胡德慶　葉君健　李　杰

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,福建省福州市　350005

論著

VSD技術(shù)的常見并發(fā)癥與處理措施研究

胡德慶葉君健李杰

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,福建省福州市350005

摘要目的：分析負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vaccum sealing drainage,VSD)在軟組織損傷應(yīng)用中常見并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理措施，提高臨床應(yīng)用的安全性。方法：通過對2013年1月-2014年12月我院骨科收住的61例應(yīng)用VSD技術(shù)進(jìn)行治療的患者進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析對應(yīng)的治療措施。結(jié)果：本組61例患者，共行VSD手術(shù)141次，共19例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為31.15%，主要包括貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥等全身并發(fā)癥和VSD覆蓋不全、裝置漏氣、引流管堵塞、創(chuàng)面感染、創(chuàng)面出血等局部并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后均達(dá)到良好治療效果。結(jié)論：VSD技術(shù)并發(fā)癥大多可以有效預(yù)防和控制，其發(fā)生可能與患者自身情況、術(shù)者操作水平及術(shù)后護(hù)理正確與否密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞負(fù)壓封閉引流技術(shù)并發(fā)癥軟組織損傷

Causes and Treatments of Vaccum Sealing Drainage Complications

HU Deqing,YE Junjian,LI Jie.TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,FuzhouCity,FujianProvince350005

ABSTRACT Objective:To analysis the causes and treatment measures of vaccum sealing drainage complications.Methods:61 patients with soft tissue defect treated by VSD were selected from January 2013 to December 2014.The complications post operations were investigated.Results:19 patients had complications with an incidence rate high to 31.15%.About systemic complications, they mainly suffered anemia, hypoproteinemia and hypokalemia. About local complications, they underwent lack of dressing,steam leakage,drainage tube blockage,wound infection,and bleeding.Conclusion:Complications associated with VSD technique could be prevented and controlled effectively. The causes of them may relate to the conditions of patients, the techniques of operators,and the nursing post operations.

KEY WORDS Vaccum Sealing Drainage (VSD),Complications,Soft tissue injury

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vaccum sealing drainage,VSD)作為一種新近發(fā)展的創(chuàng)面治療手段，在骨科領(lǐng)域應(yīng)用中取得了良好的效果。它不僅可以用于創(chuàng)傷所致各種類型軟組織缺損、開放性骨折，還可以用于感染性創(chuàng)面、肢端慢性難愈性創(chuàng)面以及植皮手術(shù)等[1]。但是，隨著廣泛的臨床應(yīng)用，VSD技術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥亦初見端倪。本文旨在通過對本科室于2013年1月-2014年12月收治的61例應(yīng)用VSD技術(shù)治療的軟組織損傷患者進(jìn)行回顧性研究，統(tǒng)計(jì)常見局部并發(fā)癥的發(fā)生情況，初步探討發(fā)生原因及處理措施，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料本組61例患者中，男42例，女19例，年齡2~80歲，其中軟組織損傷43例，開放性骨折6例，術(shù)后切口感染4例，骨筋膜室綜合征3例，慢性骨髓炎1例，褥瘡2例，糖尿病足1例，慢性軟組織潰瘍1例。共行VSD手術(shù)141次，其中清創(chuàng)106次，植皮35次。

1.2治療方案本組病例所用VSD材料為山東威高醫(yī)用高分子公司生產(chǎn)的封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流套裝，由三部分構(gòu)成：(1)多聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，15cm×10cm×1cm(含2根多側(cè)孔引流管)和15cm×5cm×1cm(含1根多側(cè)孔引流管)兩種型號；(2)生物半透膜；(3)對流沖洗管及三通或雙通接頭。根據(jù)創(chuàng)傷不同部位采取對應(yīng)麻醉方式手術(shù)。徹底清創(chuàng)并確切止血后根據(jù)創(chuàng)面大小選取合適的VSD泡沫敷料進(jìn)行裁剪和拼接使之完全覆蓋創(chuàng)面，調(diào)整引流管長度，通過接頭連接使管路系統(tǒng)呈“樹”型，末端接口接中心負(fù)壓吸引，酒精清潔創(chuàng)面周圍皮膚后，生物半透薄徹底封閉創(chuàng)面，術(shù)中貼附薄膜超出創(chuàng)緣3cm以上，觀察VSD泡沫癟陷至引流管清晰可見并確認(rèn)未聞及任何漏氣聲。術(shù)后接中心負(fù)壓吸引持續(xù)吸引，維持負(fù)壓40~60kPa。引流順利者于術(shù)后7d拆除VSD裝置觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，決定再次清創(chuàng)或植皮手術(shù)。

