業(yè)革命國(guó)家英國(guó)的社會(huì)分工比較完善，其通科與?？漆t(yī)生服務(wù)領(lǐng)域的劃分已經(jīng)形成[4]；新興的工業(yè)國(guó)家美國(guó)通過(guò)發(fā)展家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)促成了其家庭醫(yī)生與專科醫(yī)生服務(wù)領(lǐng)域劃分[5-6]。 全科與專科醫(yī)生服務(wù)領(lǐng)域劃分成為醫(yī)學(xué)專業(yè)分工的進(jìn)一步深化，最終形成醫(yī)院與全科診所之間的分工與合作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的社會(huì)分工，并促成了這些國(guó)家全科醫(yī)生制度的最終確立。

2 全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)分工的機(jī)理分析

新興古典經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為：制度變遷和組織創(chuàng)新對(duì)分工深化有著決定性的影響，而能否實(shí)現(xiàn)高水平分工則與交易效率有關(guān)；分工和專業(yè)化水平?jīng)Q定著專業(yè)知識(shí)的積累速度和人類獲得技術(shù)性知識(shí)的能力，決定報(bào)酬遞增。分工的深化取決于交易費(fèi)用與分工收益的相對(duì)比較，呈現(xiàn)出一個(gè)自發(fā)演進(jìn)的過(guò)程。[7-8]利用分工理論，分析在全科醫(yī)生具備一定服務(wù)提供能力的情況下，西方發(fā)達(dá)國(guó)家全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)分工的演化機(jī)理。

2.1 交易費(fèi)用

全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)分工形成主要需要考慮兩種交易費(fèi)用，一種是患者的交易費(fèi)用，另一種是全科轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的交易費(fèi)用。

2.1.1 患者的交易費(fèi)用

患者接受醫(yī)生診療服務(wù)的交易費(fèi)用主要指患者接受該服務(wù)過(guò)程中所發(fā)生的全部時(shí)間和貨幣成本，包括獲取信息、往返交通、排隊(duì)等候、投訴建議等活動(dòng)所花費(fèi)的成本(不包括患者的醫(yī)藥檢查費(fèi)用)(圖1)?；颊呓邮茚t(yī)學(xué)服務(wù)的交易費(fèi)用(Y)主要包括：患者從家里出發(fā)前往最近就診場(chǎng)所和就診結(jié)束返回的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本(a)，患者抵達(dá)就診場(chǎng)所后與接受診療之間需等候的時(shí)間成本(b)，患者診療開(kāi)始直到最終診療結(jié)束所需付出的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本(c)，醫(yī)生診斷患者病情需花費(fèi)的時(shí)間成本(d)。c成本包括就診過(guò)程中辦理各種手續(xù)及接受治療所花費(fèi)的時(shí)間和間接經(jīng)濟(jì)成本，不包括患者的醫(yī)藥檢查費(fèi)用。

圖1 患者接受醫(yī)生診療服務(wù)的交易費(fèi)用

患者接受專科醫(yī)學(xué)服務(wù)的交易費(fèi)用(Y1)主要包括：患者前往最近醫(yī)院和返回的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本(a1)、患者到醫(yī)院就診與接受治療之間需等候的時(shí)間成本(b1)、患者診療過(guò)程所需付出的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本(c1)、醫(yī)生診斷患者病情需花費(fèi)的時(shí)間成本(d1)，即Y1= a1+ b1+ c1+ d1。

患者接受全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的交易費(fèi)用(Y2)主要包括：患者前往最近全科診所和返回的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本(a2)、患者到診所就診與接受治療之間需等候的時(shí)間成本(b2)、患者辦理各種手續(xù)所需付出的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本(c2)、全科醫(yī)生診斷患者病情需花費(fèi)的時(shí)間成本(d2)，即Y2= a2+ b2+ c2+ d2。

