王 琳

長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

電子病歷檔案管理存在的問題剖析與改進(jìn)措施

王 琳

長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

現(xiàn)今醫(yī)院傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案已逐漸被電子病歷取代。電子文件的歸檔、確保電子文件的安全已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院亟需解決的問題，也是日常檔案管理者必須要面對的問題。在此背景下，本文就醫(yī)院電子病歷檔案管理面對的問題及解決的辦法給出簡要分析與解決方法。

醫(yī)院；電子病歷檔案；管理

現(xiàn)今網(wǎng)絡(luò)的普及、計算機的應(yīng)用為辦公自動化提供了便捷的路徑。各單位在文件管理上更是體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。對醫(yī)院而言，實現(xiàn)病歷檔案電子化管理更成為必然趨勢。近年來，隨著信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，過去患者檢查的圖文報告、照相記錄、生化檢查等均可形成電子文件即時收集、歸檔，并將長期保存，形成電子病歷檔案。因此，大型醫(yī)院檔案管理者面臨著如何建立完善的醫(yī)療電子檔案管理制度等問題。

1 電子病歷在歸檔管理方面存在的問題

1.1 電子文件不能獨具存在

傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案可以通過醫(yī)師筆跡和簽名來鑒定病歷內(nèi)容的真實性，醫(yī)院的電子病歷是在此基礎(chǔ)上生成、處理中所產(chǎn)生的附屬品，它是通過應(yīng)用信息技術(shù),把患者的所有數(shù)據(jù)信息儲存于介質(zhì)中，所以人為地對電子病歷進(jìn)行篡改、刪除、剪接、編輯等操作變得相對容易。而目前電子病歷在法律方面還沒有立法,不能成為合法的證據(jù),這就使得電子病歷檔案的法律證據(jù)價值無法體現(xiàn)。因此不具有獨立存在的意義。因此紙質(zhì)文件尚不能被電子文件所取代。

1.2 歸檔病歷的存儲安全問題得不到保障

電子病歷包含醫(yī)院的醫(yī)療信息和患者的全部健康醫(yī)療信息,可以實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸和共享,因此數(shù)據(jù)的安全性和保密性尤為重要。醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)面臨的安全威脅是實際存在的,特別是在網(wǎng)絡(luò)上運行關(guān)鍵業(yè)務(wù)時,網(wǎng)絡(luò)安全是首先要解決的問題。因為電子病歷中儲存著許多非常寶貴的資源，這也是許多懷有不良意圖的黑客攻擊這些醫(yī)院的網(wǎng)站來盜取重要信息資源的原因。

1.3 電子病歷的質(zhì)量管理

計算機的可復(fù)制功能給電子病歷的書寫質(zhì)量帶來了最大的問題,需要不斷探索和創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理模式,把管理的重心從追求終末形式質(zhì)量控制向注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變,強化對影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量主體在醫(yī)療過程中不良行為的規(guī)范。大部分醫(yī)院是由綜合檔案室管理，兒會計、文書、基礎(chǔ)建設(shè)、人事調(diào)動、科學(xué)技術(shù)及設(shè)備檔案都入存電子檔案。按照醫(yī)院行業(yè)的相應(yīng)要求，要由病案室專門管理病歷。而病理切片、檢驗、日常辦公等產(chǎn)生的檔案則由各自科室自行管理。沒有一個綜合的管理制度，必然會導(dǎo)致管理的混亂，這也不利于信息的查詢及利用，也無法保證檔案信息的真實與安全。

1.4 電子病歷檔案管理者的專業(yè)素質(zhì)問題

醫(yī)院多是醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，檔案管理等一系列附屬工作多由行政、醫(yī)療技術(shù)部門轉(zhuǎn)崗者完成，專業(yè)從事電子檔案管理人員稀缺。不僅如此，電子檔案管理崗位還存在人員流動性強、人員老化、檔案管理者的專業(yè)知識老化不能適應(yīng)當(dāng)前的檔案管理工作等問題。病歷檔案管理工作鮮少專業(yè)技術(shù)人員，專業(yè)的檔案管理人員稀缺。并且檔案管理崗位還存在人員流動性強、人員老化、檔案管理者的專業(yè)知識老化不能適應(yīng)當(dāng)前的檔案管理工作等問題，這都給電子病歷檔案管理帶來不便