2結(jié)果

本組共19例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為31.15%，其中10例發(fā)生2種以上并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后均痊愈出院。具體情況及處理措施詳見表1。

3討論

軟組織創(chuàng)面處理一直是骨科領(lǐng)域一大難題，傳統(tǒng)治療手段主要包括反復(fù)換藥、引流條或引流管創(chuàng)面引流，一般面臨引流區(qū)域有限、引流不徹底、創(chuàng)面與外界呈半開放狀態(tài)增加感染幾率等風(fēng)險(xiǎn)。大量文獻(xiàn)證實(shí)[2]，VSD技術(shù)不但可以使創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)高效引流，保持創(chuàng)面潔凈，快速控制感染，而且能改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合。但也要重視其可能發(fā)生的并發(fā)癥，避免治療走向彎路。現(xiàn)對本組病例發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行原因探討并提出處理措施如下：

表1　VSD相關(guān)并發(fā)癥及處理措施

3.1負(fù)壓裝置漏氣負(fù)壓裝置漏氣最常見的原因是創(chuàng)面覆蓋不全和薄膜封閉不良，其次是裝置密閉不良。本組2例帶外固定支架的創(chuàng)面因釘?shù)捞帩B液致局部發(fā)生漏氣，筆者在釘?shù)捞幏庖怨窍灪笤傩匈N膜，未再發(fā)生漏氣。1例掌中間隙感染患者在指蹼處發(fā)生漏氣，采用對系膜法貼膜后密閉良好。另有1例為骶尾部巨大創(chuàng)面，因腸道排泄物造成局部漏氣，請胃腸外科行結(jié)腸造瘺，局部條件改善后未再發(fā)生漏氣。

3.2引流管堵塞姚元章[3]等認(rèn)為，引流管堵塞主要由于創(chuàng)面感染后泡沫敷料微孔被蓄積的炎性介質(zhì)堵塞所致， WEI Chang-nan[4]等通過對常規(guī)VSD和改良VSD(常規(guī)VSD+對沖引流)進(jìn)行隨機(jī)對照研究，證實(shí)對沖引流能有效緩解VSD治療過程中的堵塞問題。筆者所遇2例引流管堵塞亦發(fā)生于感染性創(chuàng)面，另外，術(shù)后裝置漏氣或者引流管被壓迫亦可導(dǎo)致創(chuàng)面積液未能及時(shí)排除而堵管。因此，術(shù)后應(yīng)保證持續(xù)有效負(fù)壓，感染嚴(yán)重創(chuàng)面應(yīng)安裝對沖引流管及時(shí)排出炎癥介質(zhì)，必要時(shí)縮短清創(chuàng)間隔。

3.3引流管壓瘡發(fā)生引流管壓瘡的常見原因主要有：(1)VSD泡沫內(nèi)的引流管與肢體長軸垂直，由于引流管質(zhì)地偏硬，可造成創(chuàng)面肉芽組織壓迫；(2)使用生物膜將離開VSD泡沫的引流管直接貼附在皮膚上，可能造成下方皮膚和皮下組織壓迫壞死，而且薄膜下的引流管兩側(cè)持續(xù)負(fù)壓可致局部皮膚張力性水皰形成。本組病例的處理方法是放置VSD泡沫時(shí)盡量順應(yīng)肢體長軸，應(yīng)用對系膜法使引流管不與皮膚直接發(fā)生接觸，因此發(fā)生壓瘡的幾率極低。

