范 穎 于新平 邢 琛 李 斌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

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·臨床論著·

腹腔鏡陰道骶前固定術(shù)19例報告

范 穎 于新平 邢 琛①李 斌*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

目的 探討腹腔鏡陰道骶前固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)治療女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)的臨床療效和安全性。 方法 2013年2～11月因婦科疾病行子宮切除術(shù)同時行LSC治療POP 19例。切除子宮后、沿右側(cè)結(jié)腸溝打開后腹膜，將已裁好網(wǎng)片平鋪于腹膜后，將網(wǎng)片一端縫合在整個陰道殘端，另一端固定于骶岬的前縱韌帶上，使網(wǎng)片平整無張力，關(guān)閉后腹膜。 結(jié)果 手術(shù)時間(116.7±32.8)min，術(shù)中出血量(73.3±47.5)ml，住院時間(5.0±1.9)d。19例隨訪8～19個月，平均11個月，客觀治愈率為100%，主觀滿意度100%。 結(jié)論 LSC創(chuàng)傷小，能夠恢復(fù)和保持陰道長度，術(shù)后并發(fā)癥少，防止陰道殘端脫垂療效肯定。

腹腔鏡陰道骶前固定術(shù)； 陰道殘端脫垂； 盆腔器官脫垂

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)多發(fā)生于已婚已產(chǎn)者，患病率高達(dá)40%[1]，影響患者的生活質(zhì)量，臨床癥狀復(fù)雜多樣，影響尿道、生殖道和腸道多個系統(tǒng)功能。因其他婦科疾病需要切除子宮的患者術(shù)前伴有不同程度的POP，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是陰道殘端脫垂，一直是婦科領(lǐng)域比較棘手的問題。如何治療和預(yù)防陰道殘端脫垂目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，腹腔鏡陰道骶前固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy, LSC)得到認(rèn)可，2013年2～11月我院采用LSC治療19例POP，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，年齡52～70歲，(60.5±7.7)歲。孕次1～4次，(2.8±0.7)次。產(chǎn)次1～3次，(1.7±0.5)次。外陰腫物脫出19例；泌尿系統(tǒng)癥狀尿頻、尿急、張力性尿失禁11例；便秘5例。按POP-Q分度[2]：子宮脫垂Ⅳ度5例，Ⅲ度11例，Ⅱ度3例，其中合并陰道前壁脫垂Ⅲ度5例，后壁脫垂Ⅱ度4例。

