王建春 陳 堅(jiān) 劉緒舜

(安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍八一醫(yī)院血管外科，南京 210000)

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·臨床論著·

小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波凝固加聚桂醇局部注射治療下肢靜脈曲張

王建春 陳 堅(jiān) 劉緒舜*

(安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍八一醫(yī)院血管外科，南京 210000)

目的 探討小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波凝固加聚桂醇局部注射治療下肢靜脈曲張的可行性及療效。 方法 2012年10月～2013年10月我院血管外科60例70條患腿施行大隱靜脈次高位結(jié)扎，大隱靜脈主干插入微波腔內(nèi)輻射器行腔內(nèi)微波治療，小腿局部側(cè)支靜脈血管迂曲處進(jìn)行注射硬化劑治療(觀察組)；對(duì)照組(2011年8月～2012年9月)行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合淺靜脈剝脫術(shù)。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、小切口數(shù)目、腹股溝處切口長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥情況等。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間(50.8±2.6)min，明顯短于對(duì)照組(103.5±16.0)min(t=-25.183，P=0.000)；術(shù)中出血量(43.2±4.6)ml，明顯少于對(duì)照組(107.5±35.2)ml(t=-14.030，P=0.000)；手術(shù)切口數(shù)(2.2±0.7)個(gè)，明顯少于對(duì)照組(6.3±2.5)個(gè)(t=-12.233，P=0.000)；腹股溝處切口長(zhǎng)度(2.3±0.3)cm，明顯短于對(duì)照組(4.8±0.3)cm(t=-17.697，P=0.000)。術(shù)后并發(fā)癥2組比較無(wú)顯著性差異：局部皮膚麻木(觀察組40例，對(duì)照組38例，χ2=0.147，P=0.702)，皮下淤血(觀察組4例，對(duì)照組9例，χ2=2.157，P=0.142)。 結(jié)論 小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波凝固加聚桂醇局部注射治療大隱靜脈曲張具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)捷等優(yōu)點(diǎn)。

大隱靜脈曲張； 微波凝固； 聚桂醇

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病，對(duì)患者的工作生活造成嚴(yán)重影響[1]，基本臨床表現(xiàn)是下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張、足靴區(qū)色素沉著，重者伴有下肢淺靜脈血栓的形成及局部潰瘍，曲張血管破裂還可出現(xiàn)大出血。傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合淺靜脈剝脫術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，腿部遺留大量手術(shù)瘢痕，患者常難以接受。2012年10月～2013年10月我院血管外科行小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波凝固加聚桂醇局部注射治療60例大隱靜脈曲張，取得滿意療效，并與60例傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科2012年10月～2013年10月行小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波凝固加聚桂醇局部注射治療大隱靜脈曲張60例(70條患腿，觀察組)；2011年8月～2012年9月行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合淺靜脈剝脫術(shù)60例(68條患腿，對(duì)照組)。2組病例年齡、性別、病程、CEAP分級(jí)比較無(wú)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢慢性靜脈性疾病臨床-病因-解剖-病理生理分級(jí)(clinical-etiology-anatomic pathophysiologic classification，CEAP)[2]，且臨床分級(jí)均符合C3或C4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(C1級(jí)：有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅；C2級(jí)：有靜脈曲張；C3級(jí)：有水腫，但無(wú)靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等；C4級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變；C5級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍；C6級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍)；②術(shù)前經(jīng)B超或造影證實(shí)無(wú)深靜脈瓣膜功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢深靜脈血栓形成或瓣膜功能不全者；②妊娠合并下肢靜脈曲張者；③合并心腦腎等其他可引起下肢瘀血疾病者。

組別年齡(歲)性別男女病程(年)*CEAP分級(jí)(側(cè))側(cè)別C3級(jí)C4級(jí)雙側(cè)單側(cè)觀察組(n=60)50.5±3.2382211.4(2.8～31.1)37331050對(duì)照組(n=60)51.5±4.632289.6(2.4～27.9)4127852t(Z,χ2)值t=-1.382χ2=1.234Z=-0.720χ2=0.776χ2=0.261P值0.1690.2670.4720.3780.609

