郭亞楠　天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科　300400

不同藥物預(yù)處理對剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后寒戰(zhàn)的影響

郭亞楠天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科300400

摘要目的：觀察3種不同藥物預(yù)處理對剖宮產(chǎn)術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防作用。 方法：擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦120例隨機分為4組：D組(對照組：麻醉前靜注NS 5ml，30例)，試驗組A(麻醉前靜注鹽酸曲馬多0．5mg/kg，30例)、B(麻醉前靜注酒石酸布托啡諾1mg，30例)、C(麻醉前靜注地佐辛0.1mg/kg，30例)。記錄麻醉開始至手術(shù)結(jié)束后2h內(nèi)寒戰(zhàn)發(fā)生率、手術(shù)中鎮(zhèn)靜評分、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況以及新生兒出生即刻、1min、5min的Apgar評分。 結(jié)果：試驗藥物預(yù)處理后寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉期間各組血流動力學(xué)變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);新生兒出生1min及5min的Apgar 評分比較，C組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A、B、D 3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A、B、C組患者鎮(zhèn)靜評分高于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，B、C組鎮(zhèn)靜評分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；惡心嘔吐發(fā)生率C組高于其他3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：布托啡諾預(yù)處理防治麻醉后寒戰(zhàn)效果顯著且副作用少，值得推廣。

關(guān)鍵詞寒戰(zhàn)剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉

麻醉后患者的主動御寒機制、血管收縮調(diào)節(jié)機制被抑制，因此寒戰(zhàn)更常見。不同麻醉方式對寒戰(zhàn)的發(fā)生率也有影響。相比全麻而言，椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率更高[1]，圍術(shù)期寒戰(zhàn)可增加患者緊張情緒及不良事件，對產(chǎn)婦不利[2]，因此對于麻醉后寒戰(zhàn)的防治很重要。本文旨在通過對120例產(chǎn)婦采取3種不同藥物預(yù)處理以預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果比較，選擇一種較佳的藥物，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本文已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。2014年6月-2015年2月于我院擇期擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦120例，年齡20~40歲，體重50~85kg，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，無嚴重系統(tǒng)疾病及妊娠合并癥，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將患者分為4組(n=30)：對照組(D組)、曲馬多組(A組)、布托啡諾組(B組)、地佐辛組(C組)。各組患者的年齡、體重無明顯差異(P>0.05)。

1.2麻醉方法所有患者均未使用術(shù)前用藥。入室后常規(guī)開放上肢靜脈,晶體液 500ml擴容, 左側(cè)臥位,選擇L3~4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺成功后,向蛛網(wǎng)膜下腔注入由10% GS稀釋后的0.5%重比重鹽酸布比卡因1.5ml,注射時間控制在20~25s,置管后患者取左傾30°臥位?？刂坡樽砥矫嬖赥4以下,調(diào)整血壓波動幅度控制在基礎(chǔ)值15%以內(nèi), 必要時靜注升壓藥；心動過緩時，靜注射阿托品0.5mg；發(fā)生呼吸抑制時,面罩吸氧5L/min；發(fā)生惡心嘔吐時，靜注托烷司瓊2mg。麻醉開始前,分別靜脈給予D組NS 5ml，A組鹽酸曲馬多0.5mg/kg,B組酒石酸布托啡諾1mg，C組地佐辛0.1mg/kg，藥物均用NS稀釋至5ml。椎管內(nèi)麻醉均由同一位高年資醫(yī)師實施操作。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉失敗改行連續(xù)硬膜外麻醉的患者則剔出本試驗。手術(shù)開始后靜脈不給予任何鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥。

1.3觀察指標術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者平均動脈壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖。由一位不參與分組設(shè)計的麻醉醫(yī)生記錄麻醉開始至手術(shù)結(jié)束后2h內(nèi)寒戰(zhàn)發(fā)生率，鎮(zhèn)靜評分，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。寒戰(zhàn)程度采用Wrench分級[3]:0級:無寒戰(zhàn);1級:面部或頸部的輕微肌束顫搐，無上肢隨意運動時的心電圖干擾;2級:1個以上肌群明顯顫搐;3級:全身大群肌肉抖動，出現(xiàn)1~3級可判定為寒戰(zhàn)。鎮(zhèn)靜效果評分采用5點評分法[4]：(1)完全清醒且定位準確；(2)困倦；(3)閉目但聽從指令；(4)閉目且輕微的軀體刺激方可覺醒；(5)閉目且對輕微的軀體刺激無反應(yīng)。2~3分判定為鎮(zhèn)靜滿意，4~5分則判定為過度鎮(zhèn)靜。記錄新生兒娩出后1、5min時的Apgar評分情況。

2結(jié)果

2.1各組患者術(shù)中寒戰(zhàn)程度分級比較A、B、C 3組與D組不同級別寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　各組患者術(shù)中寒戰(zhàn)程度分級比較〔n(% )〕

注：與D組比較，*P<0.05。

2.2血流動力學(xué)比較各組患者給予預(yù)處理藥物后的血流動力學(xué)變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　各組給藥前、后血流動力學(xué)變化±s)

注：給藥指給予試驗藥物，給藥后5min測量數(shù)值。1mmHg=0.133kPa。

2.3新生兒Apgar評分A、B、D組新生兒出生后各時點Apgar評分均≥8分，未見明顯的呼吸抑制，C組出現(xiàn)3例呼吸抑制。C組新生兒出生后1min Apgar評分與其他3組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A、B、D 3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表3。

