魏　東　唐雪彬　劉　征　劉加元　李　華　岳喜軍

1　徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇省徐州市　221006；　2　日照市中醫(yī)院

論著

椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折

魏東1唐雪彬1劉征2劉加元1李華1岳喜軍1

1徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇省徐州市221006；2日照市中醫(yī)院

摘要目的：探討經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的方法和效果。方法：選取36例胸腰椎骨折患者，經(jīng)椎旁肌間隙入路，結(jié)合傷椎經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨來(lái)治療胸腰椎骨折。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后切口引流量、手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、傷椎前緣平均高度比值、脊柱后凸Cobb角等資料。術(shù)后指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉，1周后戴腰圍下床活動(dòng)。結(jié)果：手術(shù)平均時(shí)間94．5min；術(shù)中平均失血量139．2ml；術(shù)后平均切口引流量82.5ml。術(shù)后36例患者均獲得了隨訪(6~15個(gè)月)，平均隨訪時(shí)間12.3個(gè)月。術(shù)后VAS、傷椎前緣平均高度比值、脊柱后凸Cobb角較術(shù)前得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有骨折均得到復(fù)位，后凸得到矯正，無(wú)內(nèi)固定失敗、腰痛等并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折可以減輕對(duì)椎旁肌肉軟組織損傷，增加傷椎椎體的骨量及椎體的抗壓穩(wěn)定性，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞椎旁肌間隙入路椎體植骨胸腰椎骨折

Paraspinal Intermuscular Approach Combined with Bone Grafting in Injured Vertebra in Treatment of Thoracolumbar Fractures

WEI Dong*,TANG Xuebin, LIU Zheng,etal.*DepartmentofOrthopedics，theSecondAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege，XuzhouCity，JiangsuProvince221006

ABSTRACT Objective:To evaluate the method and effect for treatment of thoracolumbar fractures through paraspinal intermuscular approach with bone grafting in injured vertebra.Methods:A total of 36 patients who suffered from thoracolumbar fractures received surgical treatment.Operation time,blood loss,postoperative drainage,visual analog scale(VAS) scores,anterior vertebral height ratio and Cobb angle were record.All patients were instructed to formed some muscular activities after operation.One week later,patients were allowed to get out of bed with waist orthosis.Results:The average operation time is 94．5min.The average blood loss is 139．2ml.The average postoperative drainage is 82.5ml.All patients were followed up for average 12.3 months (range,6~15 months).There is a significant difference(P<0．05)before and after operation in analog scale(VAS) scores,anterior vertebral height ratio and Cobb angle.All the fracture was reduced and the kyphosis was corrected，with no failure of internal fixation,back pain and other complications.Conclusion:The method that paraspinal intermuscular approach combined with bone grafting in injured vertebra can decrease invasive for muscle and soft tissue，increase vertebral body bone mass and vertebral compression stability,with the advantages of less trauma and faster recovery.

KEY WORDS Paraspinal intermuscular approach,Bone grafting,Thoracolumbar fractures

胸腰椎骨折在脊柱損傷中占有較高的比例，經(jīng)后路腰背部正中切口傷椎上下相鄰椎體椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為臨床上治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式。后正中切口廣泛剝離椎旁肌肉，易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、慢性腰痛等并發(fā)癥[1]?？鐐岛舐非虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在椎體高度復(fù)位不佳、術(shù)后椎體高度再丟失、遠(yuǎn)期釘棒斷裂、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[2，3]。為此，本院自2012年10月-2014年10月對(duì)胸腰椎骨折的患者通過(guò)椎旁肌間隙入路保護(hù)肌肉組織，傷椎椎體內(nèi)植骨增加傷椎椎體的骨量及椎體的抗壓穩(wěn)定性，降低上述并發(fā)癥，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折在2周以內(nèi)；單個(gè)節(jié)段骨折；Franke分級(jí)為E級(jí)；脊柱CT橫斷面掃描顯示椎體后緣骨折塊椎管占位<1/3,無(wú)需椎管減壓；無(wú)骨折脫位、關(guān)節(jié)絞索及明顯骨質(zhì)疏松。選取2012年10月-2014年10月符合要求的胸腰椎骨折患者36例，男19例，女17 例，年齡20~61歲，平均年齡39 歲。損傷原因:車禍傷18例，墜落傷11例,其他損傷7例。損傷節(jié)段：T114例，T1211例，L110例，L26例，L35例。