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，一般情況下，居民離全科診所的距離較近，而距醫(yī)院的距離較遠(yuǎn)，即a1> a2。在患者診療過(guò)程所需付出的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本方面，醫(yī)院比診所的職能及分工更加細(xì)化，因此通常c1> c2。假定全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生對(duì)普通疾病的診療技術(shù)水平同質(zhì)，由于全科醫(yī)生與居民長(zhǎng)期建立合作關(guān)系，對(duì)患者的基本情況更了解，診斷疾病花費(fèi)的平均時(shí)間成本較低，而?？漆t(yī)生缺乏與患者的長(zhǎng)期合作關(guān)系，往往通過(guò)一系列檢查來(lái)診斷患者的病情，其診斷基本花費(fèi)的平均時(shí)間成本較高，因此d1> d2。但是，在患者到醫(yī)院就診與接受治療之間需等候的時(shí)間成本(b)方面，不同國(guó)家或地區(qū)的差異較大，比如英國(guó)一般病人在醫(yī)院的手術(shù)等候時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，而我國(guó)居民前往醫(yī)院就診的平均等候時(shí)間相對(duì)較短。因此，在全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生對(duì)普通疾病的診療水平同質(zhì)的情況下，如果Y1>Y2，則患者更可能選擇全科醫(yī)生服務(wù)，因而時(shí)間成本b往往是決定該地區(qū)患者選擇全科或?qū)？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵。

2.1.2 轉(zhuǎn)診的交易費(fèi)用

全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的交易費(fèi)用(Z)主要包括兩部分，其一是將需要?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處，產(chǎn)生的交易費(fèi)用為Z1；其二是接收完成?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的患者，產(chǎn)生的交易費(fèi)用為Z2。在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生均需要付出交易成本，在沒(méi)有額外收益的情況下，交易成本阻礙了全科與?？漆t(yī)生之間的轉(zhuǎn)診合作。

2.2 分工的收益

假設(shè)在分工以前，專科醫(yī)生的收益為X1，全科醫(yī)生的收益為X2，病人的收益為X3。假設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式不會(huì)影響全科與?？漆t(yī)生的個(gè)人收入，其收入僅由提供服務(wù)的效率決定。在不考慮交易費(fèi)用的情況下，如果醫(yī)院的?？漆t(yī)生將全科醫(yī)療服務(wù)讓渡給了全科醫(yī)生，?？漆t(yī)生就不用接診類似普通感冒的患者而主要診療需住院的患者，從而節(jié)省了專科醫(yī)生的診治時(shí)間，并且可以服務(wù)更多的住院患者使其收入增加。?？漆t(yī)生的總收益變?yōu)閄11，且X11> X1，?？漆t(yī)生的效率提高。

如果全科醫(yī)生將專科醫(yī)療服務(wù)讓渡給了?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生則不必投入大量的精力學(xué)習(xí)?？漆t(yī)療知識(shí)以及承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)，而且能為大量患者提供首診服務(wù)獲得較高的收入。全科醫(yī)生的總收益變?yōu)閄22，且X22> X2，全科醫(yī)生的效率也得到提高。

對(duì)患者而言，假設(shè)全科與專科提供的全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相同，而患者選擇全科醫(yī)生服務(wù)的費(fèi)用較?？漆t(yī)生服務(wù)低，在不考慮交易費(fèi)用的情況下，患者支付的費(fèi)用及成本減少，總收益增加為X33，且X33>X3。

因此，在不考慮醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的影響下，從分工收益的角度來(lái)看，全科與?？漆t(yī)療分工可以使全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生及患者的收益都得到增加。

