趙俊杰

控制性低中心靜脈壓在婦科惡性腫瘤手術(shù)的應(yīng)用研究

趙俊杰

目的觀察在保持有循環(huán)血量的前提下行控制性低中心靜脈壓(LCVP)對婦科惡性腫瘤根治術(shù)出血量﹑輸液量及輸血量的影響 。方法48例婦科惡性腫瘤行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者, ASAⅠ～Ⅱ級。隨機(jī)分為控制性低中心靜脈壓組(L組)和對照組(N組), 各24例。兩組均選擇相同麻醉藥物及麻醉方法及手術(shù)開始后L組限速靜脈滴注羥二基淀粉130/0.4。開始關(guān)腹時靜脈滴注晶體液乳酸鈉林格?？刂浦行撵o脈壓(CVP)＜5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), N組術(shù)中常規(guī)輸入晶體和膠體。維持CVP 5～12 cm H2O。兩組根據(jù)出血量調(diào)整輸液速度。測定出血量＞20%, 血紅蛋白(Hb)＜8 g/L輸紅細(xì)胞懸液。術(shù)畢統(tǒng)計兩組出血量 ﹑輸液及輸血量 ﹑尿量。結(jié)果L組出血量 ﹑輸液及輸血量明顯少于N組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在保持有循環(huán)血量的前提下行控制性中心靜脈壓明顯減少婦科惡性腫瘤根治術(shù)的出血量 ﹑輸液量及輸血量, 值得臨床推廣應(yīng)用。

控制性低中心靜脈壓；婦科惡性腫瘤；出血量；輸液量；輸血量

婦科惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前常采用的手術(shù)方式。但術(shù)中出血較多, 多需大量輸血輸液。創(chuàng)傷較大 。國內(nèi)外有研究采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)用于肝葉切除術(shù)減少術(shù)中出血量及輸血量, 取得良好效果［1］。本研究的目的是在保證有效循環(huán)血量前提下行控制性LCVP術(shù)用于婦科惡性腫瘤根治術(shù)減少術(shù)中出血量﹑輸液輸血量。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇婦科惡性腫瘤行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者48例, 年齡35～60歲。體重50～80 kg, ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前心肺肝腎功能及凝血功能在正常范圍,無貧血及電解質(zhì)紊亂, 隨機(jī)分為控制性低中心靜脈壓組(L組)和對照組(N組), 各24例。兩組患者年齡﹑體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 入室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)﹑血氧飽和度(SpO2)﹑心電圖(ECG)﹑呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),所有患者采用靜脈全身麻醉。咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg, 芬太尼2～4 μg/kg, 順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg, 丙泊酚2 mg/kg, 快速誘導(dǎo), 氣管插管后控制呼吸, 維持PETCO230～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)術(shù)中瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·min), 丙泊酚4～10 mg/(kg·h)持續(xù)泵入。間斷注射順式阿曲庫銨維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)后行橈動脈, 右頸內(nèi)靜脈穿刺量管測MAP及中心靜脈壓(CVP)。L組輸注羥乙基淀粉身碎骨130/0.4并限制速度3～5 ml/(kg·h)?？刂坡樽砩疃? 控于CVP于0～5 cm H2O。必要時輸注硝酸甘油0.50～2.00 μg/(kg·min), 維持MAP＞55 mm Hg,若MAP＜55 mm Hg給予多巴胺2～5 μg/(kg·min)泵入。關(guān)腹時常規(guī)補(bǔ)充晶體液乳酸鈉林格。N組常規(guī)補(bǔ)充上述兩種液體。維持CVP 6～12 cm H2O, MAP＞55 mm Hg。根據(jù)術(shù)中出血情況及輔助檢查結(jié)果補(bǔ)充異體紅細(xì)胞懸液(若出血量＞25%, Hb＜80 g/L,則補(bǔ)充)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄手術(shù)時間, 切皮前, 切皮后30 min, 1﹑2﹑3 h和術(shù)畢時MAP﹑CVP﹑心率(HR)﹑SpO2。輸入液體量﹑尿量﹑出血量﹑出血量(根據(jù)吸引瓶中血量及紗布敷料吸收血量估計)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

L組出血量﹑輸液量﹑輸血量均明顯低于N組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)畢尿量﹑Hb比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。不同時間點MAP﹑HR組間組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況﹑手術(shù)時間﹑出入量及Hb的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前一般情況﹑手術(shù)時間﹑出入量及Hb的比較(±s)

注:與L組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(h) 輸液量(ml) 輸血量(ml) 出血量(ml) 尿量(ml) 術(shù)畢Hb(g/L) L組 24 49.1±10.2 63.4±7.2 3.9±0.5 1457±632 683±357 873±369 389±53.7 81.3±1.5 N組 24 48.3±11.7 64.2±8.5 3.2±0.7 3263±587a 1589±872a 2137±575a 410±32.5 78.4±2.3

