蔣 舒 閻 川 Anne Girault Marie Ferrua Aude Fourcade Philippe Loirat Etienne Minvielle
1.法國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量控制計(jì)劃課題組 法國(guó)巴黎 94805 2.法國(guó)巴黎第十一大學(xué)公共衛(wèi)生系 法國(guó)巴黎 94805 3.中央財(cái)經(jīng)大學(xué)公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究所 北京 100081
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·醫(yī)院管理·
醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效薪酬支付的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及對(duì)中國(guó)的啟示
蔣 舒1,2*閻 川3Anne Girault1Marie Ferrua1Aude Fourcade1Philippe Loirat1Etienne Minvielle1
1.法國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量控制計(jì)劃課題組 法國(guó)巴黎 94805 2.法國(guó)巴黎第十一大學(xué)公共衛(wèi)生系 法國(guó)巴黎 94805 3.中央財(cái)經(jīng)大學(xué)公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究所 北京 100081
為提高醫(yī)療質(zhì)量,過去幾十年來世界各國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)計(jì)并推行了“績(jī)效薪酬支付”項(xiàng)目。這些項(xiàng)目針對(duì)不同的對(duì)象以及單位和部門進(jìn)行激勵(lì)。近年,績(jī)效薪酬被逐漸引入我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。本文回顧了國(guó)際上主要國(guó)家(美國(guó)、法國(guó)和英國(guó)等)在醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)推行的績(jī)效薪酬項(xiàng)目,梳理了各國(guó)在項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)的共性經(jīng)驗(yàn),總結(jié)了項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)需要考慮的關(guān)鍵要素,包括項(xiàng)目的激勵(lì)對(duì)象、績(jī)效指標(biāo)、激勵(lì)方式、績(jī)效基準(zhǔn)等,并分析這些要素的優(yōu)缺點(diǎn)及實(shí)施中可能出現(xiàn)的問題,旨在為我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效薪酬改革提供參考。
績(jī)效薪酬; 醫(yī)院管理; 醫(yī)療質(zhì)量; 激勵(lì)
2009年9月2日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定, 2009年10月開始在公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資改革,自2010年1月起,我國(guó)所有的事業(yè)單位都要開始實(shí)施績(jī)效工資制度。[1]受該政策影響,公立醫(yī)院績(jī)效工資改革也成為政策關(guān)注的重點(diǎn)之一。事實(shí)上,過去幾十年來,國(guó)際上許多國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)已經(jīng)實(shí)施了類似的“績(jī)效薪酬支付計(jì)劃(Pay-for-Performance program, P4P)” 。[2]本文基于已有研究的內(nèi)容和框架[3],回顧了國(guó)際上主要國(guó)家(美國(guó)、法國(guó)和英國(guó)等)近年具有代表性的醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效薪酬項(xiàng)目,梳理了各項(xiàng)目設(shè)計(jì)的共性經(jīng)驗(yàn),總結(jié)設(shè)計(jì)薪酬制度時(shí)需要考慮的一些關(guān)鍵要素,包括項(xiàng)目的激勵(lì)對(duì)象、參與方式、激勵(lì)方式、績(jī)效基準(zhǔn)等,分析項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)這些關(guān)鍵要素的優(yōu)缺點(diǎn)及具體實(shí)施中的問題,旨在為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效薪酬改革提供參考。
2.1 美國(guó)
2.1.1 醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范項(xiàng)目(U.S. Premier Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID)