2.3 分工形成的機(jī)理分析

假設(shè)通過(guò)一定的制度安排使得患者首診接受全科醫(yī)療服務(wù)的交易費(fèi)用遠(yuǎn)低于其接受?？漆t(yī)療服務(wù)的交易費(fèi)用，比如增加等候治療時(shí)間成本b，分工會(huì)使各方的收益增加，患者將一定會(huì)選擇全科醫(yī)生首診。當(dāng)全科醫(yī)生首診使?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、患者各自收益均增加且大于轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的交易成本時(shí)，全科和?？漆t(yī)生更愿意通過(guò)上下轉(zhuǎn)診來(lái)建立合作關(guān)系，由此全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療初步分工形成，并且分工會(huì)進(jìn)一步推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)化程度提高。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)化加速了全科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)積累和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，使全科醫(yī)療效率進(jìn)一步上升，在權(quán)衡全科醫(yī)學(xué)專業(yè)化將帶來(lái)的更多收益和將要增加的交易費(fèi)用后，醫(yī)生及患者認(rèn)為可以支付更多的全科醫(yī)療的交易費(fèi)用，由此形成新的醫(yī)療領(lǐng)域分工組織——全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，因而進(jìn)一步提高了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的分工水平。這樣，就形成一個(gè)良性循環(huán)過(guò)程，使全科與專科的分工越來(lái)越深入(圖2)。

圖2 全科醫(yī)療與專科醫(yī)療分工形成機(jī)理

3 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)療分工的演化過(guò)程分析

3.1 演化過(guò)程

我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)多為通科醫(yī)療，其理論體系的基本特點(diǎn)是整體觀念及辨證施治，中醫(yī)師很大程度上是我國(guó)傳統(tǒng)的全科醫(yī)生。20世紀(jì)初，西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開(kāi)始傳入我國(guó)，傳統(tǒng)中醫(yī)受到挑戰(zhàn)[2]，傳統(tǒng)的通科醫(yī)療逐漸衰落。與此同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科不斷細(xì)化，專科醫(yī)療體系加速形成并不斷完善，成為了醫(yī)學(xué)服務(wù)的主流，但未能自然形成全科與?？漆t(yī)療領(lǐng)域的分化。

20世紀(jì)80年代，我國(guó)開(kāi)始引入全科醫(yī)學(xué)，試圖利用行政的手段建立全科醫(yī)生制度。但近幾十年來(lái)，?？漆t(yī)學(xué)發(fā)展迅速且日益強(qiáng)化，很大程度上主導(dǎo)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，全科醫(yī)生人才嚴(yán)重不足且技術(shù)水平不高，全科與?？漆t(yī)學(xué)專業(yè)分工難以形成，全科醫(yī)生制度建設(shè)嚴(yán)重滯后。

3.2 全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)交易費(fèi)用分析

我國(guó)全科醫(yī)生主要在基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，?？漆t(yī)生在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，因此患者到全科醫(yī)生診所的距離相對(duì)更近且辦理相關(guān)手續(xù)的成本更低，即a1> a2且c1> c2。但是，我國(guó)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生在處理普通疾病上的技術(shù)水平存在較大差距，?？漆t(yī)生技術(shù)遠(yuǎn)高于全科醫(yī)生，即便全科醫(yī)生可能比較熟悉居民的基本情況也無(wú)法超過(guò)?？漆t(yī)生的技術(shù)熟練度，因此d1< d2。同時(shí)，我國(guó)患者到醫(yī)院接受專科醫(yī)生治療的等候時(shí)間略高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(b1> b2)，一般醫(yī)院就診掛號(hào)時(shí)間不會(huì)超過(guò)1小時(shí)，等候治療時(shí)間不會(huì)超過(guò)4小時(shí)。居民到醫(yī)院就診的交易費(fèi)用為Y1=a1+ b1+ c1+ d1，到全科診所就診的交易費(fèi)用為Y2=a2+ b2+ c2+ d2。因此，我國(guó)患者接受?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的交易成本未必遠(yuǎn)高于患者接受全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的交易成本，甚至可能兩者差異不大，這也是患者不愿意主動(dòng)選擇全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的主要原因之一。