3.4創(chuàng)面感染VSD裝置在創(chuàng)面局部形成封閉狀態(tài)，若清創(chuàng)不徹底、殘留潛行間隙或竇道，容易造成厭氧菌感染。其次，創(chuàng)面覆蓋不全、引流管堵塞未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)面長時(shí)間引流不暢，也易造成創(chuàng)面感染。本組3例病例因創(chuàng)面潛行間隙形成造成局部積膿，剪取長條形泡沫填塞使間隙通暢引流，感染控制后關(guān)閉潛行間隙。1例因?yàn)橐鞴芏氯腥痉磸?fù)難以控制，予安置對沖引流管定期沖洗管路后感染明顯得到控制。另有1例因創(chuàng)面泡沫覆蓋不全造成局部大量積膿并累及臨近正常皮膚，經(jīng)徹底清創(chuàng)后完全覆蓋創(chuàng)面并應(yīng)用抗生素后感染逐漸得以控制。因此，筆者建議，徹底清創(chuàng)、關(guān)閉死腔、通暢引流并結(jié)合全身應(yīng)用敏感抗生素才能有效減少和控制創(chuàng)面感染。

3.5創(chuàng)面出血本組出現(xiàn)2例術(shù)后創(chuàng)面出血情況：第1例為大腿截肢術(shù)后殘端感染炎癥侵犯導(dǎo)致股靜脈結(jié)扎殘端脫落所致，經(jīng)過輸血、再次清創(chuàng)結(jié)扎血管斷端后止血；第2例為創(chuàng)面皮膚壞死后淺靜脈殘端外露導(dǎo)致創(chuàng)面滲血并在薄膜處形成血腫，經(jīng)過清創(chuàng)縫扎血管后止血。另外，術(shù)后早期應(yīng)用抗凝、擴(kuò)血管藥物可能增加創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)具體情況酌情使用。

3.6其他并發(fā)癥VSD裝置局部并發(fā)癥還包括覆蓋區(qū)疼痛、局部皮膚過敏等，臨床上較為少見。有關(guān)報(bào)道病例中，Cheng Liang[5]等認(rèn)為覆蓋區(qū)疼痛可能與創(chuàng)緣皮膚神經(jīng)末梢外露后感覺過敏以及負(fù)壓吸力過大有關(guān)。由于VSD泡沫和生物膜對組織相容性高，發(fā)生局部皮膚過敏的情況極為罕見，Mou?s[6]等認(rèn)為，可能與患者過敏體質(zhì)相關(guān)，建議將海藻酸鹽襯墊于生物膜下進(jìn)行預(yù)防。本組病例中部分患者發(fā)生覆蓋區(qū)疼痛，通過調(diào)整負(fù)壓后得到有效緩解，未發(fā)生局部皮膚過敏情況。

另外，VSD裝置還可能發(fā)生貧血、休克、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等全身并發(fā)癥。本組1例發(fā)生重度貧血，因術(shù)前未對創(chuàng)面進(jìn)行準(zhǔn)確評估導(dǎo)致術(shù)中創(chuàng)面出血較多所致，另有8例發(fā)生中度貧血，11例發(fā)生低蛋白血癥，2例發(fā)生低鉀血癥，考慮與創(chuàng)傷性失血、大面積VSD泡沫覆蓋吸引造成蛋白液持續(xù)丟失、患者自身營養(yǎng)狀況差等原因有關(guān)，經(jīng)過術(shù)后早期補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂以及輸血、補(bǔ)充白蛋白等對癥支持治療后均得到明確治療效果。

總之，VSD技術(shù)并發(fā)癥大多可以有效預(yù)防和控制，其發(fā)生可能與患者自身情況、術(shù)者操作水平及術(shù)后護(hù)理正確與否密切相關(guān)，唯有有效預(yù)防和正確處理VSD各種并發(fā)癥才能更好地掌握這門技術(shù)，使之更好地服務(wù)臨床。

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(編輯羽飛)

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收稿日期2015-08-17

中圖分類號：R68

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)24-3330-03