羅樂宣 徐 勇 李 創(chuàng) 董國營 胡鵬飛

1.深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會 廣東深圳 518001 2.深圳市公立醫(yī)院管理中心 廣東深圳 518020

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深圳市臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價制度試點進展分析

羅樂宣1*徐 勇2李 創(chuàng)1董國營2胡鵬飛2

1.深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會 廣東深圳 518001 2.深圳市公立醫(yī)院管理中心 廣東深圳 518020

為改革醫(yī)療人才評價制度，推動建立以崗位為核心的人事管理制度及體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的薪酬分配制度，深圳市在參考美國醫(yī)保管理中心等國際權(quán)威機構(gòu)的醫(yī)生能力評價、醫(yī)生工作量核定和風(fēng)險衡量方法的基礎(chǔ)上，探索建立了臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價指標(biāo)體系，確定醫(yī)生技術(shù)等級劃分的原則及標(biāo)準(zhǔn)。該制度建立后在對部分醫(yī)療人才試點評價(專科醫(yī)院符合率高于綜合醫(yī)院，分別為78.9%和44.8%)、指導(dǎo)公立醫(yī)院推進人事制度綜合配套改革、評選臨床醫(yī)療人才等方面顯示了初步成效。臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價制度的全面推進，還需不斷提升社會各界及醫(yī)生本身對技術(shù)等級評定的認(rèn)知，并進一步完善配套政策。同時，加快完善非臨床系列的技術(shù)等級評價體系。

臨床醫(yī)師； 技術(shù)等級； 評價制度

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生人才評價與薪酬分配制度主要存在以下問題：一是醫(yī)療領(lǐng)域的職稱評審和聘任制度過于注重科研和論著，難以引導(dǎo)臨床醫(yī)生集中精力提升臨床技能，很多臨床醫(yī)生注重做“職稱科研”、“職稱論文”，占用了大量的時間，出現(xiàn)了學(xué)術(shù)上的不良風(fēng)氣。[1]二是醫(yī)務(wù)人員的工資待遇主要按職稱、學(xué)歷、工作年限等因素確定；專業(yè)技術(shù)人員與后勤服務(wù)人員、醫(yī)生與護士之間，只要職稱相同，其檔案工資基本相同，影響了醫(yī)務(wù)人員整體積極性的發(fā)揮。[2]

為此，深圳市公立醫(yī)院管理中心(以下簡稱“深圳市醫(yī)管中心”)在借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗基礎(chǔ)上，開始探索建立體現(xiàn)不同系列醫(yī)療人才(含臨床、護理、醫(yī)技、藥劑、影像等)技術(shù)勞務(wù)價值的人才評價制度，即以各系列人才的崗位責(zé)任、技術(shù)含量、責(zé)任風(fēng)險、工作質(zhì)量和強度等要素為量化依據(jù)，對其職業(yè)價值進行專業(yè)化定量評定[3-4]；以此逐步建立與“以事定費、以費養(yǎng)事、以事養(yǎng)人”人力資源配置方式相銜接的崗位管理制度，完善與“以崗定薪、按勞取酬、優(yōu)勞優(yōu)酬” 薪酬分配制度相銜接的崗位績效工資制度。

目前，深圳市已初步完成臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價指標(biāo)體系制定工作，并運用該評價體系指導(dǎo)市屬公立醫(yī)院推進人事制度綜合配套改革，完成了深圳市第一批臨床醫(yī)療人才的評選與招錄工作。

1 臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價指標(biāo)體系

1.1 總體設(shè)計思路

深圳市醫(yī)管中心在參考美國醫(yī)師行政學(xué)院Greeley框架、美國ACGEM 框架、英國皇家醫(yī)生學(xué)院聯(lián)合會良好醫(yī)生實踐能力評價框架、美國JCI醫(yī)生能力評價框架等國際主流醫(yī)生能力評價框架和醫(yī)生工作量核定及風(fēng)險衡量方法[5-9]的基礎(chǔ)上；提出采用美國醫(yī)保管理中心基于資源的相對價值系數(shù)(Resourse Based Relative Value Scale,RBRVS系數(shù))衡量臨床醫(yī)生技術(shù)水平[10]。

1.2 基本架構(gòu)

