高 明 王存川 楊景哥 龔 瑾 唐家慧

(暨南大學附屬第一醫(yī)院普通外科，廣州 510630)

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·臨床論著·

完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結腸切除術治療結腸癌的臨床療效對比*

高 明 王存川*楊景哥 龔 瑾 唐家慧

(暨南大學附屬第一醫(yī)院普通外科，廣州 510630)

目的 比較完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結腸根治術的治療效果。 方法 回顧性分析我科2009年3月～2012年3月采用完全腹腔鏡右半結腸切除術32例與同期30例腹腔鏡輔助右半結腸切除術治療結腸癌的臨床資料，比較手術安全性及其療效。 結果 2組術后均無嚴重并發(fā)癥及死亡。2組在手術時間、術中出血量、淋巴結切除數(shù)量、標本長度、排氣時間、住院時間等方面差異無顯著性(P>0.05)。2組中位生存期分別為55.0月及57.0月，差異無顯著性(log-rankχ2=0.995，P=0.318)。 結論 完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助右半結腸切除術治療結腸癌可獲得相同手術安全性及腫瘤學療效。完全腹腔鏡右半結腸切除術更加微創(chuàng)，但手術要求更高。

腹腔鏡； 右半結腸切除術； 結腸腫瘤

腹腔鏡結直腸手術目前已經在國內外普遍開展，但腹腔鏡右半結腸切除術因為手術技術等原因發(fā)展相對滯后[1]。近年來，腹腔鏡輔助右半結腸切除術報道越來越多，但完全腹腔鏡右半結腸切除術在國內報道很少。本文回顧性分析2009年3月～2012年3月我科完全腹腔鏡右半結腸切除術32例資料，并與同期30例腹腔鏡輔助右半結腸切除術進行對比，以評價2種術式的安全性、有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月～2012年3月我科連續(xù)實施完全腹腔鏡及輔助腹腔鏡右半結腸切除術的臨床資料。術前均經腸鏡及病理檢查明確診斷，依據(jù)知情同意原則患者同意接受施行完全或輔助腹腔鏡手術(兩者手術適應證相同，患者選擇腹腔鏡輔助手術大多是經濟方面考慮)。排除標準：①并發(fā)急性腸梗阻或穿孔需要急診手術者；②術前發(fā)現(xiàn)有遠處臟器轉移；③術中發(fā)現(xiàn)腹腔有廣泛種植轉移或腫瘤腹水；④結腸多處原發(fā)癌；⑤結腸癌術后復發(fā)再次手術者；⑥術后病理證實非腺癌；⑦美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級>Ⅲ級。2組一般資料比較見表1，無統(tǒng)計學差異。

表1 2組一般資料比較

A組-完全腹腔鏡下右半結腸切除術；B組-腹腔鏡輔助右半結腸切除術

1.2 方法

1.2.1 手術方法 2組均嚴格遵循腫瘤根治性原則，即腫瘤操作的非接觸原則、整塊切除、足夠的切除長度和足夠的淋巴結清掃范圍。

常規(guī)術前準備，包括腸道準備、糾正貧血及水電解質紊亂等。術前30分鐘常規(guī)使用抗生素。氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P位或截石位，頭低足高，向左側傾斜15°。氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍下皮褶處做10 mm弧形切口，穿刺針穿刺建立氣腹后置入10 mm trocar及腹腔鏡；上腹部偏左做12 mm主操作孔，恥骨聯(lián)合上方5 mm輔助穿刺孔，右側中腹部10 mm輔助穿刺孔置入10 mm腸鉗夾持腸管。手術以腸系膜上靜脈為標志，用超聲刀分離、切開右側結腸系膜并向上方延伸，裸化、可吸收夾夾閉并高位離斷回結腸血管、Helen干，清掃右結腸系膜根部周圍淋巴結。提起右結腸系膜，在Toldts間隙中分別游離升結腸、結腸肝曲及橫結腸。然后向下牽拉橫結腸，使得胃結腸韌帶緊張，向結腸肝曲依次切開胃結腸韌帶、肝結腸韌帶。自右側結腸旁溝處用超聲刀切開升結腸外側腹膜，并繼續(xù)沿右側Toldts線切開至回盲部，與中間入路會合完成右半結腸的游離。

完全腹腔鏡下右半結腸切除術自操作孔置入切割閉合器(60 mm Endo-GIA)，并在腹腔內完成切割吻合。自下腹部操作孔把塑料標本袋放入腹腔內，擴大臍部穿刺孔1.5～2 cm，在塑料膜的保護下小心拉出切除的標本。