2 應(yīng)對措施

2.1 加強教育

第一加強各類教育,提升醫(yī)師的職業(yè)道德和專業(yè)技術(shù)能力,提高其責(zé)任心,加強其法律意識,從病歷書寫的基礎(chǔ)教育開始,強化病歷書寫的證據(jù)意識和規(guī)范意識。

第二，選配檔案管理工作者，必須具備專業(yè)的管理知識，要明確醫(yī)院電子文件歸檔工作的重要性，不斷學(xué)習(xí)檔案專業(yè)知識，掌握計算機網(wǎng)絡(luò)技能。在醫(yī)院內(nèi)部，或者在專門的培訓(xùn)機構(gòu)定期開展各類教育活動,對檔案員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流，使醫(yī)院檔案管理人員及時掌握先進(jìn)的檔案管理理念，逐步實現(xiàn)年輕化專業(yè)化，能夠解決實際工作中出現(xiàn)的各種問題，做好電子病歷檔案的管理工作。

2.2 統(tǒng)一電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)

我國在現(xiàn)有階段發(fā)展電子病歷的過程中,由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),造成數(shù)傳輸、共享過程中的障礙,這就要求國家制定統(tǒng)一的電子病歷國家標(biāo)準(zhǔn),有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),才能夠保證電子病歷系統(tǒng)的正常發(fā)展,避免建設(shè)中的浪費。制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)必須由國家最高衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)進(jìn)行,電子病歷檔案不同于一般的檔案,電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外,它還要符合《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律法規(guī)。

2.3 確定病歷真實性，按類別科學(xué)歸檔建檔

由于電子檔案種類繁多，信息繁瑣，所以在歸檔電子病歷之前，應(yīng)該由專人確定其是否真實、是否完整。確定電子文件的價值，并按照其價值級別進(jìn)行分類保存。這也為以后的檢測和維護創(chuàng)造了有力條件。

2.4 建立健全電子檔案安全管理機制

在檔案室設(shè)置管理文件專用計算機，嚴(yán)禁在這些專用計算機上進(jìn)行其它活動，專機專用，即可保證計算機里面的數(shù)據(jù)不會輕易被修改，也可減少病毒的傳播，從而加強檔案信息的安全。建立檔案管理系統(tǒng)，并對其進(jìn)行嚴(yán)格的密碼保護，及時更新病毒查殺軟件，以保證所保存的電子檔案安全，不被外來病毒侵害。定期有專業(yè)人員對醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全性進(jìn)行確認(rèn)。

2.5 建立完善的管理制度

面對醫(yī)院檔案類別多、信息量較大，可建立電子數(shù)據(jù)庫，以實現(xiàn)檔案管理無紙化。分別建立醫(yī)院、檔案室、科室三級網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，明確各級系統(tǒng)的職責(zé)及要求，將操作流程一體化，形成一套具有明確步驟的檔案管理操作方法。通過信息技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)院整體上的資源共享，為查檔人員提供便利，從而使醫(yī)院運行成本降低，同時檔案利用率也相應(yīng)的到提高。

3 結(jié)束語

如今各級醫(yī)院在檔案管理中完全應(yīng)用計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已成為必然趨勢。但在原始檔案轉(zhuǎn)變成電子檔案以及已成型的電子檔案的管理中仍存在很多問題，為使電子檔案的管理走向成熟，需制定一套嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的電子檔案管理操作規(guī)范，使電子檔案管理人員工作有標(biāo)準(zhǔn)可依。同時，醫(yī)院的檔案管理方面隨時會有新的變化出現(xiàn)，為加強對計算機安全的監(jiān)控并及時解決出現(xiàn)的新問題，管理者應(yīng)不斷創(chuàng)新，不斷學(xué)習(xí)，不斷的提高自己的專業(yè)能力，所有人員都用一種創(chuàng)新的精神去改進(jìn)工作，相信在不久的將來，醫(yī)院電子歸檔的管理系統(tǒng)一定會更加完善，能更好的為群眾服務(wù)。

[1]李清華.紙質(zhì)檔案與電子檔案管理初探[J].赤峰學(xué)院學(xué)報:自然科學(xué)版，2009(11):108.

[2]李妙蓉.醫(yī)院電子檔案管理工作探究[J].辦公室業(yè)務(wù)，2012 (5):1