臨床醫(yī)生技術(shù)等級評價指標(biāo)體系包括兩個部分：一是醫(yī)生職業(yè)價值評分體系；二是醫(yī)生技術(shù)等級的分層分級基本原則及劃分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 臨床醫(yī)生職業(yè)價值的評分體系

深圳市醫(yī)管中心委托市醫(yī)學(xué)會，組織各學(xué)科專業(yè)力量(16個學(xué)科，近200人次，歷時一年)，采取文獻研究、專家論證等方式，初步確定了臨床醫(yī)生職業(yè)價值評分體系(即評分計算辦法和計分公式，表1)，并結(jié)合每個臨床醫(yī)生獨立完成手術(shù)/操作的情況，以及每一例手術(shù)的質(zhì)量，制定了完成權(quán)重、合并癥和并發(fā)癥等校正因子(表2)；采取翻譯對接的方式，翻譯了2013版RBRVS的wRVU 系數(shù)共計5 616個[11]，并與國內(nèi)的手術(shù)/操作目錄進行對接(其中本土化系數(shù)281個)，以此確定了每一種手術(shù)/操作的難度系數(shù)(表3)。

表1 臨床醫(yī)生技術(shù)等級評價指標(biāo)的評分體系

表2 校正因子分類及指導(dǎo)值

表3 手術(shù)難度系數(shù)及1～9級難度分級標(biāo)準(zhǔn)(舉例：肝膽胰外科)

1.2.2 臨床醫(yī)生技術(shù)等級的分層分級原則及劃分標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合國內(nèi)外臨床醫(yī)生崗位體系設(shè)置、現(xiàn)有職稱體系分級分類等因素，提出將臨床醫(yī)生分為4層9級進行管理；市醫(yī)學(xué)會組織各學(xué)科專家，通過文獻研究、專家論證等方法，初步確定了4層9級劃分原則(表4)；各學(xué)科充分結(jié)合各自開展的手術(shù)/操作的類別、等級以及難度系數(shù)不同，進一步研究確定了本學(xué)科各類手術(shù)的難度等級(表3)、各層各級醫(yī)生的門檻分?jǐn)?shù)(門檻分?jǐn)?shù)是指每一級醫(yī)生必須完成的最低手術(shù)/操作數(shù)量的標(biāo)化形式：本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)=本級醫(yī)生所需最低手術(shù)/操作門檻數(shù)量×本級手術(shù)/操作的平均難度系數(shù))，制定各自的分層分級劃分標(biāo)準(zhǔn)(表5)。

對于每一個臨床醫(yī)生，一般以三年為一個周期對其重新評定技術(shù)等級。評定結(jié)束后，若該醫(yī)生升高一個級別，則從零開始積累其晉升新級別的積分，原有級別積分歸零；若不升高級別，則將其在本級別原有積分累加到新的記分周期，作為優(yōu)先晉升的排序積分使用。

為便于與現(xiàn)有的職稱評價制度相銜接，確保改革穩(wěn)步推進，本研究編制了新的技術(shù)等級評價體系與現(xiàn)有的職稱級別之間的對應(yīng)關(guān)系(表5)。

表4 臨床醫(yī)師等級評價制度4層9級劃分原則(以手術(shù)科室為例)

2 臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價指標(biāo)體系成果運用

2.1 應(yīng)用于臨床醫(yī)師技術(shù)等級試點評價

深圳市醫(yī)管中心運用完成的心內(nèi)科、神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、肝膽胰外科、胸外科、骨科、婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、胃腸外科、泌尿外科、麻醉科、放射科、甲乳外科等16個學(xué)科的臨床醫(yī)生技術(shù)等級評價指標(biāo)體系，對所轄1家專科醫(yī)院的76名醫(yī)生和2家綜合醫(yī)院5個科室的67名醫(yī)生進行了試點評價，結(jié)果顯示，?？漆t(yī)院的技術(shù)等級與其原來職稱相符率為78.9%，綜合醫(yī)院為44.8%(表7)。

評價結(jié)果表明：一是部分獲得高級專業(yè)技術(shù)資格的臨床醫(yī)生確實不具備相應(yīng)的臨床技術(shù)水平；二是受到科室管理、績效工資分配制度、手術(shù)分級管理等多種因素的影響，部分低年資醫(yī)生未獲得適宜的臨床實踐機會；三是與國內(nèi)先進單位相比，部分?？频募夹g(shù)水平確實還有一定的差距；四是部分?？频姆謱臃旨墑澐謽?biāo)準(zhǔn)較高，需要作適當(dāng)調(diào)整。