表1 醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范項(xiàng)目(HQID)績(jī)效指標(biāo)
美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)在2003—2009財(cái)政年度實(shí)施了HQID項(xiàng)目,涉及五個(gè)重大臨床領(lǐng)域,包含34個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)(表1)。所有指標(biāo)均為過程和效果指標(biāo)。美國(guó)36個(gè)州約250家醫(yī)院參與其中,各醫(yī)院根據(jù)指標(biāo)得分排序,前10%的醫(yī)院會(huì)獲得醫(yī)保支付金額2%的激勵(lì)支付,前10%~20%的醫(yī)院會(huì)獲得1%的激勵(lì)支付。從2006財(cái)政年度開始,引入“績(jī)效進(jìn)步得分”,并增加了處罰措施。排名最后10%的醫(yī)院被扣除醫(yī)保支付金額的2%作為罰金,排名后10%~20%的醫(yī)院罰金為1%。[4]聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)在項(xiàng)目實(shí)施的前五個(gè)年度內(nèi)共支出4 800萬美元的激勵(lì)支付資金。該項(xiàng)目的短期效果顯著,參與的醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)得分平均每年提高18.3%,但長(zhǎng)期效果不甚明確。[5]
2.1.2 基于價(jià)值的購買計(jì)劃(Value-Based Purchasing,VBP)
VBP是CMS根據(jù)2010年《平價(jià)醫(yī)療法案》設(shè)立的項(xiàng)目,從2012年10月1日開始實(shí)施,涉及美國(guó)2 985家醫(yī)院的住院患者[6],考核醫(yī)院對(duì)持有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供服務(wù)的質(zhì)量,對(duì)績(jī)效良好的醫(yī)院提供經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。2013年包括臨床過程類和患者體驗(yàn)類兩大指標(biāo);2014財(cái)政年度增加了醫(yī)療效果類指標(biāo)(表2);2015年又增加了診療效率類指標(biāo)。[7]在計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)得分時(shí),一般有兩種計(jì)算方法,一是“績(jī)效得分”(0~10分),二是“進(jìn)步得分”(0~9分),最后得分取兩者較大值。同一類的全部單項(xiàng)指標(biāo)得分總和取平均值,即為該“類”指標(biāo)總得分。對(duì)于患者體驗(yàn)類指標(biāo),附加了一個(gè)“一致性得分”,即對(duì)全部2 985家醫(yī)院患者體驗(yàn)類指標(biāo)的每個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行排序,當(dāng)一家醫(yī)院的全部單項(xiàng)指標(biāo)得分均處于所有醫(yī)院每個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)得分排序的前50%,那么該醫(yī)院將獲得最多20分的附加獎(jiǎng)勵(lì)并計(jì)入患者體驗(yàn)類指標(biāo)的總分。[8]對(duì)各類指標(biāo)總得分進(jìn)行加權(quán)平均即得出各家醫(yī)院的績(jī)效總分,各年度的權(quán)重設(shè)置可參見表3。[6]VBP的籌資主要從參加該項(xiàng)目的醫(yī)院留存1%~2%的醫(yī)保報(bào)銷金額。 CMS開發(fā)了一個(gè)線性轉(zhuǎn)換函數(shù)的數(shù)學(xué)公式,將醫(yī)院的績(jī)效總得分轉(zhuǎn)換成“基于價(jià)值”的激勵(lì)支付金額。[8]
表2 美國(guó)“基于價(jià)值的購買計(jì)劃”(2014財(cái)政年度)
表3 2013—2015年各領(lǐng)域指標(biāo)權(quán)重變化(%)
2.1.3 其他績(jī)效薪酬項(xiàng)目
美國(guó)其他的績(jī)效薪酬項(xiàng)目,如“高費(fèi)用受益者醫(yī)療管理項(xiàng)目”、“不間斷醫(yī)療組織”、“健康之橋”等。由不同地區(qū),各私人或公立組織發(fā)起,針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)提供者。由于缺乏統(tǒng)一規(guī)劃,這些項(xiàng)目的激勵(lì)效果可能會(huì)互相重疊甚至沖突,導(dǎo)致整體效果不甚明確。[9]
2.2 法國(guó)
2.2.1 改善醫(yī)療質(zhì)量激勵(lì)計(jì)劃(Financial Incentives for Quality Improvement, IFAQ)