1.2手術(shù)方法靜吸全身麻醉后，患者取俯臥位，腹下放置U形墊，使胸腹部懸空，C 型臂X 線定位傷椎，按壓傷椎部位，予以手法復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心，切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，向兩側(cè)游離。距棘突旁1~2cm切開(kāi)腰背筋膜，定位多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，用血管鉗予以鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)突、橫突，在C 型臂X 線透視下，準(zhǔn)確置入傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根螺釘。結(jié)合胸腰椎的生理弧度，預(yù)彎鈦棒，安裝連接桿。通過(guò)椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位，恢復(fù)傷椎椎體高度及生理曲度，同時(shí)因后縱韌帶緊張將突出于椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位。然后將骨質(zhì)缺損嚴(yán)重一側(cè)的鈦棒暫時(shí)取下，取出傷椎椎弓根螺釘，將此釘?shù)乐鸩綌U(kuò)大到6mm以上。將特制的長(zhǎng)漏斗插入植骨釘?shù)?，漏斗進(jìn)入深度距椎體后壁約1cm，沿漏斗孔將自體骨或人工骨打壓進(jìn)入傷椎椎體內(nèi)，植骨后，予以骨蠟封堵植骨通道入口，該側(cè)傷椎螺釘不再使用(整個(gè)植骨過(guò)程，在C 型臂X 線透視下進(jìn)行)。重新安裝連接桿。雙側(cè)放置負(fù)壓引流管各1根，縫合傷口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后24~48h拔除引流管，引流管拔管標(biāo)準(zhǔn)：引流量≤50ml/24h。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1周戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后12d拆線。

1.4臨床評(píng)價(jià)及影像學(xué)評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià):36例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后傷口引流量、手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。影像學(xué)評(píng)價(jià)：36例患者均以傷椎為中心拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片,測(cè)量傷椎前緣高度比值(在側(cè)位X線片傷椎前緣高度與上下椎體高度平均值的比值)和脊柱后凸Cobb角。評(píng)價(jià)傷椎高度恢復(fù)情況和脊柱后凸程度。

2結(jié)果

本組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)順利。手術(shù)時(shí)間75~135min，平均手術(shù)時(shí)間94．5min；術(shù)中失血量90～250ml，平均術(shù)中失血量139．2ml；術(shù)后引流量45~130ml，平均術(shù)后引流量82.5ml，術(shù)后病情穩(wěn)定，1周后下床活動(dòng)，傷口無(wú)1例感染，愈合好，術(shù)后12d拆線。出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均隨訪12．3個(gè)月?；颊咝g(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比值、Cobb角等項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值見(jiàn)表1。每項(xiàng)指標(biāo)通過(guò)多個(gè)樣本均數(shù)的兩兩比較，結(jié)果術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前均明顯改善(P<0.01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。其中VAS評(píng)分在術(shù)后1個(gè)月趨于穩(wěn)定；傷椎前緣高度比值、Cobb角指標(biāo)在術(shù)后1周及以后的隨訪均無(wú)明顯變化。

表1　術(shù)前及術(shù)后隨訪指標(biāo)的數(shù)值比較±s)

表2　VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比值、Cobb角在不同時(shí)間段的兩兩比較

3討論

3.1椎旁肌間隙入路的優(yōu)點(diǎn)治療胸腰椎骨折，傳統(tǒng)的后正中入路通常需要廣泛剝離棘突及椎板旁的多裂肌，損傷供應(yīng)椎旁肌的血管；同時(shí)在置入椎弓根螺釘時(shí)，為確保螺釘外傾角，椎旁肌肉被長(zhǎng)時(shí)間的向外側(cè)牽拉，易造成該區(qū)肌肉缺血水腫，甚至壞死，最終瘢痕組織形成，后期出現(xiàn)腰部肌肉萎縮、腰背部疼痛等。Kim等[4]研究亦表明后正中入路對(duì)椎旁肌的損傷,常導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌肉萎縮、腰背疼痛。林子豐等[5]通過(guò)肌肉組織切片發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)后正中入路組椎旁肌肌纖維萎縮、排列紊亂，肌纖維間瘢痕形成、脂肪沉積；而椎旁肌間隙入路組肌纖維無(wú)明顯萎縮、排列有序，肌纖維未見(jiàn)明顯退變，無(wú)瘢痕形成，無(wú)脂肪沉積。椎旁肌間隙入路通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的解剖間隙到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。Wiltse等認(rèn)為該入路可以較好地暴露小關(guān)節(jié)突。該入路避免了血管神經(jīng)的損傷，降低了肌肉失神經(jīng)血管支配現(xiàn)象，同時(shí)減少術(shù)中出血，手術(shù)視野清晰，利于手術(shù)操作的順利完成。術(shù)中切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，在距棘突旁1~2cm處切開(kāi)胸腰筋膜后，找到肌間隙，用血管鉗進(jìn)行鈍性分離，減少了大量使用電刀對(duì)肌肉軟組織造成的熱損傷。釘棒位于肌肉的自然間隙內(nèi)，在保持椎弓根螺釘?shù)耐鈨A角時(shí)，無(wú)需過(guò)度牽拉肌肉，保護(hù)了肌肉的活力。張文捷等[6]通過(guò)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)肌間隙入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入路組。