2.2 應(yīng)用于公立醫(yī)院人事分配制度改革

以臨床醫(yī)生技術(shù)等級評價制度為基礎(chǔ)，深圳市醫(yī)管中心指導(dǎo)市眼科醫(yī)院等市屬醫(yī)院全面推動醫(yī)院崗位聘任、醫(yī)生績效考核等人事制度綜合改革，建立更加科學(xué)合理的專業(yè)技術(shù)崗位聘任管理和醫(yī)院薪酬分配制度。目前，市眼科醫(yī)院已全面推動醫(yī)院績效工資管理制度改革，建立了與工作質(zhì)量、工作數(shù)量、科室綜合管理、科研教學(xué)等指標(biāo)掛鉤，與醫(yī)療收入、處方、檢查單等指標(biāo)脫鉤的績效工資分配制度；并建立醫(yī)師分級考核制度以及績效考核和工資核算信息系統(tǒng)。

表7 臨床醫(yī)生等級評定結(jié)果與實際職稱相符情況

2.3 應(yīng)用于引進臨床醫(yī)療人才的情況

2013年，深圳市政府印發(fā)《市屬公立醫(yī)院實用型臨床醫(yī)學(xué)人才引進計劃》，提出2013 至 2018 年，在市屬公立醫(yī)院引進 I 類實用型臨床醫(yī)學(xué)人才 80 名、II 類實用型臨床醫(yī)學(xué)人才 300 名。所指實用型臨床醫(yī)學(xué)人才是經(jīng)評選引進的具有豐富臨床工作經(jīng)驗、能熟練解決復(fù)雜疑難技術(shù)問題、醫(yī)療技術(shù)和臨床實踐效果獲同行專家認(rèn)可的臨床醫(yī)學(xué)人才，分為 I 類和 II 類。2014年，深圳市醫(yī)管中心運用該指標(biāo)體系，成功從報名的18名第一批實用型臨床人才中，遴選出15名醫(yī)療人才；臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)等級評價體系的建立，改變了以往難以量化考核引進人才臨床技術(shù)水平的局面。

3 初步成效及問題

3.1 初步成效

深圳市眼科醫(yī)院的整體改革實踐證明，這一制度的建立，有利于更加客觀、真實地反映醫(yī)療人才的臨床實踐能力，更好地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升了醫(yī)院的專業(yè)化、精細化管理水平。一是有利于建立科學(xué)的人事分配制度，用標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確反映每個科室、醫(yī)務(wù)人員的實際業(yè)績，保障醫(yī)院內(nèi)部分配的正確導(dǎo)向和公平性，激發(fā)員工的工作熱情和創(chuàng)新潛力，2014年醫(yī)院出院病人總量同比增長了7.6%；二是通過建立公平客觀的考核機制，對醫(yī)務(wù)人員的實際價值有了更加客觀的評價，激勵醫(yī)務(wù)人員加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)提升整體醫(yī)療技術(shù)水平；三是評價結(jié)果真實反映了各科室技術(shù)水平發(fā)展差距以及服務(wù)管理中存在的實際問題，有利于促進醫(yī)院持續(xù)改進管理和服務(wù)水平。

這一制度的建立，也為推動以下工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。一是開展臨床醫(yī)學(xué)人才技術(shù)水平評價，更加客觀、準(zhǔn)確地甄別醫(yī)療人才實際價值；二是開展臨床科室的學(xué)科發(fā)展水平評價，更加客觀地評價學(xué)科技術(shù)水平；三是開展醫(yī)療服務(wù)績效評價，更加客觀地反映各醫(yī)院提供的同類診療服務(wù)項目質(zhì)量，推動醫(yī)保付費機制改革。

3.2 存在問題

3.2.1 配套政策需要完善

臨床醫(yī)師技術(shù)等級評價是一項涉及人才評價、醫(yī)生薪酬、醫(yī)療管理等多個方面的改革，其指標(biāo)體系需要在試點實踐中不斷完善，同時也需要人事、醫(yī)生專業(yè)評價、薪酬、醫(yī)療管理等制度的變革。因此，將重新評定的結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)院崗位聘任和績效工資分配改革中，需要制定過渡期配套政策。

