王凌椿，陳雁西，張建平，翟偉韜，徐岳林

(1同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東方醫(yī)院，上海200120;2上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是臨床上常見、多發(fā)的自身免疫性疾?。?］，幾乎所有患者晚期有不同程度的手部畸形，其中更有80%的患者以手部病變?yōu)槠涫装l(fā)癥狀。目前髖、膝、肘、踝等大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)置換已經(jīng)日趨成熟;而相對于小關(guān)節(jié)的病變，外科多采用關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形等治療方法［2，3］。而類似掌指關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)置換仍處于發(fā)展階段。近年來，人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛用于手外科關(guān)節(jié)損傷的治療，目前最常用的植入假體是鉸鏈設(shè)計(jì)的Swanson硅橡膠假體［4］。許多研究表明，其短期效果良好，但多見于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對RA手部畸形的治療仍鮮有報(bào)道［5］。2011年1月～2013年6月，我們采用人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療RA患者掌指關(guān)節(jié)尺偏畸形及掌指關(guān)節(jié)脫位，近期療效較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者手部正側(cè)位X線檢查顯示，掌指關(guān)節(jié)均有不同程度的關(guān)節(jié)間隙狹窄、破壞及關(guān)節(jié)脫位;②血液生化檢查顯示，類風(fēng)濕因子(RF)陽性及血沉(ESP)加快;③符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1987年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］及ACR/ EULAR 2009年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①關(guān)節(jié)無疼痛，并已建立起手部代償性活動(dòng)，能基本滿足日常生活;②病變累及近節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)，并出現(xiàn)嚴(yán)重畸形，包括鵝頸畸形、紐扣畸形等;③存在血管神經(jīng)病變;④術(shù)前已存在肌腱粘連、斷裂。選擇東方醫(yī)院手外科收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的RA患者48例75指(不包括拇指)，男21例、女27例，年齡35～61(51.7±5.6)歲，病程2～16(6.1±2.7) a;左手23例38指，右手25例37指;小指12指，環(huán)指15指，中指17指，示指31指。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 手術(shù)假體采用美國Wright公司生產(chǎn)的Swanson假體(醫(yī)用硅膠，雙柄可屈曲鉸鏈?zhǔn)?，以示指掌指關(guān)節(jié)為例。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)取4 cm的S形縱形切口，于伸肌腱橈側(cè)切開腱帽組織;尺側(cè)副韌帶從指骨附著處松解，掌側(cè)攣縮嚴(yán)重可松解或切斷掌板，橈側(cè)側(cè)副韌帶予以保留或從止點(diǎn)卸下，以備重建。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織，修整掌骨頭及指骨近端邊緣骨贅;然后行掌骨及指骨截骨，擴(kuò)髓;試模安裝，屈伸關(guān)節(jié)時(shí)，假體鉸鏈部與骨端沒有碰撞;修整骨床，安裝墊圈及假體。軟組織重建(橈側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊緊縮，尺側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)囊橈側(cè)縫合，腱帽緊縮，伸肌腱復(fù)位)。檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，被動(dòng)屈曲60°～70°，同時(shí)尺偏畸形糾正，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d，術(shù)后抬高患指(懸吊)，固定于功能位，石膏托制動(dòng)3 d后開始行掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉。7 d后開始行掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。

1.2.2 療效評價(jià)及指標(biāo)觀察方法 按照李慶泰等［7］的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，45～50分為優(yōu)，40～45分為良，35～40分為中，＜35分為差。分別于治療前后檢測血清ESR、C反應(yīng)蛋白(CRP)、RF。在術(shù)后3個(gè)月，對患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)進(jìn)行綜合評定［7］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以s表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 所有患者術(shù)后切口除1例發(fā)生感染外，均獲得一期愈合;術(shù)后隨訪時(shí)間12～36(18.5 ±3.4)個(gè)月，并發(fā)尺偏畸形復(fù)發(fā)2例、關(guān)節(jié)僵硬1例、移位1例、感染1例，均無假體周圍骨折、假體斷裂等并發(fā)癥。療效判定為優(yōu)63指，良7指，可5指，優(yōu)良率93.3%。