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

1.2 方法

觀察組：使用南京億高醫(yī)療設(shè)備公司ECO-100多功能微波手術(shù)治療儀[國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3251473號(hào)]。連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位，捫及患側(cè)腹股溝股動(dòng)脈波動(dòng)，在其內(nèi)側(cè)沿腹股溝紋做斜切口長(zhǎng)約2 cm，腹壁淺靜脈及旋髂淺靜脈在卵圓窩以上，不必暴露，游離出陰部外靜脈和股內(nèi)、外側(cè)靜脈，在陰部外靜脈起點(diǎn)下單純雙重結(jié)扎大隱靜脈主干，結(jié)扎股內(nèi)外側(cè)靜脈。距主干結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5 cm處切開一約0.3 cm小口，打開激光定位燈后微波腔內(nèi)輻射器的頭端發(fā)出紅光，插入微波腔內(nèi)輻射器在直視下紅光到達(dá)內(nèi)踝上方，設(shè)定間歇脈沖輸出方式(功率60 W，1個(gè)單位治療時(shí)間4 s)，在血管腔內(nèi)打開微波輸出燒灼1個(gè)治療時(shí)間單位，輻射器后退1 cm后進(jìn)行下個(gè)治療時(shí)間單位的治療；同時(shí)助手用4 ℃冰鹽水紗布沿大隱靜脈沿途壓迫，局部降溫并使大隱靜脈腔閉合。全程10～15 min(單腿用時(shí))。局部淺靜脈曲張者靜脈注射新型硬化劑聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，批文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H2008044)，泡沫硬化劑配制方法：2支空針分別裝1 ml聚桂醇注射液和4 ml空氣，經(jīng)三通器混合制成5 ml泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配，配好后為乳白色微細(xì)泡沫劑，注射劑量以局部曲張靜脈消失為度。伴局部靜脈石形成者行小切口局部剝脫術(shù)，切口用4-0可吸收縫線予以皮內(nèi)縫合。治療完畢，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后3～5 d出院，2周后解除彈力繃帶，穿彈力襪3個(gè)月。術(shù)后常規(guī)靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐500 ml/d，口服阿司匹林和邁芝林1個(gè)月，防止深靜脈血栓形成。

對(duì)照組：連續(xù)硬膜外麻醉。自腹股溝韌帶向內(nèi)下方做約長(zhǎng)5 cm切口，切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，解剖大隱靜脈與股靜脈的匯合處，解剖出股內(nèi)外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈，然后進(jìn)行結(jié)扎切斷。在距離股靜脈約1 cm處進(jìn)行結(jié)扎并鉗夾切斷大隱靜脈，施行貫穿縫扎。在小腿部做切口，顯露大隱靜脈，近端鉗夾，遠(yuǎn)端結(jié)扎，不能消除的靜脈曲張采用分段剝離切除。術(shù)畢加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，患肢切口數(shù)，腹股溝處切口大小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括皮膚淤血、局部燙傷、局部皮膚麻木等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、小切口數(shù)目、腹股溝處切口長(zhǎng)度等明顯優(yōu)于對(duì)照組(表2)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著性差異，術(shù)后均無(wú)深靜脈血栓形成和大隱靜脈再通。觀察組：10例術(shù)后沿大隱靜脈走行區(qū)有條索狀硬結(jié)，無(wú)須處理，4～6周內(nèi)逐漸消退；3條肢體術(shù)后3～5 d因處理遺漏再次行聚桂醇硬化劑注射治療，加壓包扎，恢復(fù)良好；皮膚淺Ⅰ度灼傷4條肢體，系微波輻射器熱傳導(dǎo)引起的周圍皮膚灼傷所致，無(wú)須處理，1～2周內(nèi)恢復(fù)正常；肢體局部感覺麻木40例，系微波熱傳導(dǎo)至隱神經(jīng)損傷所致，經(jīng)對(duì)癥處理1～3個(gè)月后，麻木消失；局部皮下淤血4例，無(wú)須處理，1～3周淤血消退。對(duì)照組：肢體局部感覺麻木38例，系局部皮神經(jīng)被切斷所致，無(wú)須處理，1～5個(gè)月后，麻木消失；局部皮下淤血9例，無(wú)須處理，1～3周淤血消退。2組患者門診隨訪3～9個(gè)月，無(wú)失訪患者，切口均一期愈合。所有患者腿部臨床癥狀均有明顯改善，肢體腫脹減輕，色素沉著逐漸變淺。

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)小切口數(shù)目(個(gè))腹股溝處切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)后并發(fā)癥(例)皮膚淺Ⅰ度灼傷患者局部肢體麻木術(shù)后局部淤血觀察組(n=60)50.8±2.643.2±4.62.2±0.72.3±0.34404對(duì)照組(n=60)103.5±16.0107.5±35.26.3±2.54.8±0.30389t(χ2)值t=-25.183t=-14.030t=-12.233t=-17.697χ2=0.147χ2=2.157P值0.0000.0000.0000.0000.119*0.7020.142