術(shù)中同時行全子宮切除術(shù)/全子宮雙附件切除術(shù)指征：子宮肌瘤6例，其中宮體部多發(fā)肌壁間肌瘤伴有壓迫癥狀3例，宮體部漿膜下肌瘤絕經(jīng)后增大疑有惡變(直徑6 cm)1例，宮頸肌瘤(直徑4 cm)伴有壓迫癥狀1例，黏膜下多發(fā)肌瘤伴貧血(Hb 93 g/L)1例；卵巢囊腫3例(左側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤1例，直徑7.5 cm；左側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤1例，直徑6 cm；右側(cè)卵巢畸胎瘤1例，直徑5.3 cm)；子宮腺肌癥3例；功能失調(diào)性子宮出血3例；子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級2例；宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：子宮脫垂Ⅱ度及以上，有癥狀；無嚴(yán)重臟器及凝血障礙疾?。粺o生殖系統(tǒng)急性感染疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)、婦科超聲排除生殖系統(tǒng)惡性病變。術(shù)前陰道擦洗，腸道準(zhǔn)備，絕經(jīng)老年婦女陰道壁涂雌激素軟膏等。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉，膀胱截石位。導(dǎo)尿。取臍孔穿刺，建立氣腹，氣腹壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入直徑10 mm trocar，置入腔鏡，在兩側(cè)下腹部，麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c，分別置入直徑5 mm trocar。腹腔鏡下離斷子宮或卵巢韌帶后，轉(zhuǎn)陰式環(huán)形切開陰道穹隆，推開膀胱及直腸，打開前后腹膜；分別結(jié)扎切斷雙側(cè)子宮骶主韌帶、子宮動脈、宮旁組織，子宮(雙附件)離體后經(jīng)陰道取出。5例伴陰道前壁膨出者行陰道前壁經(jīng)閉孔放置網(wǎng)片修補術(shù)(采用美國強生公司Gynemesh網(wǎng)片，先沿網(wǎng)片的長邊裁出長約15 cm，寬3 cm條形用于腹腔內(nèi)懸吊陰道殘端，再將剩余網(wǎng)片裁成蝶形用于陰道前壁修補)。4例伴陰道后壁膨出者行傳統(tǒng)陰道后壁修補聯(lián)合會陰修補術(shù)。鎖邊縫合陰道殘端(注意此時不能關(guān)閉前后腹膜)。再次置入腹腔鏡，牽開腸管，充分暴露骶前間隙，于骶岬右前方打開后腹膜，辨認(rèn)骶中動脈走行，分離腹膜下脂肪組織，暴露出骶岬。沿右側(cè)結(jié)腸旁溝縱行向下剪開后腹膜至陰道殘端上方的腹膜缺口。術(shù)中注意避開右側(cè)輸尿管，助手用卵圓鉗夾紗布卷(術(shù)后立即取出)從陰道上舉陰道頂端充分暴露陰道殘端。裁剪好的條形網(wǎng)片平鋪于骶前腹膜后，用0-0 PDS線將網(wǎng)片一端縫合在整個陰道殘端，另一端縫合固定于骶岬的前縱韌帶上，縫合后的網(wǎng)片盡量平整無張力，術(shù)畢用3-0可吸收線關(guān)閉后腹膜。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3、6個月復(fù)查，以后每半年隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括患者主觀感覺，盆腔檢查，觀察有無網(wǎng)片侵蝕、暴露等。按POP-Q分度，客觀判斷有無脫垂復(fù)發(fā)，評價手術(shù)治療效果。根據(jù)盆腔脫垂器官各指示點(Aa：陰道前壁中線距處女膜3 cm處；Ba：陰道頂端或前穹隆到Aa點之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點；C：宮頸或子宮切除術(shù)后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端；D：有宮頸時后穹隆的位置；Ap：陰道后壁中線距處女膜3 cm處；Bp：陰道頂端或后穹隆到Ap點之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點)[2]與處女膜緣的距離將POP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。術(shù)后6個月隨訪盆腔檢查Ⅱ度以下為客觀治愈，Ⅱ度及其以上為客觀復(fù)發(fā)。POP-Q的測量[2]：盆腔檢查時患者取膀胱截石位、屏氣用力，測量各指示點與處女膜的距離。各點正常值范圍：Aa點-3 cm～3 cm，Ba點-3 cm～+TVL(陰道總長度)，C點±TVL，D點±TVL或空缺(子宮切除術(shù)后)，Ap-3 cm～3 cm、Bp-3 cm～+TVL。詢問術(shù)后癥狀如腹痛、盆腔下墜感、膀胱排空障礙、性生活質(zhì)量等的改善是否與術(shù)前期望一致[3]，與術(shù)前期望一致為滿意，與術(shù)前比較無變化或差于術(shù)前為不滿意。同時進(jìn)行生活質(zhì)量問卷[4]評分作為主觀滿意度的評價指標(biāo)，包括：盆底功能障礙問卷簡表(PFDI-20)，涉及最近3個月的膀胱、腸道和盆腔癥狀；盆底功能影響問卷簡表(PFIQ-7)，涉及膀胱、腸道或者陰道癥狀對日常生活、人際關(guān)系或個人情緒的影響；性功能調(diào)查問卷評分(PISQ-31)，涉及患者及性伴侶性生活的一些問題，包括是否滿意，是否有疼痛感，性生活時是否有尿失禁等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

19例順利完成手術(shù)，同時行全子宮切除術(shù)14例，全子宮雙附件切除術(shù)5例，術(shù)后無一例發(fā)生并發(fā)癥。手術(shù)時間85～147 min，(116.7±32.8)min；術(shù)中出血量30～120 ml，(73.3±47.5)ml；住院時間4～8 d，(5.0±1.9)d。術(shù)后陰道長度平均7.5 cm(7.0～8.5 cm)。11例術(shù)前腹痛、盆腔下墜感在術(shù)后3 d左右逐漸消失，最長者持續(xù)至術(shù)后第9天，不需要止痛藥治療。5例術(shù)前膀胱排空障礙術(shù)后拔出尿管后消失，測殘余尿<100 ml。術(shù)后24～48 h肛門排氣，無排便困難、便秘者。

19例隨訪8～19個月，平均11個月。術(shù)后1個月復(fù)查陰道殘端愈合良好，無一例出現(xiàn)術(shù)后陰道殘端脫垂和網(wǎng)片侵蝕、暴露。術(shù)后6個月3例(2例術(shù)前Ⅳ度、1例術(shù)前Ⅲ度)進(jìn)展到Ⅰ度(Ba點均位于-2 cm)，此3例經(jīng)指導(dǎo)盆底肌肉鍛煉，術(shù)后12個月隨訪時脫垂情況未再進(jìn)展。客觀治愈率100%。術(shù)前后盆底情況見表1。

表1 手術(shù)前后盆底情況比較 cm

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

術(shù)后自覺癥狀較術(shù)前改善，如腹痛、盆腔下墜感明顯減輕，無膀胱排空障礙；除3例術(shù)前已無性生活要求外，其余16例術(shù)后2～3個月恢復(fù)性生活，無腹痛和性交不適感；主觀滿意度100%。19例術(shù)前及術(shù)后6個月調(diào)查問卷評分情況見表2。PFDI-20、PFIQ-7術(shù)后比術(shù)前分值明顯降低(P<0.05)，表明對生活質(zhì)量影響減小；PISQ-31術(shù)后與術(shù)前相比分值升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)后性生活滿意度提高。