2.2 治療前后血清ESR、CRP、RF比較 見表1。

表1 治療前后血清ESR、CRP、RF比較(s)

表1 治療前后血清ESR、CRP、RF比較(s)

注:與治療前比較，*P＜0.05。

觀察時(shí)間 n ESR(mm/h) CRP(mg/L) RF(U/mL) 48 52.32±4.64 31.45±4.25 58.42±12.43治療后 48 22.42±3.20* 13.18±3.74*23.45±8.34治療前*

2.3 治療前后關(guān)節(jié)癥狀和體征比較 見表2。

表2 治療前后關(guān)節(jié)癥狀和體征比較(分，s)

表2 治療前后關(guān)節(jié)癥狀和體征比較(分，s)

注:與治療前比較，*P＜0.05。

觀察時(shí)間 n 疼痛 腫脹 畸形 活動(dòng)度治療前48 3.36±1.24 4.06±1.55 4.45±2.18 4.75±0.85治療后 48 8.56±2.45*8.42±1.54* 7.36±2.33* 6.91±1.26*

3 討論

由于掌指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，關(guān)節(jié)的慢性疼痛、僵直、畸形導(dǎo)致手部功能的減弱或喪失，修復(fù)或者重建掌指關(guān)節(jié)可極大減輕手部功能的損害。人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)已在臨床開展多年，其優(yōu)點(diǎn)是可較大程度消除疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，糾正關(guān)節(jié)畸形，且無需從其他部位切取關(guān)節(jié)［8，9］。但由于初期人工假體的設(shè)計(jì)及材料限制，其療效并不十分理想，且并發(fā)癥較多。近年來，隨著Swanson假體的研發(fā)，人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)的近遠(yuǎn)期療效均得到了明顯改善［10］。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)良率93.3%，顯示人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療手部RA的較好方法。本組研究還發(fā)現(xiàn)，治療后ESR、CRP、RF均明顯降低。提示人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)體的炎癥反應(yīng)減輕，體液免疫明顯改善，近期療效顯著。此外，治療后掌指關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、畸形及活動(dòng)度均較治療前明顯改善。表明人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)在緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)方面具有明顯優(yōu)勢。研究報(bào)道指出，切口感染、假體骨折、皮膚壞死、畸形復(fù)發(fā)、肌腱粘連及斷裂等是掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥［11，12］。在本研究中，近期出現(xiàn)尺偏畸形復(fù)發(fā)2例、關(guān)節(jié)僵硬1例、移位1例、感染1例，均無假體周圍骨折、假體斷裂等并發(fā)癥。但是，對于有嚴(yán)重手部畸形的患者，如已建立起手部的代償性活動(dòng)方式，能基本完成日常生活的動(dòng)作，尤其那些無疼痛的老年患者，手術(shù)的選擇仍需進(jìn)一步探討。

術(shù)中注意事項(xiàng):①在伸指肌腱淺層掀起皮瓣，太薄易引起壞死，尤其對于RA患者，其皮膚營養(yǎng)狀況差。②截骨不易過多，尤其是掌骨關(guān)節(jié)面，但必須保證軟骨全部去除，以免滑膜炎復(fù)發(fā)。③擴(kuò)髓應(yīng)先從近節(jié)指骨開始，我們發(fā)現(xiàn)，許多RA患者近節(jié)指骨髓腔明顯小于掌骨，先擴(kuò)髓掌骨易導(dǎo)致假體選擇困難，且發(fā)現(xiàn)部分患者的近節(jié)指骨的髓腔往往被硬化骨替代，擴(kuò)髓較難。④必須行軟組織重建，特別是尺側(cè)副韌帶的重建及伸肌腱的復(fù)位。⑤墊圈為嵌入式，無法固定，因此假體安裝完畢后需保證掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲60°～－70°時(shí)墊圈無移位、旋轉(zhuǎn)或滑出。⑥對于掌骨及指骨擴(kuò)髓后假體不匹配的患者，可不必安裝墊圈。

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