同時(shí)，我國(guó)醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)的交易費(fèi)用卻相對(duì)更高。一些地區(qū)建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的綠色通道，但大部分地區(qū)的患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)基層轉(zhuǎn)診就直接到醫(yī)院首診。當(dāng)患者完成專科治療后，基本上都不會(huì)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是繼續(xù)留在醫(yī)院直到康復(fù)出院。也就是說(shuō)，我國(guó)轉(zhuǎn)診服務(wù)的交易成本較高，接受完成專科醫(yī)療服務(wù)的患者的交易費(fèi)用Z2遠(yuǎn)高于將患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處的交易費(fèi)用Z1，阻礙了全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之間的轉(zhuǎn)診合作。

3.3 全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的收益分析

我國(guó)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制政策，單憑醫(yī)療服務(wù)收入難以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，藥品加成收入成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要組成部分。在這種政策下，如果專科與全科醫(yī)療分工，?？漆t(yī)生接收普通患者的數(shù)量少了，其收入自然就會(huì)降低，即X11

另一方面，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障治療疾病，即按照醫(yī)生治療疾病的治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用來(lái)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生相應(yīng)的報(bào)酬，而全科醫(yī)生提供的服務(wù)內(nèi)容不僅治療疾病而且主要承擔(dān)維持患者健康的工作，包括健康咨詢、定期給患者測(cè)量血壓、預(yù)防保健等都不是醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目。因此，按照治療疾病支付報(bào)酬的方式不能使我國(guó)的全科醫(yī)生收入大幅度提高，即X22

綜上，我國(guó)患者接受全科醫(yī)療的交易費(fèi)用并未遠(yuǎn)低于專科醫(yī)療服務(wù)的交易費(fèi)用，患者更愿意前往醫(yī)院首診，且轉(zhuǎn)診交易費(fèi)用較高而收益較低，均導(dǎo)致了全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)不僅無(wú)法形成分工而且存在競(jìng)爭(zhēng)，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)化難以建立，更無(wú)法推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)水平及效率提高。全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)收益差距加大使醫(yī)學(xué)生更愿意從事?？贫侨漆t(yī)學(xué)服務(wù)，導(dǎo)致全科醫(yī)療人才匱乏，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生技術(shù)水平的差距進(jìn)一步加大，從而導(dǎo)致患者接受全科醫(yī)療的交易費(fèi)用繼續(xù)上升，形成惡性循環(huán)。

4 政策建議

盡快實(shí)現(xiàn)全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)領(lǐng)域分工對(duì)我國(guó)建立全科醫(yī)生制度至關(guān)重要，根據(jù)上述分析提出以下幾點(diǎn)建議。

4.1 加快建立全科醫(yī)生制度，促進(jìn)全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)領(lǐng)域分化

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，要加快推進(jìn)醫(yī)療支付制度改革和分級(jí)診療制度建立，促進(jìn)我國(guó)全科與?？漆t(yī)學(xué)的分工，適宜的制度設(shè)計(jì)將會(huì)促進(jìn)全科醫(yī)生制度建立和發(fā)展。醫(yī)保支付制度應(yīng)改變主要根據(jù)疾病治療支付給醫(yī)生報(bào)酬的支付方式，建立以預(yù)防保健和健康管理等服務(wù)為重要內(nèi)容的醫(yī)生報(bào)酬支付方式，從而提高全科醫(yī)生薪酬，激勵(lì)全科醫(yī)生工作積極性。同時(shí)，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制，將專科醫(yī)生的收入來(lái)源從藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)移至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上來(lái)，促使從事專科醫(yī)學(xué)服務(wù)的醫(yī)生收入增加且效率提高，從而促進(jìn)全科與?？漆t(yī)學(xué)分工形成。制定全科首診的優(yōu)惠措施，鼓勵(lì)居民在全科診所就診，逐漸引導(dǎo)患者建立分級(jí)就診的觀念，促進(jìn)全科醫(yī)療效率提高。通過(guò)以上綜合措施促進(jìn)全科與專科醫(yī)學(xué)分工的形成，加快建立我國(guó)的全科醫(yī)生制度。