*Fisher’s檢驗(yàn)

3 討論

下肢靜脈曲張是下肢慢性靜脈功能不全的主要臨床癥狀之一，臨床上由靜脈瓣膜功能不全倒流引起為多見。臨床表現(xiàn)主要為：小腿酸脹、疼痛、水腫；曲張靜脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)；足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛；靜脈破裂出血等。治療下肢淺靜脈曲張的目的是減輕癥狀，預(yù)防后續(xù)疾病，改善皮膚癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，美化外觀。下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方法有激光、電凝、射頻等技術(shù)，泡沫硬化劑等在臨床應(yīng)用并取得良好效果[3～6]。

小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波凝固加聚桂醇局部注射治療大隱靜脈曲張的適應(yīng)證與傳統(tǒng)手術(shù)相同，禁忌證：①下肢深靜脈血栓形成或瓣膜功能不全者；②妊娠合并下肢靜脈曲張者；③合并心、腦、腎等其他可引起下肢瘀血疾病者。與傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合局部剝脫術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用保留大隱靜脈上段及三大屬支的次高位結(jié)扎術(shù)，減少創(chuàng)傷，避免因切斷腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈和陰部外靜脈導(dǎo)致有關(guān)組織器官的血流動(dòng)力學(xué)改變；結(jié)扎股內(nèi)、外側(cè)靜脈，可防止曲張靜脈復(fù)發(fā)；減少操作，縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)省手術(shù)材料。供洪[7]報(bào)道大隱靜脈次高位結(jié)扎與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎有同等的效果。②我們只做大隱靜脈的腔內(nèi)微波，與傳統(tǒng)大隱靜脈抽剝術(shù)比較，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、出血量少[(43.2±4.6)ml vs.(107.5±35.2)ml，t=-14.030，P=0.000]。③對(duì)于淺表曲張的靜脈我們采用聚桂醇治療，效果好，幾乎無(wú)出血，保持皮膚的完整性。我們只對(duì)局部有靜脈石形成的部位采用小切口局部剝脫，與對(duì)照組相比減少腿部切口數(shù)目[(2.2±0.7)個(gè)vs.(6.3±2.5)個(gè)，t=-12.233，P=0.000]，從而減少術(shù)中出血量，減少皮下淤血的風(fēng)險(xiǎn)，且效果不遜于傳統(tǒng)手術(shù)。④小切口腔內(nèi)微波聯(lián)合局部聚桂醇注射和皮下靜脈石形成部位的局部抽剝，可以達(dá)到內(nèi)外兼治，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既徹底閉合大隱靜脈主干，又消除局部皮下曲張的靜脈，創(chuàng)傷小，外觀美，恢復(fù)快。

因微波的熱力學(xué)作用，觀察組4例局部皮膚淺Ⅰ度燙傷，為局部大隱靜脈主干緊貼于皮下的瘦弱患者，無(wú)須處理，術(shù)后1～2周自行恢復(fù)；術(shù)后40例出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷的癥狀，發(fā)生率較高(66.7%，40/60)，因隱神經(jīng)在小腿下1/3及足部緊貼大隱靜脈，此部位皮下組織少，微波熱力傳導(dǎo)損傷所致，損傷可逆，經(jīng)過積極的對(duì)癥處理，1～3個(gè)月后麻木癥狀消失；3例術(shù)后局部曲張靜脈復(fù)發(fā)，可能因術(shù)中體位的改變，局部血流的變化，導(dǎo)致術(shù)中遺漏，也可能因注射的聚桂醇分布不均勻所致。對(duì)于局部復(fù)發(fā)者再次給予聚桂醇局部注射，后未再?gòu)?fù)發(fā)。10例術(shù)后沿大隱靜脈走行區(qū)有條索狀硬結(jié)，術(shù)后予彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，或去除彈力繃帶后穿戴循序減壓彈力襪，這一現(xiàn)象通常在4～6周內(nèi)逐漸消退。如果治療部位疼痛明顯，局部出現(xiàn)紅腫，可酌情給予抗生素、消腫藥物和口服鎮(zhèn)痛藥物。嚴(yán)想元等[8]認(rèn)為：大隱靜脈內(nèi)微波治療聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎，根據(jù)部位適當(dāng)調(diào)整激光功率，輕柔操作，術(shù)后早期活動(dòng)及預(yù)防性抗凝等措施，可預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組未出現(xiàn)術(shù)后DVT并發(fā)癥，主要原因?yàn)椋簢?yán)格的手術(shù)指征；大隱靜脈次高位結(jié)扎以防止血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素、抗血小板聚集及活血化瘀藥物，并鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)術(shù)肢踝關(guān)節(jié)，預(yù)防DVT形成。