IFAQ是法國(guó)衛(wèi)生部開展的針對(duì)醫(yī)院的全國(guó)性績(jī)效薪酬考核計(jì)劃。[3]自2012年8月起開始為期兩年的試行階段,涵蓋醫(yī)療服務(wù)過程的5個(gè)方面:病歷管理、專家會(huì)診、院內(nèi)感染、醫(yī)院信息化管理、應(yīng)對(duì)突發(fā)和異常事件能力,涉及16項(xiàng)指標(biāo)(表 4)。每一項(xiàng)指標(biāo)均有“績(jī)效得分”(0~10分)和“進(jìn)步得分”(0~7分);指標(biāo)得分是將兩者相加并做一定調(diào)整,而總分則由各指標(biāo)加權(quán)平均計(jì)算得出。根據(jù)各參與醫(yī)院的總得分進(jìn)行排名,排名靠前的醫(yī)院會(huì)得到激勵(lì)支付的獎(jiǎng)勵(lì),沒有處罰機(jī)制[10],目前關(guān)于實(shí)施效果的評(píng)估尚在進(jìn)行中。
表4 法國(guó)改善醫(yī)療質(zhì)量激勵(lì)計(jì)劃考核指標(biāo)
2.2.2 改善醫(yī)療行為計(jì)劃(Contract for Improved Individual Practice, CAPI)
法國(guó)在2009年實(shí)施了針對(duì)全科醫(yī)生的CAPI項(xiàng)目,采取自愿原則,醫(yī)生個(gè)人與該服務(wù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽訂合同,從疾病預(yù)防、慢性病防控和控制用藥成本三個(gè)方面進(jìn)行考核,指標(biāo)包括考核流感疫苗接種率、乳腺癌篩查和預(yù)防、糖尿病、高血壓、所有處方中普通藥占有率等。這些指標(biāo)既考核診療過程,又考核醫(yī)療效果。2009—2010年,共有15 000名醫(yī)生參加其中,人均獲得3 000歐元績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì),最高獎(jiǎng)勵(lì)金額為6 000歐元/年,約為個(gè)人一個(gè)月的薪酬收入。[11]績(jī)效激勵(lì)支付金額取決于每項(xiàng)績(jī)效考核指標(biāo)的完成率,若每項(xiàng)指標(biāo)完成率都達(dá)到25%,該醫(yī)生將獲得額外的激勵(lì)支付收入。績(jī)效指標(biāo)取自患者醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)的信息,因此不需要額外申報(bào),結(jié)果不對(duì)公眾公布。[12]
2.3 英國(guó)
2.3.1 最優(yōu)醫(yī)療行為激勵(lì)(Best Practice Tariff,BPT)
2010年,英國(guó)衛(wèi)生部推出一項(xiàng)BPT計(jì)劃,旨在減少不合理的診療,確保醫(yī)療質(zhì)量。該計(jì)劃最初在四個(gè)有大量患者的臨床領(lǐng)域?qū)嵤?,包括白?nèi)障手術(shù)、膽囊切除術(shù)、中風(fēng)和脆性髖部骨折。之后把兒童糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作、重癥創(chuàng)傷和門診手術(shù)也納入其中。針對(duì)每個(gè)臨床領(lǐng)域設(shè)計(jì)績(jī)效激勵(lì)支付機(jī)制。
BPT實(shí)施一年后結(jié)果顯示,日診療率提高7%,并且沒有證據(jù)表明醫(yī)生降低了醫(yī)療質(zhì)量或選擇比較易診療的患者。然而,由于對(duì)診療設(shè)施的需求增加,診療的平均等待時(shí)間卻增加了14天。實(shí)施一年后,中風(fēng)績(jī)效指標(biāo)得分無顯著提高,而脆性髖部骨折得分則顯著提高,這可能是不同臨床領(lǐng)域的設(shè)計(jì)差異所致。中風(fēng)每達(dá)到一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)就給予一定金額的激勵(lì)支付,而脆性髖部骨折只有全部達(dá)標(biāo),才給予績(jī)效激勵(lì)支付。[13]
2.3.2 醫(yī)療質(zhì)量和創(chuàng)新委托激勵(lì)框架(Commissioning for Quality and Innovation,CQUIN)
2009年4月,英國(guó)衛(wèi)生部開始推行CQUIN項(xiàng)目[14-15],涵蓋急診、救護(hù)、社區(qū)健康、心理健康和學(xué)習(xí)障礙治療等相關(guān)醫(yī)療服務(wù),采用委托購買服務(wù)方式,促使服務(wù)提供者提高醫(yī)療質(zhì)量。該項(xiàng)目包含四類績(jī)效標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)療安全、醫(yī)療效果、患者體驗(yàn)和醫(yī)療創(chuàng)新。這些標(biāo)準(zhǔn)僅為原則性指導(dǎo),鼓勵(lì)在采用過程和結(jié)構(gòu)指標(biāo)基礎(chǔ)上,更多地采用醫(yī)療效果指標(biāo),而且最好使用國(guó)家統(tǒng)一指標(biāo),具體績(jī)效指標(biāo)由地方層面的醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者協(xié)商確定。該項(xiàng)目給予地方層面較大自主權(quán),以提高參與者積極性,促進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施。然而,研究結(jié)果表明,CQUIN并沒能提高醫(yī)療質(zhì)量。[16]雖然地方層面的自主權(quán)得到了擴(kuò)大,但服務(wù)提供者并未表示出太大的積極性,而且CQUIN項(xiàng)目在地方層面的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)也未達(dá)到英國(guó)衛(wèi)生部的預(yù)期設(shè)計(jì)要求。[17]