4.2 提高全科醫(yī)生合理薪酬，縮小全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生收入差距

全科醫(yī)生收入不高，難以吸引醫(yī)學(xué)生從事全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，影響全科與專科醫(yī)學(xué)分工的形成。要提高全科醫(yī)生的合理薪酬水平，逐步縮小全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的收入差距。在收入水平上，全科醫(yī)生收入應(yīng)不低于當(dāng)?shù)囟?jí)公立醫(yī)院專科醫(yī)生的平均收入。支付方式上，由于全科醫(yī)學(xué)服務(wù)內(nèi)容包括了健康咨詢和預(yù)防保健的內(nèi)容，可以在開(kāi)始階段實(shí)行按人頭支付全科醫(yī)生費(fèi)用，一段時(shí)間后再根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整付費(fèi)方式。同時(shí)，政府應(yīng)加大專項(xiàng)投入，給農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生一定的收入補(bǔ)貼，使農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生獲得至少不低于城市同水平醫(yī)生的福利或待遇。

4.3 加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，提高全科醫(yī)生的能力和水平

全科醫(yī)學(xué)水平提高，可以使患者接受全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的交易費(fèi)用下降，有利于促進(jìn)全科與專科醫(yī)學(xué)服務(wù)分工形成。要切實(shí)通過(guò)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)，不斷提高全科醫(yī)生的診療水平。設(shè)立支持全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)全科醫(yī)生師資隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)一批全科醫(yī)學(xué)專家，切實(shí)提高全科醫(yī)生診療及實(shí)際操作能力，不斷提高全科醫(yī)生的能力和水平。

[1] 代濤, 黃菊, 馬曉靜. 全科醫(yī)生制度發(fā)展國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究[R]. 北京, 2014.

[2] Vincent-Lancrin S, Smith A. The division of labour: is there a different between organization and market? [J]. Cambridge Journal of Economics, (27): 209-224.

[3] 張大慶. 醫(yī)學(xué)史 [M]. 第2版. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2013.

[4] Gregory S. General practice in England: an overview[R]. London: The King’s Fund, 2009.

[5] Cecilia Gutierrez, Peter Scheid. The History of Family Medicine and Its Impact in US Health Care Delivery[R]. Department of Family and Preventive Medicine, University of California San Diego, 2002.

[6] Stevens R A. The Americanization of family medicine: Contradictions, challenges, and change, 1969-2000[J]. Family medicine, 2001, 33(4): 232-243.

[7] 馬中東. 基于分工視角的產(chǎn)業(yè)集群形成與演進(jìn)機(jī)理研究[D]. 沈陽(yáng): 遼寧大學(xué), 2006.

[8] 汪斌, 董赟. 從古典到新興古典經(jīng)濟(jì)學(xué)的專業(yè)化分工理論與當(dāng)代產(chǎn)業(yè)集群的演進(jìn)[J]. 學(xué)術(shù)月刊, 2005(2): 29-36.

(編輯 薛云)

Analysis on division of specialists and general practitioners in China: From the perspective of Labor Division theory

HUANGJu,DAITao

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

The division of specialists and general practitioners is the important of the establishment of a GP system. According to the theory of labor division, the study analyzes the evolution mechanism on the division of specialists and general practitioners and discusses the main factors influencing the division in China. It is found that transaction costs of general practices are not much lower than that of specialist medical care, which encourages outpatients to visit specialists in hospitals. Additionally, transaction costs of referral are much higher than profits. Therefore, while there is no division of specialists and general practitioners, it has been difficult to address competition between them and the quality and the efficiency of general practice care in community health centers. Moreover, the income gap does not attract medical students to work in general practices, which has worsened the quality and efficiency of general practices. Finally, the transaction costs of general practices have continually increased. This vicious cycle has hindered the division of specialists and general practitioners in China.

General practitioners; General practice; Theory of labor division

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委托項(xiàng)目

黃菊，女(1983年—)，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策。E-mail:lihuihuang@163.com

代濤。E-mail:daitao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.002

2015-01-06

2015-01-27