綜上所述，小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波凝固加聚桂醇局部注射治療大隱靜脈曲張，效果肯定，可在臨床工作中推廣應(yīng)用，但其長(zhǎng)期臨床療效評(píng)估尚有待于進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪及多中心研究報(bào)道。

1 Porter JM，Moneta GL．Reporting standards in venous disease：an update．International Consensus Committee on Chronic Venous Disease．J Vasc Surg,1995,21(4)：635-645．

2 美國(guó)靜脈論壇CEAP分級(jí)國(guó)際特別委員會(huì)．共識(shí)報(bào)告——慢性靜脈病變CEAP分級(jí)法的修訂．中華外科雜志，2006，44(1)：59-61．

3 王 毅，徐建敏.微波靜脈腔內(nèi)凝固聯(lián)合小切口高位結(jié)扎治療大隱靜脈曲張50例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10(7):635-636.

4 梁 民，蒙錦瑩，陳延會(huì)，等.微波腔內(nèi)閉合治療大隱靜脈曲張的非同期對(duì)照研究.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(1)：58-60.

5 唐 博，龔建平，羅文君，等.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張78例臨床分析.激光雜志,2011,32(6):55-56.

6 張萬(wàn)高，閆如虎，縱慧敏，等.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張中兩種不同注射途徑的比較研究.介入放射學(xué)雜志,2014,23(5):392-396.

7 何 洪.大隱靜脈次高位結(jié)扎抽剝加小切口分段切除術(shù)治療大隱靜脈曲張療效分析.浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(2):194.

8 嚴(yán)想元，郭慶斌，陳 杰，等.大隱靜脈高位結(jié)扎加腔內(nèi)微波治療大隱靜脈曲張55例分析.西部醫(yī)學(xué),2010,22(1):89-92.

(修回日期：2015-01-21)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Small-incision High-ligation of Great Saphenous Vein Combined with Endovascular Microwave Coagulation Plus Local Injection of Lauromacrogol for Varicose Veins of Lower Limbs

WangJianchun,ChenJian,LiuXushun.

DepartmentofVascularSurgery,No. 81HospitalofPLAAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Nanjing210000,China

LiuXushun,E-mail:LiuXuShun@sina.com

Objective To observe the feasibility and efficacy of small-incision high-ligation of great saphenous vein combined with endovascular microwave coagulation plus local injection of lauromacrogol for varicose veins of lower limbs. Methods From October 2012 to October 2013, there were 60 patients (70 legs) treated by high-ligation of the great saphenous vein, during which endovascular microwave coagulation was performed by using radiator and an additional injection of sclerotherapy at local tortuous vessels was carried out (observation group). The control group (between August 2011 and September 2012) underwent the traditional saphenous vein ligation plus superficial vein stripping surgery. The operation time, blood loss during operation, number of incisions, length of groin incision, and postoperative complications were compared between the two groups. Results As compared with the control group, the observation group had singnificantly shorter operative time, fewer blood loss, fewer surgical incisions, and shorter groin incision, respectively [(50.8±2.6) min vs. (103.5±16.0) min,t=-25.183,P=0.000; (43.2±4.6) ml vs. (107.5±35.2) ml,t=-14.030,P=0.000; 2.2±0.7 vs. 6.3±2.5,t=-12.233,P=0.000； (2.3±0.3) cm vs. (4.8±0.3) cm,t=-17.697,P=0.000]. There was no significant difference in complications rates between the two groups: local skin numbness occurred in 40 cases in the observation group and in 38 cases in the control group (χ2=0.147,P=0.702) and subcutaneous congestion was noted in 4 cases in the observation group and in 9 cases in the control group (χ2=2.157,P=0.142). Conclusion Small-incision high-ligation of the great saphenous vein combined with endovascular microwave coagulation plus local injection of lauromacrogol for varicose veins of lower limbs has advantages of minimal invasion, good cosmetic outcomes, quick recovery, high efficacy, fewer complications, and easy performance.

Great saphenous vein; Microwave; Lauromacrogol

R654.3

A

1009-6604(2015)04-0329-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.012

2014-10-01)

*通訊作者，E-mail：LiuXuShun@sina.com