2.3.3 “不可接受事件”政策(Never Events policy,NPP)
近年來,英國(guó)還推行了“不可接受事件”政策[18],即一旦發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)療事件(多為醫(yī)療事故,如手術(shù)部位錯(cuò)誤、院內(nèi)嚴(yán)重燙傷、術(shù)后異物遺留患者體內(nèi))或患者出院30天內(nèi)再次入院,服務(wù)提供者將不能獲得醫(yī)保費(fèi)用支付。然而,“不可接受事件”政策的推行遭到英國(guó)醫(yī)學(xué)界的抵制[19- 21]。同時(shí),沒有證據(jù)表明該項(xiàng)目有任何效果。
2.3.4 醫(yī)療質(zhì)量提升計(jì)劃(Advancing Quality scheme, AQ)
AQ計(jì)劃涵蓋英國(guó)西北地區(qū)的全部24家國(guó)民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(National Health Service,NHS)醫(yī)院。該計(jì)劃模仿美國(guó)的HQID項(xiàng)目設(shè)計(jì),涉及急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)五個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域的質(zhì)量指標(biāo)。[13]對(duì)參與醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)分排名并提供相應(yīng)的績(jī)效激勵(lì)支付:(1)“完成獎(jiǎng)勵(lì)”,第一年得分排名在所有醫(yī)院中位數(shù)以上的醫(yī)院;(2)“進(jìn)步獎(jiǎng)勵(lì)”,進(jìn)步得分在前25%的醫(yī)院;(3)“成就獎(jiǎng)勵(lì)”,總績(jī)效得分(不含進(jìn)步得分)前50%的醫(yī)院。排名前25%的醫(yī)院將得到醫(yī)療費(fèi)用4%的激勵(lì)支付,前25%~50%的醫(yī)院將得到2%的激勵(lì)支付。有證據(jù)表明,該項(xiàng)目效果突出,顯著減少了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率。[22]值得指出的是,AQ計(jì)劃還引入了“共享學(xué)習(xí)”,由表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)院分享成功經(jīng)驗(yàn),以鼓勵(lì)醫(yī)院間互相學(xué)習(xí);在引入競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí),促進(jìn)共同進(jìn)步。[23]
2.3.5 質(zhì)量和結(jié)果框架(The Quality and Outcomes Framework,QOF)
英國(guó)自2004年起實(shí)施針對(duì)全科醫(yī)生的QOF項(xiàng)目。涉及臨床治療、醫(yī)院管理、患者滿意度和醫(yī)院附加服務(wù)四個(gè)領(lǐng)域,其中指標(biāo)的構(gòu)成每年進(jìn)行一定的調(diào)整,2010—2011年度共采用了134個(gè)指標(biāo)[24], 較全面地評(píng)價(jià)了醫(yī)生的診療過程和醫(yī)療效果。雖然該項(xiàng)目為自愿參加,然而幾乎所有的醫(yī)生都參與其中。2004—2005年度,考核后醫(yī)生薪酬人均年收入為74 300英鎊。2005—2006年度,年人均績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)占人均年收入的20%。[25]
該項(xiàng)目為避免醫(yī)生推諉疑難危重患者,設(shè)置了“異常病例報(bào)告”制度,對(duì)疑難危重患者,根據(jù)特定的要求向項(xiàng)目監(jiān)管機(jī)構(gòu)匯報(bào),使這些患者不計(jì)入評(píng)價(jià)指標(biāo)。由此保證疑難危重患者的合理診治。[26]2004年起英國(guó)對(duì)糖尿病和哮喘的治療質(zhì)量得到了顯著提高。[27]
2.4 其他國(guó)家的績(jī)效支付項(xiàng)目
德國(guó)、比利時(shí)、澳大利亞、新西蘭、韓國(guó)、日本和巴西也在醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)推行各自的績(jī)效薪酬項(xiàng)目。如韓國(guó)借鑒美國(guó)的HQID設(shè)計(jì)了績(jī)效支付項(xiàng)目,但規(guī)模較小,并集中在急性心肌梗塞和剖腹產(chǎn)兩個(gè)臨床領(lǐng)域[28];巴西在皮里市開展試點(diǎn),對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)(包括不同領(lǐng)域的醫(yī)生、護(hù)士、牙醫(yī)和社區(qū)衛(wèi)生工作者)進(jìn)行績(jī)效激勵(lì)支付,這種以團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行績(jī)效激勵(lì)支付的方式,有利于不同領(lǐng)域和專業(yè)的醫(yī)療工作者加強(qiáng)合作。[29]