表2 不同時間點血流動力學(xué)變化比較(±s)

表2 不同時間點血流動力學(xué)變化比較(±s)

注：兩組比較, P＞0.05

項目 組別 例數(shù) 切皮前 切皮后30 min 1 h 2 h 3 h 術(shù)畢HR(次/min) L組 24 72.89±10.88 73.28±8.31 74.77±6.34 75.73±8.79 76.32±8.79 80.23±7.69 N組 24 73.56±10.88 72.81±7.37 73.21±7.81 76.53±6.71 78.32±10.31 81.63±8.91 MAP(mm Hg) L組 24 56.83±4.51 58.22±5.86 53.63±6.33 52.39±5.37 51.32±3.91 63.77±3.38 N組 24 57.06±6.35 57.83±5.38 55.82±7.53 54.77±4.63 52.53±4.89 64.38±4.56

3 討論

LCVP是指通過某種技術(shù)使CVP降至適宜的范圍(＜5 cm H2O)而不影響動脈血壓,不影響重要臟器灌注的方法［2］。正常中心靜脈壓為5～12 cm H2O, 據(jù)臨床報道CVP＜4 cm H2O不會導(dǎo)致顯著的全身性低血壓［3］。

婦科惡性腫瘤手術(shù)目前常采用開腹全子宮廣泛切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù), 手術(shù)創(chuàng)傷大, 且盆腔靜脈極其豐富, 易出血而且止血較困難, 如何有效輸血避免異體輸血引起的并發(fā)癥同時保證有效循環(huán)血量及組織灌注是麻醉面臨的主要問題?？刂菩缘椭行撵o脈壓技術(shù)的關(guān)鍵在于液體控制。本研究L組在手術(shù)期間采用羥乙基淀粉130/0.4 3～5 ml/(kg·h)進(jìn)行限制補(bǔ)液,比晶體液更易保留于血管中維持血漿膠體滲透壓,保證有效循環(huán)血量及組織灌注,同時減少輸液量。有研究表明擇期腹部大手術(shù)者,術(shù)中限制輸液可減少容超負(fù)荷的危險,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù),減少術(shù)后住院時間［4］。丙泊酚與瑞芬太尼維持全身麻醉劑量依賴性引起血壓下降, 心率減慢, 且丙泊酚具有脂質(zhì)抗氧化作用, 降壓同時很少引起心肌缺血, 在較低CVP時能維持MAP在正常范圍內(nèi)。在容量控制與麻醉藥物的共同作用下, 多數(shù)患者可控制CVP＜5 cm H2O, 個別患者需加用硝酸甘油0.2～2.0 μg/(kg·min)。手術(shù)過程中維持較低的CVP可使腔靜脈及其分支靜脈塌陷, 有助于減少血管損傷及出血。本研究中L組出血量﹑輸液輸血量明顯少于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 而各時間點MAP波動于50～60 mm Hg, 完全可以滿足各組織器官灌注 。尿量＞0.5 ml/(kg·h)無腎功損害,關(guān)腹時給予晶體液乳酸鈉林格進(jìn)一步擴(kuò)充容量, 保護(hù)腎功能。國內(nèi)常業(yè)恬等［5］將控制性低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用于肝葉切除患者, 明顯減少手術(shù)出血量用輸血輸液量, 取得良好效果。

綜上所述, 控制性低中心靜脈壓技術(shù)在維持有效循環(huán)血量, 保證機(jī)體組織器官灌注的基礎(chǔ)上可明顯減少婦科惡性腫瘤根治術(shù)的出血量 ﹑輸血輸液量, 安全可靠, 具有較高的臨床應(yīng)用價值 。

［1］郭強(qiáng),梁智強(qiáng),邢祖民,等.低中心靜脈壓麻醉聯(lián)合選擇性肝左﹑右動脈阻斷對肺葉切除術(shù)出血的影響.臨床合理用藥雜志, 2009, 2(13):27-28.

［2］Smyrniotis V, Kostopanagiotou G, Theodorak K, et al. The role of centrol venous pressure and type of vascular control in blood loss during major livers resections. Am J Surg, 2004, 187(3):398-402.

［3］Rees M, Plant G, Wells J, et al. One hundred and fifty hepatic resecions: evolution of technique towards bloodless surgery. Br J Surg, 1996, 83(11):1526-1529.

［4］Nisanevich V, Felsensteiu I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fcuid management on outcome after intreabdominal surgery. Anesthesiology, 2005(103):25-32.

［5］常業(yè)恬,曹德權(quán),陳艷年,等.控制性低中心靜脈壓應(yīng)用于肝葉切除病人的觀察.中華麻醉學(xué)雜志, 2002, 22(2):761-762.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.109

2015-07-29］

116000 大連市第四人民醫(yī)院麻醉科