曹麗萍 李春蕾 劉素芳 劉淑穎

孕中期胎盤前置采用經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷分析

曹麗萍 李春蕾 劉素芳 劉淑穎

目的 探討經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲聯(lián)用診斷孕中期胎盤前置的價值。方法 本次選取孕中期胎盤前置50例，均為產(chǎn)科2013年4月至2015年4月收治，行經(jīng)腹、經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷，就效果與單純經(jīng)腹超聲診斷比較。結(jié)果

研究選取的50例前置胎盤，采用經(jīng)腹超聲檢查，共明確診斷40例，占80%;漏診8例，誤診2例。應(yīng)用經(jīng)腹和經(jīng)會陰聯(lián)合超聲檢查糾正，診斷符合率為96%，其中低置胎盤7例，中央性前置胎盤11例，邊緣性前置胎盤14例，部分性前置胎盤16例。經(jīng)腹、經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷符合率高于經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經(jīng)腹超聲漏診8例，其中低置胎盤5例(前側(cè)胎盤2例，后壁胎盤3例)，邊緣性前置胎盤3例，均為后置胎盤;誤診2例，其中部分性按邊緣性誤診1例，邊緣性按中央性誤診1例。經(jīng)腹、經(jīng)會陰聯(lián)合檢查漏診2例，均為邊緣性前置胎盤。結(jié)論 采用經(jīng)腹超聲和經(jīng)會陰超聲聯(lián)合對孕中期前置胎盤診斷，可顯著提高診斷符合率，降低漏診和誤診率，對保障診斷準確率意義顯著。臨床需重視此項聯(lián)合檢查手段的實施，以為處理提供參考依據(jù)，最大程度的保障產(chǎn)科分娩質(zhì)量。

孕中期;胎盤前置;經(jīng)腹超聲;經(jīng)會陰超聲;聯(lián)合診斷

前置胎盤是引發(fā)妊娠晚期發(fā)生陰道出血事件的主要原因之一，對胎盤狀態(tài)準確監(jiān)測，可為臨床處理提供準確的參考依據(jù)。本次選取孕中期前置胎盤50例，采用經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷，就效果與單純經(jīng)腹超聲診斷展開對比，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取前置胎盤50例，均經(jīng)產(chǎn)后證實，年齡22～39歲，平均年齡(27.5±2.1)歲;孕13～27周，孕次1～5次，其中有引產(chǎn)史2例，剖宮產(chǎn)史2例，人工流產(chǎn)史30例。初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。本次超聲檢查距上次平均2.5 d。

1.2 方法 應(yīng)用彩色超聲診斷儀(GE Voluson 730 PROV)，陰道探頭頻率設(shè)置為5～10 MHz，腹部探頭頻率設(shè)置為2.5～7 MHz。先常規(guī)腹部超聲檢查，孕婦取仰臥位，膀胱需適度充盈，對胎兒、臍帶、胎盤、羊水等一般情況了解，后在恥骨聯(lián)合上矢狀正中切面，對子宮頸管長軸顯示，子宮頸管位置確定后，將子宮頸內(nèi)口“V”字形部位找出，并完成橫切、斜切掃查操作，掌握子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣關(guān)系，并對了宮頸內(nèi)口與胎盤下緣距離測量。對疑為前置胎盤，但觀察12 h，未出現(xiàn)陰道出血情況，經(jīng)腹部超聲檢查無法對胎盤下緣清晰顯示，或子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣關(guān)系未清晰顯示，或側(cè)壁胎盤疑為前置者，再實施經(jīng)會陰檢查，協(xié)助孕婦取膀胱截石位或仰臥位，無需對孕婦膀胱充盈，取少量耦合劑涂于腹部探頭外，套一次性手套，后再取耦合劑涂于一次性手套外，在陰道口和尿道口置入探頭，左右移動并縱切對胎盤觀察。