3.1 項(xiàng)目設(shè)計(jì)特點(diǎn)
通過上述績(jī)效薪酬項(xiàng)目回顧,可以看出這些項(xiàng)目設(shè)計(jì)各有特點(diǎn):(1)激勵(lì)支付既以個(gè)人為對(duì)象,也以醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為對(duì)象。(2)有些項(xiàng)目的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)不僅考慮最終的絕對(duì)值,也考慮一定時(shí)期內(nèi)的相對(duì)值,以衡量績(jī)效的“進(jìn)步”幅度;而一些項(xiàng)目?jī)H考慮最終的絕對(duì)值。(3)對(duì)項(xiàng)目的參與要求是強(qiáng)制性的或自愿的,也有半強(qiáng)制半自愿的。(4)激勵(lì)支付方式方面,大多采取額外獎(jiǎng)勵(lì)、處罰金以及獎(jiǎng)勵(lì)和處罰并用。(5)激勵(lì)支付差異較大,最低的IFAQ項(xiàng)目激勵(lì)支付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院年度預(yù)算的0 %~ 0.5%?!安豢山邮苁录闭咦罡咛幜P標(biāo)準(zhǔn)為所發(fā)生事件的100%醫(yī)保報(bào)銷金額。(6)支付頻率通常為一年,IFAQ項(xiàng)目則是兩年,BPT和NPP則隨時(shí)進(jìn)行激勵(lì)支付。(7)信息公開雖然是監(jiān)督項(xiàng)目的常用方法,但在CAPI、BPT、NPP和CQUIN項(xiàng)目中卻無信息公開制度。(8)其他特點(diǎn),包括“異常病例報(bào)告(QOF)”、“共享學(xué)習(xí)(AQ)”和“增強(qiáng)地方層面的自主權(quán)(CQUIN)”等。評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)計(jì)主要包括臨床過程、醫(yī)療效果、患者滿意度、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)等,但不同項(xiàng)目的指標(biāo)類別和醫(yī)療領(lǐng)域不盡相同(表5)。[13]
表5 美國(guó)、法國(guó)、英國(guó)績(jī)效薪酬支付項(xiàng)目的特點(diǎn)
3.2 績(jī)效薪酬設(shè)計(jì)關(guān)鍵要素的優(yōu)缺點(diǎn)
3.2.1 利益相關(guān)者
績(jī)效激勵(lì)支付的主體覆蓋范圍廣泛,既可以是政府部門,也可以是私立機(jī)構(gòu),如保險(xiǎn)公司、政府機(jī)構(gòu)和私有組織。私立機(jī)構(gòu)發(fā)起的項(xiàng)目,如“綜合保健協(xié)會(huì)”計(jì)劃,它是美國(guó)國(guó)內(nèi)最大的績(jī)效薪酬項(xiàng)目,覆蓋了800萬健康計(jì)劃成員;“健康之橋”項(xiàng)目也是由私有雇主聯(lián)合發(fā)起的項(xiàng)目。
績(jī)效激勵(lì)支付對(duì)象若是醫(yī)療服務(wù)提供者個(gè)人,則權(quán)責(zé)清晰,接受對(duì)象若是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療團(tuán)隊(duì),則可以提高醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作[30],然而,醫(yī)療機(jī)構(gòu)或團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分配激勵(lì)支付金額的方式有可能影響激勵(lì)效果。
3.2.2 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)
美國(guó)開始設(shè)計(jì)績(jī)效激勵(lì)項(xiàng)目時(shí),只是考慮了過程和結(jié)果指標(biāo),隨著項(xiàng)目的推行,逐步引入了患者體驗(yàn)和效率指標(biāo)。在臨床領(lǐng)域,大多數(shù)項(xiàng)目包含過程和結(jié)果指標(biāo)。過程指標(biāo)用來評(píng)價(jià)是否遵守診療程序,而不能評(píng)價(jià)患者的健康狀況是否得到改善。這一指標(biāo)可能會(huì)阻礙醫(yī)務(wù)人員的自主創(chuàng)新,因?yàn)樗麄儠?huì)盡可能滿足規(guī)定的程序。[31]CQUIN項(xiàng)目提供了一種解決該問題的方法,即將醫(yī)療創(chuàng)新納入績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。另一方面,結(jié)果指標(biāo)會(huì)受許多不可控因素影響,如患者是否遵從醫(yī)囑、飲食、運(yùn)動(dòng)等。解決該問題的一種方法是“針對(duì)患者的績(jī)效激勵(lì)支付,以激勵(lì)患者配合診療”。[32]同時(shí),結(jié)果指標(biāo)的計(jì)算需要根據(jù)病情實(shí)際情況考慮“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”因素,所以,結(jié)果指標(biāo)比過程指標(biāo)更為復(fù)雜。