表3　各組胎兒出生后Apgar評分

注：與A、B、D組比較，*P<0.05。

2.4各組用藥后鎮(zhèn)靜滿意率比較A、B、C組鎮(zhèn)靜滿意率較D組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，B、C組鎮(zhèn)靜滿意率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4　各組產(chǎn)婦用藥后鎮(zhèn)靜滿意率比較

注：與D組相比較，*P<0.05 ；與A組相比較，#P<0.05。

2.5不良反應(yīng)4組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，D、A、B、C 組惡心嘔吐發(fā)生率分別為 6.7%(2/30)、16．7%(5/30)、 10%(3/30)和20．0%(6/30)， A、C高于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，A、B、C 3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

3討論

椎管內(nèi)麻醉后，阻滯平面以下的全部血管調(diào)節(jié)能力喪失，下肢血管舒張，機體核心熱能從深部向外周再分布、加之環(huán)境溫度過低以及大量低溫液體的輸注、手術(shù)創(chuàng)面熱量散失，因此臨床上寒戰(zhàn)發(fā)生率增加。寒戰(zhàn)會導(dǎo)致產(chǎn)婦的代謝率增加，低氧血癥、酸中毒，顱壓眼壓增高及心肌缺血等并發(fā)癥的風險會顯著增加。嚴重寒戰(zhàn)影響手術(shù)操作和生命體征的監(jiān)測，增加傷口疼痛，影響患者的預(yù)后。因此，圍手術(shù)期防治寒戰(zhàn)十分重要。

本次試驗所用的3種不同藥物是目前防治寒戰(zhàn)的常用藥物。曲馬多預(yù)防寒戰(zhàn)的作用機制可能是由于其在脊髓節(jié)段水平抑制了脊髓神經(jīng)元對于5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的再攝取而使得在突觸水平5-HT和NE的濃度增加，通過體溫調(diào)節(jié)中樞提高了血管收縮反應(yīng)和寒戰(zhàn)反應(yīng)的閾值，從而起到寒戰(zhàn)防治的作用[5]。曲馬多近年來被廣泛應(yīng)用于麻醉后的寒戰(zhàn)治療，文獻證實有效率達90%以上[6]Long和Yue[7]等的研究表明靜脈給予曲馬多1mg/kg既能提供比較滿意的初始鎮(zhèn)痛效應(yīng)又不致出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜和新生兒抑制對母兒均具有安全性。

布托啡諾是一種混合性阿片受體激動-拮抗劑 ，對κ阿片受體具有高度選擇性，其與脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)的κ受體相結(jié)合, 激活了腦干下行性的痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)而產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗寒戰(zhàn)效應(yīng),布托啡諾靜脈注射后起效迅速，作用達峰時間為4～5min。有其他研究證實其與嗎啡類似該藥在激動κ受體的同時可部分激動μ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，若μ受體被拮抗，則可產(chǎn)生明顯的抗寒戰(zhàn)效果，并且很少產(chǎn)生呼吸抑制和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

地佐辛是一種新型合成的混合型阿片類受體激動一拮抗藥，主要激動K受體拮抗μ受體，鎮(zhèn)痛作用較好，并且具有一定的鎮(zhèn)靜作用，其治療寒戰(zhàn)反應(yīng)的機制可能是其通過作用于脊髓水平的中樞神經(jīng)受體而影響中樞的體溫調(diào)節(jié)機制，從而起到防治的作用。地佐辛的親脂性以及較大的分子量,使其藥物的活性成分極少會通過胎盤屏障到達胎兒循環(huán), 故對新生兒呼吸影響很小。

本次試驗的3組藥物對于防治椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)都有一定的療效，但是通過試驗對比，筆者發(fā)現(xiàn)使用地佐辛預(yù)處理后新生兒呼吸抑制的發(fā)生率高于其他試驗組。鎮(zhèn)靜效果3組試驗藥物對比，布托啡諾和地佐辛的效果要優(yōu)于曲馬多，而惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率曲馬多也高于其他2組試驗藥物，加之3種藥物的價格比較，筆者認為酒石酸布托啡諾用于防治麻醉后寒戰(zhàn)效果可靠，且不良反應(yīng)少于其他藥物，相比而言性價比更高，更值得推薦。

參考文獻

[1]Sias S,I.V.Olonidine prevebts post-extradural snivering〔J〕．Br J Anaesth,1998,81(2)：145-146．

[2]郝潤中，張咸偉.不同時段靜脈給予氟比洛芬酯對剖宮產(chǎn)術(shù)后丁丙諾啡靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響〔J〕.華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，39(3)：416-419.

[3]Tsai YC,Chu KS.A comparison of tramadol,amitriptyline,and meperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients〔J〕．Anesth Analg，2001，93(5)：1288-1292．

[4]Patki A,Srelgaonkar VC.A comparison of eqiaisedative infusions of propofol and midazol am for conscious.sedotion durigspina anesthesia-a pros Pective randanized study〔J〕.Anaesthsial clin pharmacd,2011，27(1)：47-53．

[5]丁愛平．昂丹司瓊復(fù)合曲馬朵預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐、寒顫的療效觀察〔J〕．中國基層醫(yī)藥，2009，16(6)：1120-1121．

[6]Chan AM，Ng KF，Tong EW，etal．Control of shivering underregional anesthesia in obstetric patients with tramadol〔J〕.Can J Anaesth，1999，46(3)：253-258．

[7]Long J，Yue Y．Patient controlled intravenous analgesia withtramadol for labor pain relief〔J〕．Chin Med J(Engl)，2003，116(11)：1752-1755.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-08-19

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)24-3392-03