1.3 診斷標準 前置胎盤依據(jù)子宮內(nèi)口與胎盤關(guān)系分類:低置胎盤:子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣距離＜2 cm，但子宮頸內(nèi)口未被遮蓋;邊緣性前置胎盤:觀察胎盤邊緣所處位置，已達子宮頸內(nèi)口邊緣處;部分性前置胎盤:胎盤掩蓋了一部分子宮頸內(nèi)口;中央性或完全性前置胎盤:子宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋。無前置胎盤:子宮頸內(nèi)口距胎盤下緣＞2 cm。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1臨床檢查情況 研究選取的50例前置胎盤，采用經(jīng)腹超聲檢查，共明確診斷40例，占80%;漏診8例，誤診2例。應(yīng)用經(jīng)腹和經(jīng)會陰聯(lián)合超聲檢查糾正，診斷符合率為96%，其中低置胎盤7例，中央性前置胎盤11例，邊緣性前置胎盤14例，部分性前置胎盤16例。經(jīng)腹、經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷符合率高于經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同方式診斷前置胎盤情況 例

2.2 漏診/誤診情況 經(jīng)腹超聲漏診8例，其中低置胎盤5例(前側(cè)胎盤2例，后壁胎盤3例)，邊緣性前置胎盤3例，均為后置胎盤;誤診2例，其中部分性按邊緣性誤診1例，邊緣性按中央性誤診1例。經(jīng)腹、經(jīng)會陰聯(lián)合檢查漏診2例，均為邊緣性前置胎盤。

3 討論

雖胎盤組織在妊娠第6～7周已開始形成，但未來胎盤原始位置，在第8孕周后才可仔細辨出，妊娠囊壁在聲像圖中光點較為稠密，局部可呈增厚表現(xiàn)，至妊娠第9～10周，超聲觀察妊娠囊壁，有更為明顯的改變，待進展至妊娠第10～12周，觀察胎盤邊緣，呈較清晰顯示［1］。在孕早期與孕晚期出現(xiàn)此種超聲檢查不同所見的原因，可能與妊娠中子宮峽部顯著增長相關(guān)［2］。子宮峽長在未孕者中約1 cm，妊娠中增長迅速，可達8～10 cm，同時，子宮下段也出現(xiàn)增長情況，并輕度旋轉(zhuǎn)，擴張至側(cè)方，胎盤會出現(xiàn)向上移動的情況，妊娠至足月時，先前檢查原位置呈較低顯示者，可向正常轉(zhuǎn)變，此種情況為胎盤遷移，但在完全前置胎盤中未出現(xiàn)［3，4］。分析引發(fā)前置胎盤的高危因素，具體包括:(1)孕婦年齡增加，是獨立的引發(fā)前置胎盤的風險因素之一;(2)孕婦即往有孕產(chǎn)史，刮宮史;(3)孕婦有剖宮產(chǎn)史;(4)胎兒性別，多項研究示，前置胎盤男嬰率高于女嬰;(5)胎盤自身因素，如胎盤異常、面積過大等;(6)有吸毒史［5］。

本次選取的病例，實施經(jīng)腹超聲檢查，符合率80%。但因孕中期部分胎兒胎頭有較低位置，當為側(cè)壁和后壁胎盤時，采用超聲檢查，通常較難對子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系顯示，易有判斷有誤或漏診的情況，本次經(jīng)腹超聲檢查漏診、誤診率為20%。在應(yīng)用低置的后壁胎盤時，可采取增加增益的方式，如使孕婦體位改變，通常胎兒的移動，對子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系觀察［6，7］。針對邊緣性側(cè)壁前置胎盤類型，因孕婦恥骨聯(lián)合對子宮頸內(nèi)口及胎盤前置部分顯示造成妨礙，且孕婦腹部呈隆起狀態(tài)，對超聲探頭下壓造成阻擋，不易準確完成子宮頸內(nèi)口的定位，故檢查時需加大觀察力度。本次采用經(jīng)腹超聲診斷，將邊緣性前置胎盤按中央性誤診1例，分析原因是孕婦膀胱充盈過度，拉長了受壓的子宮下段，按宮頸誤認導(dǎo)致。故疑似前置胎盤時，采用腹部超聲完成相關(guān)檢查，應(yīng)適度充盈膀胱，防止過度充盈引發(fā)的胎盤前置假像，或在一定程度上改變了解胎盤前置的程度。本組采用腹部超聲檢查，將部分性前置胎盤按邊緣性誤診1例，分析原因，是胎頭位置偏低，采用經(jīng)腹超聲檢查，較難對子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣關(guān)系清晰顯示。故高度疑似前置胎盤的病例在行經(jīng)腹超聲檢查時，需與經(jīng)會陰超聲聯(lián)合，以防范漏診、誤診情況的發(fā)生。