表2 手術(shù)前后生活質(zhì)量問卷評分比較

3 討論

術(shù)前子宮脫垂說明盆底組織薄弱，子宮切除術(shù)后由于切斷子宮主、骶韌帶，破壞盆底在解剖上的完整性，陰道殘端脫垂是全子宮切除術(shù)后常見并發(fā)癥，其中每年需要再次手術(shù)矯治占0.36%[5]，且發(fā)生率隨術(shù)后時間的延長而增加，術(shù)后3年發(fā)生率升至1%，術(shù)后15年發(fā)生率增至5%[5]。陰道殘端脫垂治療術(shù)式有多種，原則上均是通過恢復(fù)直腸和膀胱的正常解剖位置，使陰道長度和軸線恢復(fù)正常，改善盆底缺陷癥狀，緩解各項體征和臨床癥狀。McCall后穹隆成形術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)、圓韌帶和主韌帶懸吊陰道殘端術(shù)，是依靠自身的組織，優(yōu)點是無排異性，但隨著時間推移，人體組織因衰老逐漸松弛、盆腔臟器的重力作用被逐漸拉長，故此術(shù)式遠(yuǎn)期失敗率高[6]。1962年Lane首先描述經(jīng)腹陰道殘端骶骨縫合術(shù)，近半個世紀(jì)該術(shù)式得到不斷改進(jìn)，近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，LSC在術(shù)中出血量、住院時間等方面較開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢[7]，因其需要熟練的鏡下縫合技術(shù)，操作難度大，故國內(nèi)未能推廣[8]。

LSC 適用于中重度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出或因其他婦科疾病需要切除子宮伴子宮脫垂的患者，尤其適用于較年輕、對性生活質(zhì)量有要求、身體狀況好且能耐受手術(shù)者。對于合并中重度陰道前后壁膨出者，應(yīng)同時行陰道前后壁修補。Chan等[9]報道LSC治療陰道殘端脫垂31例，平均隨訪32個月，無一例發(fā)生陰道頂端脫垂及網(wǎng)片侵蝕。

術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：骶前區(qū)出血，輸尿管、腸管、膀胱、神經(jīng)的副損傷，補片侵蝕和感染，術(shù)后張力性尿失禁等。骶前區(qū)血管豐富，術(shù)中易發(fā)生骶前區(qū)出血，甚至危及生命，所以熟悉骶前區(qū)解剖至關(guān)重要。Marcickiewicz等[10]報道1例術(shù)中出血達(dá) 1000 ml。Granese等[11]報道138例LSC，僅1例發(fā)生網(wǎng)片侵蝕。本組19例術(shù)中仔細(xì)操作分離均未發(fā)生大出血，出血量(73.3±47.5)ml，術(shù)中腹腔鏡有放大作用，能夠及時發(fā)現(xiàn)活躍的出血點并止血；術(shù)中先辨認(rèn)輸尿管的位置，再銳性剪開后腹膜能夠避免輸尿管的損傷；術(shù)中鋪平網(wǎng)片、仔細(xì)關(guān)閉后腹膜是避免術(shù)后網(wǎng)片侵蝕、暴露的關(guān)鍵；術(shù)后新發(fā)生的張力性尿失禁可能與術(shù)前已存在的陰道前壁脫垂有關(guān)，因此，在行LSC時需要行陰道前壁修補術(shù)。

LSC治療POP療效肯定，能夠較好的恢復(fù)和保持足夠的陰道長度，性生活滿意，效果持久，具有成功率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。本研究例數(shù)偏少，隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效有還待進(jìn)一步觀察。

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2 謝 幸，茍文麗，主編．婦產(chǎn)科學(xué).第8版．北京：人民衛(wèi)生出版社,2013．288．

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(修回日期：2014-12-14)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Sacrocolpopexy for Vaginal Vault Prolapse in 19 Patients

FanYing*,YuXinping*,XingChen,etal.

*DepartmentofObstetricsandGenecology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

LiBin,E-mail:anzhenlibin@126.com

Objective To explore the outcomes and safety of laparoscopic sacrocolpopexy (LSC) for pelvic organ prolapse (POP). Methods A total of 19 women with gynecological diseases underwent hysterectomy and LSC for treating POP in our hospital from February 2013 to November 2013. After appropriate dissection a polypropylene mesh was attached to the sacral promontory and to the vaginal vault by sutures. The mesh material was then covered by the peritoneum. The operation time, intraoperative bleeding, anatomy and function recovery, postoperative complications, clinical symptoms, and satisfaction degree of patients after surgery were observed. Results The mean operation time was (116.7±32.8) min, and the mean blood loss was (73.3±47.5) ml. The mean hospital stay was (5.0±1.9) days. All the 19 cases were followed up for 8-19 months (mean, 11 months). The overall objective cure rate was 100%, and the satisfaction rate was 100%. Conclusion Laparoscopic sacrocolpopexyis keeps vaginal length and has few complications, being an option for women with vaginal vault prolapse.

Laparoscopic sacrocolpopexy; Vaginal vault prolapse; Pelvic organ prolapse

R713.3

A

1009-6604(2015)04-0301-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.004

2014-05-07)

*通訊作者，E-mail:anzhenlibin@126.com

① (內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，巴彥淖爾 015000)