3.2.2 手術(shù)難度系數(shù)的確定有待完善

在確定不同類別、不同等級的手術(shù)難度時，翻譯參考了美國醫(yī)保管理中心2013版手術(shù)難度系數(shù)，并根據(jù)國內(nèi)手術(shù)分級管理、臨床科室分類制度，研究制定了部分符合國內(nèi)醫(yī)院情況的手術(shù)難度系數(shù)(281個)。一方面，這些難度系數(shù)與國內(nèi)臨床實際的適用性問題有待進一步研究，另一方面，手術(shù)難度系數(shù)仍需繼續(xù)改進以覆蓋所有臨床科室。

3.2.3 醫(yī)務(wù)人員存在顧慮

作為一項新的制度，其推進總要經(jīng)歷適應(yīng)過程。從管理的角度需要衛(wèi)生人力資源管理者轉(zhuǎn)變管理理念和思維，改善管理形式；對于醫(yī)務(wù)人員而言，一方面需要從觀念和醫(yī)療行為上適應(yīng)新的制度，另一方面則是基于利益的考慮，擔(dān)心專業(yè)技術(shù)等級評價結(jié)果偏低，影響自己的職稱聘任、績效工資以及在科室的地位。同時，作為一項制度創(chuàng)新，該制度尚未在國內(nèi)其他地區(qū)施行，能否得到行業(yè)的認(rèn)可也是醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心的方面。

4 建議

4.1 進一步完善評價指標(biāo)體系

多措并舉完善評價指標(biāo)體系：一是繼續(xù)組織力量完善各類手術(shù)的難度系數(shù)；根據(jù)試點科室的反饋，修改分層分級劃分標(biāo)準(zhǔn)。二是加快啟動非手術(shù)臨床科室以及護理、醫(yī)技、藥劑、影像等醫(yī)務(wù)人員技術(shù)等級評價指標(biāo)體系研究工作。

4.2 擴大試點醫(yī)療機構(gòu)范圍，加強對試點進展的監(jiān)測評估

增強對評價試點的宣傳動員，取得各利益參與者對該項制度的認(rèn)同與支持，在市眼科醫(yī)院、婦幼保健院、心血管醫(yī)院等?？漆t(yī)院以及新建市屬醫(yī)院啟動所有醫(yī)務(wù)人員技術(shù)等級評價工作。同時，加強對試點進展進行監(jiān)測評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，并有針對性地制定政策措施。

4.3 推動人事制度綜合改革

以臨床醫(yī)生技術(shù)等級評價制度為基礎(chǔ)，研究制定全面推動公立醫(yī)院人事制度綜合改革的配套政策措施，建立“以事定費、以費養(yǎng)事、以事養(yǎng)人”的崗位管理制度，以及“以崗定薪、按勞取酬、優(yōu)勞優(yōu)酬”的崗位績效工資制度。

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(編輯 謝宇)

Analysis on grade evaluation system of physician competency in Shenzhen pilot project

LUOLe-xuan1,XUYong2,LIChuang1,DONGGuo-ying2,HUPeng-fei2

1.HealthandFamilyPlanningCommissionofShenzhenMunicipality,ShenzhenGuangdong518001,China2.PublicHospitalAdministrationofShenzhenMunicipality,ShenzhenGuangdong518020,China

In order to reform the medical talent evaluation system, establish evaluation systems of physician competency, and implement physician resources management systems according to work position, and the compensation system which reflects the value of medical services, The basic principles and standards of different physician tiers and grades are created in Shenzhen based on literature review, expert consultation and the methods from the American Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) .Some results have achieved, including medical competency assessment of a certain number of physicians in the pilot project ( the coincidence rate of special hospitals is higher than general hospitals, respectively 78.9% and 44.8% ), comprehensive personnel systems reforms in public hospitals, and the trial selection of medical talents. The paper also provides some implications: The cognition of all sectors of society and physician themselves should be improved, Transitional policies for position recruitment and performance pay needs further improvement. Meanwhile, the grade evaluation system of non-physicians must also be given greater attention.

Physician; Grade of competency; Evaluation system

羅樂宣,男(1962年—)，博士，深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會主任、黨組書記,主要研究方向為衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail:luolexuan@126.com

徐勇。E-mail：2512538825@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.006

2014-11-28

2015-01-27