3.2.3 激勵(lì)支付的方式
績(jī)效激勵(lì)方式有獎(jiǎng)勵(lì)、處罰,或兩者均有。獎(jiǎng)勵(lì)易為醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受,能吸引他們參與項(xiàng)目。而處罰這種激勵(lì)方式(負(fù)激勵(lì))能有效地鞭策績(jī)效較低的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高績(jī)效。[9]然而,單純的處罰在具體實(shí)施過程中可能會(huì)遭受阻力,如NPP項(xiàng)目。既有獎(jiǎng)勵(lì)也有處罰的方式則更可行。
3.2.4 “績(jī)效評(píng)分”方式
美國(guó)和法國(guó)評(píng)分為兩部分,一是當(dāng)期成績(jī),二為基于上一期的進(jìn)步分。當(dāng)然,進(jìn)步分有明顯的不公平,原本績(jī)效水平較低的易取得較高的提升。為此,美國(guó)在HQID項(xiàng)目中,取當(dāng)期成績(jī)(滿分10分)和進(jìn)步分(滿分9分)中較高的一個(gè)分值。法國(guó)在IFAQ項(xiàng)目中,取當(dāng)期成績(jī)(滿分10分)和進(jìn)步分(滿分7分)二者之和,并加以適當(dāng)調(diào)整。這種設(shè)計(jì)同時(shí)給表現(xiàn)優(yōu)異和進(jìn)步較快的醫(yī)院以激勵(lì)。另一種可能的方式是在項(xiàng)目初期設(shè)立進(jìn)步獎(jiǎng),一定期限后取消,這樣給原本水平較低的參與者一個(gè)提高的寬限期,避免潛在的投機(jī)行為。[33]
3.2.5 績(jī)效“達(dá)標(biāo)”認(rèn)定方式
績(jī)效達(dá)標(biāo)認(rèn)定總體上有兩種方式:絕對(duì)目標(biāo)和相對(duì)排名。先前的經(jīng)驗(yàn)表明當(dāng)醫(yī)生的績(jī)效目標(biāo)是一個(gè)統(tǒng)一的既定值時(shí),激勵(lì)效果并不理想,通常是那些原本就表現(xiàn)突出的醫(yī)生獲得獎(jiǎng)勵(lì),而其它參與者則并沒有太大改變。[34]比較理想的做法是采用相對(duì)排名,如美國(guó)、法國(guó)和韓國(guó)的項(xiàng)目。值得注意的是,統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示,規(guī)模小的醫(yī)院因病例樣本數(shù)較少,所以其排名穩(wěn)定性比大醫(yī)院弱很多。[35]
3.3 績(jī)效薪酬支付項(xiàng)目實(shí)施中面臨的現(xiàn)實(shí)問題
基于上述主要國(guó)家的績(jī)效薪酬支付項(xiàng)目分析發(fā)現(xiàn),績(jī)效薪酬支付項(xiàng)目設(shè)計(jì)無法十全十美。實(shí)際執(zhí)行中,通常存在一些難以避免的問題:(1)“表面文章”,服務(wù)提供者可能將主要精力放在完成“書面”績(jī)效考核結(jié)果,而忽略實(shí)際服務(wù)質(zhì)量的提高。(2)“有選擇性”地收治患者,有意識(shí)地選擇病情較輕、易治愈的患者,而推諉疑難危重患者以及降低考核結(jié)果的患者。英國(guó)的QOF項(xiàng)目有“異常病例報(bào)告”制度,但有證據(jù)顯示少數(shù)醫(yī)生通過較多的“報(bào)告”,提高了考核結(jié)果。[26](3)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)分化,績(jī)效薪酬項(xiàng)目?jī)A向于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療資源充足并容易達(dá)到良好績(jī)效的醫(yī)院,處罰醫(yī)療資源原本就較為貧乏的醫(yī)院,導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量越來越參差不齊。然而,這方面的實(shí)證經(jīng)驗(yàn)并不一致[36-38]。(4)“驅(qū)逐效應(yīng)”,即醫(yī)院和醫(yī)生容易忽視那些未被納入績(jī)效評(píng)定的醫(yī)療領(lǐng)域,減少對(duì)其投入的精力和資源,這對(duì)患多種慢性病的老年病人危害較大。[39]事實(shí)上,有很大一部分的臨床過程是難以用績(jī)效評(píng)分來衡量的。有些是因?yàn)榘l(fā)生頻率太低,不易獲得統(tǒng)計(jì)意義上有效的樣本量;有些則是因?yàn)樽顑?yōu)的臨床治療方法并沒有公認(rèn)的一致結(jié)論。[9]
國(guó)際上目前為止實(shí)施的績(jī)效薪酬支付項(xiàng)目效果各異,總體而言對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量并沒有顯著的長(zhǎng)期影響。[5,12-13,23]由此,各種關(guān)于項(xiàng)目設(shè)計(jì)的新思路也不斷涌現(xiàn)。新近提出的設(shè)計(jì)理念是將績(jī)效薪酬項(xiàng)目瞄準(zhǔn)那些需要特殊照顧的患病群體,而非同一病種的所有病人,以期使得績(jī)效支付能產(chǎn)生較大的效益。[40]