腹腔鏡輔助右半結腸切除術在臍部下方沿腹中線做長約5 cm縱行切口，在特制塑料保護套的保護下將右半結腸包括腫瘤及相應腸段及系膜拖出腹腔外，在體外完成腸管的離斷及回結腸端端或端側吻合后還納入腹腔。

1.2.2 術后處理 術后均常規(guī)處理。TNM Ⅱ期及以上的患者，術后2周開始FOLFOX 4方案化療(包括奧沙利鉑、亞葉酸鈣及氟尿嘧啶)6個療程。隨訪采用門診與電話隨訪結合，數(shù)據(jù)采集截止到2014年5月。

1.2.3 觀察指標 手術安全性指標包括手術時間、術中出血量(術畢根據(jù)所用紗墊及吸引器血量估計)、淋巴結清掃數(shù)目(病理報告)、標本長度(病理報告)、排氣時間和總住院時間。腫瘤根治性指標包括總存活率，局部復發(fā)率(影像學檢查)、遠處轉移率(影像學檢查)等。

2 結果

2組均順利完成右半結腸切除術，無手術死亡及嚴重并發(fā)癥。手術安全性指標比較見表2，2組差異無顯著性。

患者均獲隨訪，平均隨訪時間30個月(10～58個月)，腫瘤根治性指標見表3。完全腔鏡組局部復發(fā)2例，肝臟多發(fā)轉移1例。腔鏡輔助組局部復發(fā)1例，肝內多發(fā)轉移1例，脊椎骨及髂骨多發(fā)轉移1例。2組中位生存期分別為55.0月及57.0月，差異無顯著性(log-rankχ2=0.995，P=0.318)。2組生存曲線見圖1。

表2 2組手術安全性指標的比較

A組-完全腹腔鏡下右半結腸切除術；B組-腹腔鏡輔助右半結腸切除術

表3 2組手術根治性指標的比較

A組-完全腹腔鏡下右半結腸切除術；B組-腹腔鏡輔助右半結腸切除術

*log-rank檢驗

圖1 2組生存曲線(A組-完全腹腔鏡下右半結腸切除術；B組-腹腔鏡輔助右半結腸切除術)

3 討論

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡結直腸癌手術在國內得到迅速發(fā)展。起初大宗病例報道主要是腹腔鏡下直腸及乙狀結腸切除手術。由于右半結腸癌根治術涉及右側中上腹及右下腹，操作范圍較廣，解剖層次及標志也不及直腸乙狀結腸明顯，鄰近器官多，容易造成臟器損傷，淋巴結清掃時涉及的血管也較多，變異大且操作空間不固定等原因，右半結腸癌根治術相對其他結直腸癌難度大，開展也相對較慢[2]。近年來關于腹腔鏡應用于右半結腸癌根治術的報道增多，但主要是腹腔鏡輔助右半結腸切除術。多個單中心及多中心的隨機對照研究及meta分析都顯示，腹腔鏡輔助右半結腸切除術在腫瘤學根治方面與開腹手術相比無差異[3～6]，而腔鏡手術在加快腸道功能恢復、減少術后疼痛、縮短住院時間及減少切口并發(fā)癥等方面優(yōu)于開放手術[7～9]。

完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結腸切除術相比，兩者共同點都是在腹腔鏡下完成擬切除腸段游離、淋巴結清掃，區(qū)別在于完全腹腔鏡手術是在腹腔內繼續(xù)完成游離腸段切除及回腸橫結腸吻合，而腹腔鏡輔助手術是把游離的腸段通過輔助切口移到體外完成切除及腸腸吻合。因此，完全腹腔鏡手術首先要求熟練的腹腔鏡輔助右半結腸切除術的經驗基礎，是在腹腔鏡輔助手術的基礎上發(fā)展起來的，對手術技術的要求更高，難度更大，但避免腹部輔助切口能進一步擴大腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢并減少切口相關并發(fā)癥[10]。