3.2椎體內(nèi)植骨的必要性生物力學(xué)研究表明正常椎體前中柱承擔(dān)約80%壓縮負(fù)荷，胸腰椎骨折多累及脊柱的前中柱。胸腰椎骨折時(shí)，椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，行單純切開(kāi)復(fù)位椎弓根內(nèi)固定術(shù)，椎體的高度得到暫時(shí)恢復(fù)，但椎體內(nèi)存在較大空隙，形成一空殼樣結(jié)構(gòu)，后期骨折不愈合，形成纖維結(jié)締組織，椎體抗壓能力下降，導(dǎo)致椎體高度丟失、脊柱后凸畸形、椎弓根斷裂等并發(fā)癥。經(jīng)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨能填充椎體內(nèi)空腔，增加傷椎椎體內(nèi)骨容量，促進(jìn)骨折愈合，增強(qiáng)椎體抗壓穩(wěn)定性，術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥少。胡海剛等[7]治療75例胸腰椎骨折患者，將其分為經(jīng)椎弓根傷椎植骨置釘組和常規(guī)跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定組，發(fā)現(xiàn)前者能更好地矯正后凸畸形，重建傷椎高度，減少內(nèi)固定的松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。錢(qián)邦平等[8]提出椎體前、中柱遭到破壞，保持后柱的穩(wěn)定性尤為重要，傷椎后外側(cè)進(jìn)行植骨融合，效果滿意。后外側(cè)植骨融合雖然取得了良好的療效，但固定節(jié)段融合能加速鄰近節(jié)段的退變，其應(yīng)用價(jià)值仍值得商榷。與后外側(cè)植骨融合相比，椎體內(nèi)植骨能更好地恢復(fù)傷椎高度，保留手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度[9，10]。本組通過(guò)椎體內(nèi)植骨，術(shù)后椎體高度恢復(fù)，短期隨訪未見(jiàn)斷釘斷棒、內(nèi)固定松動(dòng)等，效果滿意。

3.3注意事項(xiàng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折有許多優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，確保手術(shù)安全有效的完成。經(jīng)椎旁肌間隙入路適應(yīng)于胸腰椎骨折無(wú)下肢神經(jīng)癥狀，無(wú)需行椎管減壓者；對(duì)于有神經(jīng)癥狀的患者，予以后正中入路減壓，解除神經(jīng)壓迫癥狀。術(shù)前常規(guī)行脊柱X線正側(cè)位平片、CT及MRI檢查，仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，了解椎體骨折情況，用于指導(dǎo)術(shù)中螺釘?shù)闹萌爰爸补峭ǖ婪较虻慕⒌?。術(shù)中經(jīng)椎弓根傷椎植骨前，先行傷椎置釘，起到復(fù)位作用，根據(jù)術(shù)前X片及CT資料顯示的椎體骨折骨缺損部位，確定將骨缺損嚴(yán)重側(cè)椎弓根螺釘取出，予以植骨。椎弓根植骨時(shí)，用手椎將椎弓根通道逐漸擴(kuò)到直徑約6.0mm，用探針確保椎弓根四壁完整后(避免椎弓根破裂，骨粒進(jìn)入椎管內(nèi)，引起神經(jīng)壓迫癥狀)，植入骨粒，最后用骨蠟封口。拔除引流管后，早期指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

治療胸腰椎骨折，熟練的掌握椎旁肌間隙入路及傷椎植骨方法，不僅能減輕對(duì)椎旁肌肉軟組織損傷，而且能增加傷椎椎體的骨量及椎體的抗壓穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，早期下床活動(dòng)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床值得推廣和應(yīng)用。

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(本文通訊作者：岳喜軍)

(編輯雅文)

收稿日期2015-08-11

中圖分類號(hào)：R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)24-3325-03