近幾年,公立醫(yī)院績(jī)效薪酬改革已成為大趨勢(shì),各種方式的醫(yī)院績(jī)效考核方法逐漸被試行,包括政府對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核、醫(yī)院對(duì)科室、科室對(duì)班組和醫(yī)生個(gè)人的績(jī)效考核,尚無統(tǒng)一的模式和完善的方案。[41]本文通過回顧國(guó)際上有代表性的績(jī)效薪酬支付計(jì)劃,梳理其設(shè)計(jì)和實(shí)施經(jīng)驗(yàn),對(duì)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效薪酬改革具有以下啟示。
4.1 科學(xué)制定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)
通常,良好的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)需要滿足三個(gè)要求:可靠、可量化、有效率。上文提到的VBP、HQID和IFAQ項(xiàng)目均采用經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部門認(rèn)可的指標(biāo)體系,因此能保證績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的有效可靠。關(guān)于指標(biāo)的量化和可操作性,過程指標(biāo)相對(duì)結(jié)果指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)在于過程指標(biāo)衡量的內(nèi)容較單一,容易被準(zhǔn)確量化,結(jié)果指標(biāo)受不可控影響因素較多,不易被準(zhǔn)確衡量。 但為促進(jìn)質(zhì)量的提高,應(yīng)該越來越重視結(jié)果指標(biāo),同時(shí)將患者滿意度和效率指標(biāo)納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系已成績(jī)效薪酬項(xiàng)目的發(fā)展趨勢(shì)。因此,我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效工資改革的評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)可按照循序漸進(jìn)的原則,逐步增加結(jié)果指標(biāo)的比重。指標(biāo)的數(shù)目應(yīng)盡可能少,以降低評(píng)價(jià)過程中數(shù)據(jù)采集的成本和難度,同時(shí)又要足以覆蓋考核的內(nèi)容,確保指標(biāo)體系的監(jiān)督作用。法國(guó)IFAQ項(xiàng)目的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)是和現(xiàn)行公立醫(yī)院質(zhì)量審查過程相銜接的,因此指標(biāo)更易被接受,且無數(shù)據(jù)采集的額外負(fù)擔(dān),值得借鑒。
4.2 合理設(shè)計(jì)激勵(lì)支付機(jī)制
在績(jī)效薪酬支付計(jì)劃的初始階段,激勵(lì)支付(獎(jiǎng)勵(lì))的效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于負(fù)向的激勵(lì)支付(罰金),尤其是自愿參與項(xiàng)目時(shí),較多的正向激勵(lì)、較少或無處罰金更易讓醫(yī)療服務(wù)提供方接受。一旦項(xiàng)目從初始階段進(jìn)入穩(wěn)定運(yùn)行階段,可考慮指令性要求納入所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并逐步增加負(fù)向激勵(lì)支付(罰金)的比重,應(yīng)注意不宜給財(cái)務(wù)較困難的醫(yī)療服務(wù)提供方造成額外負(fù)擔(dān)。
我國(guó)公立醫(yī)院的激勵(lì)支付經(jīng)費(fèi)應(yīng)按照政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)償,或從政府年度財(cái)政醫(yī)保撥款預(yù)留,或從當(dāng)年各個(gè)醫(yī)療單位醫(yī)保支付款預(yù)留。有結(jié)余的地區(qū)可從年度財(cái)政醫(yī)保結(jié)余款提成。盡可能減輕目前公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān),以促使醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)積極參與項(xiàng)目,提高醫(yī)療質(zhì)量。
4.3 綜合利用多種方式,共同促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升