我們在腹腔鏡輔助右半結腸切除術基本操作的基礎上，使用Endo-GIA切割閉合器分別在體內擬定部位切斷回腸及橫結腸后，再完成回腸橫結腸側側吻合。為了避免吻合口扭曲及易于放入切割閉合器，吻合前首先在擬做吻合口的兩側腸管的縱行方向縫2針標志性的牽引線，然后電凝鉤在兩腸管同側分別戳孔并用分離鉗鈍性擴大戳孔后置入Endo-GIA完成切割閉合。熟練情況下操作過程與輔助切口下腸段切除及吻合相比并不明顯耗時及增加術中出血量。本研究總手術時間完全腔鏡組[(130±28)min]與腔鏡輔助組[(126±23)min]差異無統(tǒng)計學意義(P=0.543)。2組術中出血量差異也無統(tǒng)計學意義(P=0.506)。Kornmann等[11]報道2003～2011年162例結腸癌完全腹腔鏡下行腹內切除吻合腸管的平均手術時間是100 min(80～120 min)，吻合腸管時平均失血量30 ml(10～100 ml)，與腹腔鏡輔助手術近似。

納入本研究的2組病例術后均無嚴重并發(fā)癥及圍手術期死亡。2組淋巴結切除數(shù)量、標本長度、排氣時間、住院時間等方面比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。平均隨訪時間30個月(10～58個月)，2組局部復發(fā)率、遠處轉移率及中位生存期差異均無統(tǒng)計學意義。Kornmann等[11]的研究平均隨訪2.5年(1.3～4.6年)，完全腹腔鏡右半結腸切除術的局部復發(fā)率為0.8%，累積生存率85.4%，吻合口漏發(fā)生率3.1%，在腫瘤學根治性指標上與腹腔鏡輔助右半結腸切除術比較也無統(tǒng)計學差異。

完全腹腔鏡下右半結腸切除術后標本的取出是另外一個關鍵問題，除非把標本粉碎，在正常腔鏡切口中取出這么大的標本是非常困難的。我們采用的方法是，先通過下腹部的操作孔置入塑料標本袋并裝入切除的標本，拔出trocar后擴大臍部戳孔至1.5～2.0 cm，用示指深入腹腔內探到塑料標本袋的口端，血管鉗鉗夾標本袋，通過擴大的戳孔取出標本袋的口端后，通過標本袋通道利用腹壁良好的彈性向外縱行慢慢拉伸切口并拉出標本，然后取出標本袋。與腹腔鏡輔助右半結腸切除術相比，并不增加腹壁戳孔數(shù)量，切口小。我們認為，利用臍部作為觀察孔，術畢擴大此孔取出標本，不僅可伸縮的余地大、實用，而且在人體的自然隱蔽部位，愈合后基本不影響外觀。

我們的研究表明，完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結腸切除術相比，手術的安全性及根治效果相同，但完全腹腔鏡手術腹壁切口小，手術更加微創(chuàng)和美觀，在促進術后恢復及美容等方面又有一定的提高，但其長期療效有待于進一步的大宗隨機對照研究來證實。

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11 Kornmann VN, Hagendoorn J, van Koeverden S, et al.Totally laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis is a technically and oncologically safe procedure.Acta Chir Belg，2013,113(6):439-643.

(修回日期：2014-11-27)

(責任編輯：王惠群)

Totally Laparoscopic Versus Laparoscopic-assisted Right Hemicolectomy for Colon Carcinoma: a Comparative Study of Curative Effects

GaoMing,WangCunchuan,YangJingge,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China

WangCunchuan,E-mail:jdfsyy@163.com

Objective To compare surgical efficacy between totally laparoscopic and laparoscopic-assisted right hemicolectomy for colon carcinoma. Methods Between March 2009 and March 2012, 32 patients underwent totally laparoscopic right hemicolectomy and 30 patients underwent laparoscopic-assisted right hemicolectomy for colon carcinoma in our department. A retrospective analysis was made between the two groups in operative safety index and efficacy. Results No severe complications or perioperative deaths were observed in both groups. There were no significant differences between the two groups in terms of operative time, intraoperative bleeding, number of harvested lymph nodes, time to first flatus, and postoperative period of hospital stay (P>0.05). The median survival time between two groups were 55.0 months and 57.0 months, respectively, without significant difference (log-rankχ2=0.995,P=0.318). Conclusions Totally laparoscopic and laparoscopic-assisted right hemicolectomy can achieve similar operative safety and oncologic outcomes for colon carcinoma. Totally laparoscopic right hemicolectomy bears more minimal invasion than laparoscopic-assisted right hemicolectomy but need more complicated techniques.

Laparoscopic; Right hemicolectomy; Colon carcinoma

廣東省科技計劃項目(20100309)

R735.3+5

A

1009-6604(2015)04-0314-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.008

2014-06-13)

**通訊作者，E-mail:jdfsyy@163.com