相關(guān)研究顯示，采取經(jīng)陰道檢查的方式，檢查部位在聲束近場，可對子宮頸內(nèi)外口、子宮頸管與胎盤位置關(guān)系清晰展現(xiàn)，對診斷前置胎盤和鑒別類型幫助較大［8］。但與經(jīng)腹超聲檢查比較，經(jīng)陰道超聲檢查步驟較為復(fù)雜，更突出的問題是，采用經(jīng)陰道超聲檢查，若不嚴格依據(jù)無菌操作規(guī)程，易增加感染的風險，或操作不當，誘導(dǎo)損傷，促使出血事件發(fā)生［9］。而采用經(jīng)會陰超聲檢查，禁忌證不明顯，膀胱無需充盈，即可對子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣位置關(guān)系進行確定，本次采用經(jīng)腹和經(jīng)會陰聯(lián)合診斷，符合率提至96%。但部分正常位置胎盤和低置胎盤，采用經(jīng)會陰超聲檢查，效果不一定理想，本次漏診2例，分析原因，是經(jīng)會陰超聲檢查，所獲得的顯像深度僅與子宮頸內(nèi)口的子宮下段靠近［10］。但經(jīng)會陰超聲檢查，可防范經(jīng)陰道超聲檢查易誘導(dǎo)的感染和出血可能，故孕中期前置胎盤采用經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷，更方便、安全，可為臨床診斷提供準確的參考依據(jù)。

綜上所述，采用經(jīng)腹超聲和經(jīng)會陰超聲聯(lián)合對孕中期前置胎盤診斷，可顯著提高診斷符合率，降低漏診和誤診率，對保障診斷準確率意義顯著。臨床需重視此項聯(lián)合檢查手段的實施，以為處理提供參考依據(jù)，最大程度的保障產(chǎn)科分娩質(zhì)量。

1 陳建華，楊寶霞，張花海，等.前置胎盤發(fā)病的危險因素及其對妊娠結(jié)局的影響.中國醫(yī)藥，2013，8:1284-1286.

2 郁素云，王磊，趙巧云.超聲診斷妊娠晚期胎盤前置類型及其與圍生期結(jié)局的關(guān)系.中國醫(yī)師進修雜志，2013，36:25-27.

3 Akar U，Chaves-Reyez A，Barria M，et al.Silencing of Bcl-2expression by small interfering RNA induces autophagic cell death in MCF-7 breast cancer cells.Autophagy，2008，4:669-679.

4 寧春芳，何雪威，張春花，等.孕晚期胎兒靜脈導(dǎo)管及臍靜脈血流量比值與妊娠結(jié)局的關(guān)系.中國醫(yī)師雜志，2013，15:106-1071.

5 Shih JC，Liu KL，Shyu MK.Temporary balloon occlusion of the common iliac artery:new approach bleeding control during cesarean hysterectomy for placenta percreta.Am J Obstet Gynecol，2005，193:1756-1758.

6 李儒芝，李笑天.胎盤前置狀態(tài)與前置胎盤的病理和診斷問題.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27:403-405.

7 Palacios-Jaraquemada JM.Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage:analysis of 539 cases.Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90:1036-1042.

8 Cho JY，Lee YH，Moon MH，et al.Difference in migration of placenta according to the location and type of placenta previa.J Clin Ultrasound，2008，36:79-84.

9 李雪霞.經(jīng)會陰超聲在前置胎盤診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2013，19:1815-1817.

10 張工梅，聶紅燕，孫玉革，等.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對前置胎盤的診斷價值分析.河北醫(yī)科大學學報，2013，34:734-736.

R 445.1

A

1002-7386(2015)23-3635-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．043

054100 河北省沙河市人民醫(yī)院產(chǎn)二科(曹麗萍)，超聲科(李春蕾);河北省蠡縣醫(yī)院婦產(chǎn)科(劉素芳);河北省保定市第四醫(yī)院功能科(劉淑穎)

2015-04-10)