為提高醫(yī)療質(zhì)量,國(guó)際上績(jī)效激勵(lì)項(xiàng)目除利用經(jīng)濟(jì)上的正向或負(fù)向激勵(lì)支付方法外,還綜合利用其他方式:(1)加強(qiáng)信息公開,英國(guó)的QOF項(xiàng)目,法國(guó)的IFAQ項(xiàng)目和美國(guó)的VBP、HQID項(xiàng)目均采用信息公開來輔助經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。信息公開還能促進(jìn)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療服務(wù)提供方以及公眾之間的溝通和交流。(2)促進(jìn)相互學(xué)習(xí),在鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)上,兼顧合作,引導(dǎo)各方互相借鑒成功的經(jīng)驗(yàn),鼓勵(lì)績(jī)效領(lǐng)先者指導(dǎo)績(jī)效落后者,使績(jī)效提升成為一個(gè)平衡而持續(xù)的過程,如英國(guó)的AQ計(jì)劃鼓勵(lì)參與醫(yī)院相互學(xué)習(xí)。(3)加強(qiáng)審查,合理規(guī)范指標(biāo),避免各種投機(jī)行為。
科學(xué)合理地制定醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提,過程、效果和病人滿意度指標(biāo)是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的三大組成要素。各國(guó)實(shí)施的績(jī)效激勵(lì)項(xiàng)目可供參考,但不可復(fù)制,需根據(jù)本國(guó)國(guó)情設(shè)計(jì)績(jī)效薪酬支付制度。
目前,各國(guó)績(jī)效薪酬支付項(xiàng)目的長(zhǎng)期效果仍不清晰,需要進(jìn)一步的長(zhǎng)效評(píng)估。同一醫(yī)療服務(wù)提供者(如公立醫(yī)院)內(nèi)部的績(jī)效激勵(lì)支付制度、我國(guó)區(qū)域性實(shí)際情況對(duì)績(jī)效薪酬支付可行性的影響等問題還有待深入探討。
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(編輯 趙曉娟)
International experiences on pay-for-performance programs and implications for China
JIANGShu1,2,YANChuan3,AnneGirault1,MarieFerrua1,AudeFourcade1,PhilippeLoirat1,EtienneMinvielle1
1.CoordinationpourlaMesuredelaPerformanceetl’AméliorationdelaQualité-Hpital,Patient,Sécurité,Territoire,Paris94805,France2.ParisXIUniversity,Paris94805,France3.SchoolofFinance,CentralUniversityofFinanceandEconomics,Beijing100081,China
In the past decade, pay-for-performance (P4P) programs in the health care sector have been implemented throughout the world. These programs differ in their design, as they have different targets (hospitals or physicians) and different performance sectors incentivised. P4P has also been introduced to Chinese hospitals recently. This article reviews major P4P initiatives (programs of the U.K., U.S., France, etc.) and collects common design factors for analysis (targets, quality measures, incentive schemes, performance benchmarks, etc.). The pros and cons of each design factor are discussed, and some inevitable empirical pitfalls are also reviewed. It is anticipated that such international experiences can provide possible future reference for the Chinese hospital remuneration reform.
Pay-for-performance; Hospital management; Healthcare quality; Incentive
法國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院績(jī)效薪酬政策(IFAQ)課題項(xiàng)目
蔣舒,女(1986年—),博士研究生,主要研究方向?yàn)楣残l(wèi)生、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail:shu.jiang@u-psud.fr
R197
A
10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.005
2014-09-29
2015-01-27