趙毓軍 倪 磊

(北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科，北京 100044)

?

·病例報告·

三角肌下滑囊滑膜軟骨瘤病1例報告

趙毓軍①倪 磊*

(北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科，北京 100044)

滑膜軟骨瘤病是滑膜異?；约膊。躁P節(jié)、滑膜和腱鞘內形成多發(fā)的軟骨性小體為主要特點，常見于膝、髖關節(jié)。發(fā)生于三角肌下滑囊十分罕見。以“滑膜軟骨瘤病”為關鍵詞檢索“中國知網”2003～2014年的中文文獻，共3篇報道3例[1～3]。以“synovial chondromatosis”為關鍵詞檢索PubMed 1975～2014年英文文獻，共17篇報道18例。北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科于2014年2月診治1例，現總結經驗并分析如下。

1 臨床資料

患者男，34歲，右肩疼痛2年，加重1年，無明確外傷史。查體：右肩無明顯腫脹，壓痛位于肩關節(jié)前方，肩關節(jié)活動范圍正常，撞擊征陽性，肌力無明顯減弱。X線片可見右肩關節(jié)大結節(jié)外側類圓形高密度影(圖1)。MRI可見右肩峰及三角肌下滑囊積液、并多發(fā)結節(jié)狀低信號影，岡上肌腱損傷(圖2)。術前診斷：三角肌下滑膜軟骨瘤病。

全麻，采用肩關節(jié)常規(guī)鏡檢入路行關節(jié)鏡檢查，盂肱關節(jié)滑膜無明顯充血，關節(jié)軟骨無損傷，岡上肌腱破裂，肩峰下滑囊和三角肌下滑囊囊壁增厚，滑膜增生、絨毛充血，可見多枚軟骨性游離體位于三角肌下滑囊內(圖3)，通過輔助入路進入三角肌下滑囊，清理滑囊并取出可見的游離體數枚，使用1枚Healix錨釘縫合岡上肌肌腱，可使損傷完全閉合，使用刨刀和射頻切除滑囊，切除喙肩韌帶，刨刀和磨鉆打磨肩峰，使表面光滑，術畢。術后懸吊患肢。術后6周門診復查，患側肩關節(jié)疼痛消失，肩關節(jié)活動范圍、肌力正常。

圖1 X線片可見右肩關節(jié)大結節(jié)外側類圓形高密度影 圖2 肩關節(jié)MRI示三角肌下滑囊積液，其內結節(jié)狀低信號影，符合軟骨信號物質(A：T1WI像；B：T2WI像；C：抑脂像) 圖3 關節(jié)鏡下可見三角肌下滑囊游離體形成(A)，三角肌下滑囊滑膜增生(B)

2 討論

2.1 診斷要點

2.1.1 癥狀：滑膜軟骨瘤病可發(fā)生于14～60歲，男性較為多見。病程較長，達數年之久，并無特有的癥狀，主要為關節(jié)內的紊亂癥狀，如疼痛、腫脹、活動受限、交鎖等。無外傷史，疼痛缺少特征性，為肩部慢性疼痛，有靜息痛及夜間痛，有肩峰撞擊綜合征。

2.1.2 影像學特點 X線征像可見瘤體位于關節(jié)附近的滑囊內，多為圓形或卵圓形，中央密度較低、周圍密度相對較高致密環(huán)，合并有肩峰下骨贅形成。MRI表現為滑囊內多發(fā)團塊狀信號，其T1WI及T2WI均表現為低信號；滑囊腔內可出現積液，在T1WI呈低信號，快速自旋回波(FSE)、短反轉時間反轉恢復(STIR)呈高信號。

2.1.3 形態(tài)特征 關節(jié)鏡下見滑膜局限或廣泛受累，充血、肥厚，有突出的絨毛。瘤體呈灰白色半透明小體，形狀各異，瘤體附在滑膜上，有的呈息肉樣，有的具有長蒂。

本例患者癥狀、影像學特點及形態(tài)特征符合上述特點。

2.2 發(fā)病機制

病因尚不明確，從組織學上，是由滑膜組織軟骨化生引起的[4]，通過診治本例患者，我們認為還有一種可能的發(fā)病機制，即岡上肌腱破裂后，滑膜囊腔與關節(jié)腔相通，關節(jié)腔內的軟骨碎片進入滑膜腔中形成游離體。

2.3 治療方法

手術治療方法分為關節(jié)鏡和開放式手術，關節(jié)鏡下游離體取出因其創(chuàng)傷較小，恢復快，已經成為目前該病首選的治療方法。關節(jié)鏡下可以取出游離體并切除病變的滑膜，同時對損傷的肩袖進行修復。本例采用關節(jié)鏡治療，注意到術中要完整清除病變的滑膜組織，由于部分患者可能病變滑膜非常廣泛，因此術中應按照一定的順序逐步清理，以免有所遺漏，病變的滑膜處理不徹底，往往是術后復發(fā)的重要因素[5]。

2.4 療效

對于關節(jié)鏡下病變滑膜切除及游離體取出的手術療效滿意。術后在復發(fā)率上無統(tǒng)一的認識，但多數認為完整的病變滑膜切除及游離體的取出，可以降低術后復發(fā)率。術后4周逐步開始正常的日常生活，本例患者在隨著隨訪時間的延長進一步觀察手術療效。保守治療術后效果不佳，會殘留疼痛癥狀及進展性的關節(jié)活動范圍受限，該疾病早期手術治療是必要的，Huang等[6]報道雙側肩峰下滑膜軟骨病患者一側行關節(jié)鏡手術，一側保守治療，保守治療側肩關節(jié)活動度改善及疼痛的緩解均不如手術側。

1 李貴山,靳方運,李文平,等.肩峰下滑囊滑膜軟骨瘤病1例報告.中國矯形外科雜志,2006,16(1):76.

2 向孝兵,劉慶思,崔國慶.肩峰下滑囊滑膜軟骨瘤病1例報告.中醫(yī)正骨,2006,18(12):57-58.

3 張明華,何立宏.肩峰下滑囊軟骨瘤病1例.中國臨床醫(yī)學影像雜志,2003,14(2):150.

4 Buess E,Friedrich B.Synovial chondromatosis of the glenohumeral joint:A rare condition.Arch Orthop Trauma Surg，2001,121(1-2):109-111.

5 Marchie A,Panuncialman I,McCarthy JC.Efficacy of hip arthroscopy in the Management of synovial chondromatosis.Am J Sports Med,2011,39 Suppl:126S-131S.

6 Huang TF,Wu JJ,Chen TS.Bilateral shoulder bursal osteochondromatosis associated with complete rotator cuff tear.J Shoulder Elbow Surg,2004,13(1):108-111.

(修回日期：2014-11-06)

(責任編輯：王惠群)

R738.3

D

1009-6604(2015)03-0284-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.028

2014-07-03)

*通訊作者，E-mail：nilei@medmail.com.cn

① 現工作單位：山西晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院骨二科，晉城 048006